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Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Fortbildungsveranstaltung 19. Juni 2014

Screening/ Überwachung bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

Dr. med. Michael Sulz OAmbF Klinik für Gastroenterologie/Hepatologie Kantonsspital St. Gallen

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Was soll ich als Hausarzt/Hausärztin bei meinen Patienten mit IBD screenen?

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Ziele meines Vortrags



Wichtige Screening Engramme für die klinische Betreuung Ihrer Patienten mit M. Crohn und Colitis



Förderung der Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Gastroenterologen in Praxis und Spital



Für Spezialisten: Teilen Sie Ihr Wissen über Screeningempfehlungen dem Zuweiser einfach und klar mit

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Themenübersicht

Screening vor Therapie Infektiologisches & Impfungen Knochen Malignomscreening Malnutrition Speziell: Kinder

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Wichtige Guidelines

ECCO Guidelines BSG Guidelines S 3-Leitlinien

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

CAVE: Impfstatus von IBD-Patienten

9% 28%

Hauptgründe für fehlende Impfung:  50% Unkenntnis  18% Angst vor NW

45% L.A.( USA) GI outpatient clinic 86% früher od. aktuell immunsupprimiert

Melmed et al, Am J Gastro .

2006;101:1834-40. 2006

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Screening des Impfstatus Ihres IBD-Patienten



Prüfen des Impfstatus (Impfausweis), zu Beginn der Erkrankung



Checkliste

https://www.ecco ibd.eu/images/6_Publication/6_3_ECCO%2 0Guidelines/MASTER_OI_Consensus_Upd ateCheckList_OI_guidelines_2014.pdf

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Screening des Impfstatus Ihres IBD-Patienten



Prüfen des Impfstatus (Impfausweis), zu Beginn der Erkrankung



Checkliste

für Impfungen!  CAVE: Impfungen werden gerade auch im Verlauf vergessen  Immunmodulatorische/supprimierende Therapie sehr häufig im Verlauf der Erkrankung nötig  80% a.F. Steroide, 40% Thiopurine, ca. 20% Biologika

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Übersicht Impfempfehlungen für IBD-Patienten (SGG- CH)

Swiss Med Wkly 2009;139:278-287.

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen Swiss Med Wkly 2009;139:278-287.

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Empfohlene Impfungen

Diphterie, Tetanus, Pertussis (alle 10 Jahre) HPV (drei Dosen für Frauen 9-26 Jahre) Influenza (jährlich) Pneumokokken (1. Dosis 19-26j, 2. Dosis 5 Jahre später) Hepatitis A (2 Dosen) Hepatitis B (3 Dosen) Meningokokken (nur Asplenie) MMR (cave: Lebendimpfung und TNF-AK) Varizellen (cave: Lebendimpfung und TNF-AK) Swiss Med Wkly 2009;139:278-287.

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Virus Screening für IBD-Patienten (ECCO) I



Hepatitis C

(ECCO OI 3A)   sicher vor Beginn mit einem Immunmodulator HCV Ig G, wenn positiv: HCV-RNA    

HIV

(ECCO OI 3F) Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose Unbedingt vor Beginn einer immunsupprim. Therapie (erhöhte Infektionsrisiko) Mehrfache HIV-Tests im Verlauf bei Risikopatienten

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Screening latente Tuberkulose (ECCO OI )



Erhöhtes Risiko einer Reaktivierung einer latenten TB und schwererer Verlauf unter anti TNF-Therapie

(ECCO OI 4A)  

Screening:

Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose IBD  Immer vor Beginn einer anti TNF-Therapie 

Anamnese + Röntgen Thorax + Quantiferon TB-Gold (Serum)

Swiss Med Wkly 2009;139:278-287.

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Labor Screening vor /während Therapie

5-ASA: Steroide:

Kreatinin 1x/Jahr 25-OH Vitamin D; Glukose, Lipide

AZA/6-MP: MTX:

BB mit absolutem Diff erste 4 Wochen, dann monatlich bis 6 Monate, dann alle 2-3 Monate, LFTs, (TPMT* vor Therapie ) BB und LFTs (alle 2 Wochen für 1 Monat, dann einmal pro Monat bis 6 Monate, dann alle 3 Monate)

Biologika:

Vor Therapie Hep A, B, C; alle 3 Monate, LFTs, BB *TPMT = Thiopurinmethyltransferase

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Screening Knochendichte /Osteoporose



Hoch aktuelles Gesundheitsproblem

 200 000 Frakturen/Jahr infolge Osteoporose in UK  Gesundheitskosten UK: ca. 1 Mia. Pfund 

IBD Patienten sind eine Ihrer Risiko Patientengruppe!



Pathomechanismen:

     Malnutrition Reduzierte Skelettmuskelmasse Physische Inaktivität Inflammatorische Zytokine Glucokortikoide BSG guidelines 2007

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Hohe Prävalenz von Osteopenie bei IBD Patienten

88 Patienten mit IBD und DEXA scan 55 CD, mean 39 J, 30 UC, mean 44 J, Krankheitsdauer 8.5 +/- 7 J Frei P et al. Digestion 2006

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Red flags:

Risikofaktoren für Frakturen



Hohes Risiko (RR > 2)



Nicht-modifizierbar:

 Alter >70  Frühere osteoporot. Fraktur 

Modifizierbar:



Kontinuierliche Aktivität der IBD

   

BMI <20 kg/m2 oder < 40 kg Gewichtsverlust > 10%

Physische Inaktivität Steroide > 3 Monate

≥ 2 RF

 BSG guidelines 2007

DEXA Scan

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Screenen wir unsere Patienten auf Osteopenie/Osteoporose?

Percentage of patients (on corticosteroids for more than 3 months) offered DEXA scan.

Poster presentation: Clinical: Therapy & observation (2014) Rana et al. 2014 , Swindon, United Kingdom, Bath, United Kingdom, Middlesbrough, United Kingdom

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

DEXA-Scan: Und dann?

T-score >-1 Prävention:

Calcium 1-1.5 g/d

Vitamin D

Bewegung

Rauchen beenden

Alkohol meiden DEXA T-score -2.5 bis -1 Osteopenie Prävention und :

- DEXA in 2 Jahren wdh.

- Biphosphonate bei langer Steroidmedikation erwägen DEXA in 1 J. wdh.

T-score <-2.5

Osteoporose Prävention und:

- Andere Ursachen ausschliessen*

Biphosphonate

AGA Technical Review Osteoporosis In Gastrointestinal Disease

WK-Fraktur (unabh. von DXA)

Calcitonin / Raloxifen

Überweisung zu Spezialisten Gastroenterology 2003

*Blutbild, Serumcalcium, alk Phos, Kreatinine, 25-OH vitamin D, Proteinelektrophorese, Testosteron (Männer)

oder

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Kinder: Knochenscreening

 10-40% aller Kinder mit IBD: Signifkant reduzierte Knochendichte 2  CAVE: Vermeiden der Begriffe «Osteopenie» oder «Osteoporose»  Vit D Spiegel (25-OH) 1x/Jahr im Frühjahr empfohlen 

Empfehlung: DEXA scan Ganzkörper und lumbale WS zum Zeitpunkt der Diagnose der IBD (gemäss International Society of Clinical Densitometry 3 1 Rufo PA et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:93-108

2 Dubner SE, Shults J, Baldassano RN, et al. Gastroenterology. 2009; 136:123 –30.

3 Lewiecki EM, Gordon CM, Baim S, et al. International Society for Clinical Densitometry 2007 Adult and Pediatric Official Positions. Bone. 2008; 43:1115 –21.

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Für alle, die Kinder mit IBD betreuen

:

 Wachstums

dynamik

beobachten! Grösse, Gewicht (BMI)  Tanner Stadien: Adäquate Entwicklung?  Regelmässige Untersuchung von:  Oropharynx (Aphten auch asymptomatisch)  Perianalregion (Fissuren, Fisteln; ca. 20% a.F. bei CD; auch okkult)  Lungenauskultation (bis zu 20% patholog. Lungenfunktion) 2   Haut (immunsupprimierte Kinder: Risiko des NMSC) Augen (Routine beim Haz/Kinderarzt; alle 2 Jahre ophthalmolog. Kontrollen) 3 1 Rufo PA et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:93-108 2 Bernstein CN, Wajda A, Blanchard JF. Gastroenterology. 2005; 129:827 –36.

3 Mintz R, Feller ER, Bahr RL, et al. Ocular manifestations of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2004; 10:135 –9.

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Malnutrition in IBD ist häufig

Lochs H, ESPEN 2010 The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Mikronährstoffe unterhalb des Referenzbereichs bei Crohnpatienten in Remission

 Proportion der Patienten mit CD in Remission  Plasma Konzentrationen der Mikronährstoffe unterhalb der Referenz 54 Patienten mit CD in Remission 25 gesunde Kontrollen Filippi et al, IBD 2006

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Mikronährstoffmangel (Zn, Fe) bei IBD

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Mikronährstoffmangel (Zn, Fe) bei IBD

Zink      40-50% der CD Patienten haben tiefe Zn-Serumwerte CAVE: Schlechte Korrelation mit dem totalen Zinkspeicher Risikofaktoren: Stomien, Fisteln und Durchfall Symptome: schlechte Wundheilung, Acrodermatitis, Dysgeusie, Alopezie, Depression, Diarrhoe und Glukoseintoleranz Substituiere mit oralem Zink 15mg/d Eisen     Mangel bei 66% Patienten mit UC und 25-40% mit CD Sekundärer chronischer Blutverlust Manifestiert als mikrozytäre Anämie Behandelt mit iv Supplementation

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Vitamin D & IBD

 Richtlinien empfehlen Messung von 25(OH)D Spiegel bei IBD-Patienten – und die Substitution bei Mangel  Wichtig für den Knochen bei IBD-Patienten (Risiko für Osteoporose bei Vitamin D Mangel)  Vitamin D könnte auch wichtig sein zur Beeinflussung der IBD Aktivität – Vitamin D hat immunmodulierende Effekte

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Erhöhtes Krebs-Risiko für IBD Patienten

  population-based control study Dänemark Über 30 Jahre (1978-2010)  772 Fälle unter 13,756 mit CD  2331 Fälle unter 35,152 Patienten mit UC Kappelman, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:265 –273

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Risikofaktoren für IBD Patienten:

Alter bei Diagnose IBD < 20 J Kappelman, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:265 –273

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Sinnvolles Krebs-Screening bei IBD Patienten



Risiko der Haut-Neoplasien bei immunsupprimierten Patienten

  V.a. Plattenepithel-Karzinome Datenlage v.a. aus der Transplantations Medizin bekannt   V.a. bei Purinantagonisten und Calcineurin-Inhibitoren (Prograf) Unter Azathioprin : deutlich erhöhte Sensitivität gg. UV-A

Empfehlung: Patienten mit Kombination von zwei Immunsuppressiva: Sonnenschutz und 1 x jährlich dermatologische Untersuchung

DGVS: S3-Leitlinie IBD Perrett CM,Walker SL, O’Donovan P et al. Azathioprine treatment photosensitizes human skin to ultraviolet A radiation. Br J Dermatol 2008; 159: 198 –204

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Erhöhtes Kolonkarzinom-Risiko bei Pat. mit Colitis ulcerosa Metaanalyse: 116 internationalen Studien bzgl. CRC Risiko bei CU Patienten Kumulatives Risiko bzgl. CRC:



2% für 10 J,



8% für 20 J,



18% für 30 J

Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526-535.

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Wichtige Faktoren mit Einfluss auf das CRC Risiko

    

Dauer der IBD Erkrankung Besonders hohes Risiko: Alter < 20 J bei IBD Diagnose Extensive Erkrankung (Pancolitis) Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) positive Familienanamnese für sporadische CRC

  

Strikturen im Kolon bei Colitis und/oder Multiple post entzündliche Pseudopolypen Entzündung ist Risikofaktor für die Progression zur kolorektalen Neoplasie ECCO Statement 9 B + C

Farraye FA, Odze R, Eaden J, Itzkowitz S. Diagnosis and management of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2010; 138:746-774.

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Zu welchem Zeitpunkt sollte CRC Screening durchgeführt werden? ECCO Statements 9 H Profils – I: Festlegen des individuelles CRC Risiko

 

Intervall Surveillance Koloskopie: Alle 1 –2 Jahre (high-risk) oder



Alle 3 –4 Jahre (low-risk) Nach dem 8. Jahr nach erster Manifestation sowohl bei extensiver als auch bei linksseitiger Kolitis

Gert Van Assche, et al for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Special situations. Journal of Crohn's and Colitis (2012)

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

State of the art – wie sollte eine Surveillance Koloskopie bei Colitis ulcerosa durchgeführt werden? ECCO Statement 9H



Chromoendoskopie mit Methylenblau oder Indigokarmin als Alternative zu beliebigen “random” Biopsien besser für den ausgebildeten Endoskopiker mit neoplastischen Läsionen höherer Detektionsrate von



“Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielte Biopsien jeglicher sichtbarer Läsionen während Surveillance

Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Dignass, Paolo Gionchetti, Jörg C Hoffmann, Axel Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris Vucelic, Eduard Stange, for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Special situations Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 63 –92

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

State of the art – wie sollte eine Surveillance Koloskopie bei Colitis ulcerosa durchgeführt werden? ECCO Statement 9H



Alternative zu beliebigen ausgebildeten Endoskopiker mit neoplastischen Läsionen CHROMOENDOSCOPY Chromoendoskopie mit Methylenblau oder Indigokarmin als “random” Biopsien besser für den höherer Detektionsrate von



“Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielte Biopsien jeglicher sichtbarer Läsionen während Surveillance

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

State of the art – wie sollte eine Surveillance Koloskopie bei Colitis ulcerosa durchgeführt werden? ECCO Statement 9H



Chromo

endoskopie mit Methylenblau oder Indigokarmin als Alternative zu beliebigen “random” Biopsien besser für den ausgebildeten Endoskopiker neoplastischen Läsionen

mit höherer Detektionsrate

von 

“Random biopsies” (4 alle 10 cm) und gezielte Biopsien jeglicher sichtbarer Läsionen während Surveillance

Chromoendoscopy More Dysplasia

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Finds

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Take home messages

Impfstatus Checkliste SwissMedWeekly Risikogruppe für Malnutr.

OH-Vit D, Fe, Vit B12, Folsäure Substitution!

Quantiferon CBC mit Diff Leberwerte Risikogruppe!

DEXA Scan Allg. Prävention Dermakontrolle 1 x/Jahr v.a. unter Immunsu Pressiva Surveillancekoloskopie Nach Risikoprofil Wachstums dynamik!

Tannerstadien

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Erhöhtes Kolonkarzinom-Risiko bei Pat. mit Colitis ulcerosa

21 –30 Jahre

Metaanalyse: 116 internationalen Studien bzgl. CRC Risiko bei CU Patienten Kumulatives Risiko bzgl. CRC:



2% für 10 J,



8% für 20 J,



18% für 30 J

OR Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001;48:526-535.

Screening/Ueberwachung bei chron. entzündlichen Darmerkrankungen

Virus Screening für IBD-Patienten (ECCO) I

  

Hepatitis C

(ECCO OI 3A) sicher vor Beginn mit einem Immunmodulator HCV Ig G, wenn positiv: HCV-RNA   

Hepatitis B

(ECCO OI 3B) Zum Zeitpunkt der Diagnose Anti-HBc-Ag, HBsAg, anti-HBs    

HIV

(ECCO OI 3F) Empfohlen zum Zeitpunkt der Diagnose Unbedingt vor Beginn einer immunsupprim. Therapie (erhöhte Infektionsrisiko) Mehrfache HIV-Tests im Verlauf bei Risikopatienten