Transcript Verschiedene Wege führen zum *. Essen * Fallbeispiele aus Praxis

Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
2. Fortbildungsnachmittag Klinische Ernährung
3. April 2014
Workshop
«Verschiedene Wege führen zum …. Essen –
Fallbeispiele aus Praxis und Spital»
Dr. med. S. Sigrist
Dr. med. G. Bourgeois
Fallvorstellung
Frau O. *1929
Oder: Die Katze die sich in den eigenen Schwanz beisst…
Urologische Diagnose
 Gastrointestinale Diagnose
• Plattenepithelkarzinom der Harnblase pT3b pN0 M0
GIII (ED 2002)
 TUR-Blase 10/2002
 radikale Zystektomie mit Urethrektomie, sowie
Adnexektomie und Anlage Ileum Conduit 10/02
 ileovaginale Fistel 12/02
 erweiterte Illeocoecal-Resektion und Fistelverschluss
12/02
 persistierende Diarrhoe und Malabsortionssyndrom bzw.
Kurzdarmsyndrom
 mögliche Laktoseintoleranz (sekundär?)
 Hospitalisation bei Gallensäureverlust-Syndrom und
schwerer Hypoalbuminämie und Hypokaliämie 03/03
 V. a. bakterielle Besiedlung des Dünndarms 05/04
 2004 bis 2007 Dauerbehandlung mit Cotrimoxazol
 seit Zystektomie persistierende Hydronephrose links
Weitere Gastrointestinale Diagnose
• Beckenbodendeszensus
 Chronische anale/ perianale Schmerzen
 Hämorrhoiden
 Marisken
Chronisch irritatives Perianalekzem
 Fissur
 Operation 2009
 Wechselnd Diarrhö und Obstipation
Nephrologische Diagnose
• seit Zystektomie 2002 persistierende
Hydronephrose links
 Schwere Niereninsuffizienz K/DOQI 4
 Crea Cl (Cockroft) 16 ml/min
Kardiologische Diagnose
• Rezidivierende supraventrikuläre
Tachykardien
 rezidivierende AV-Knoten ReentryTachykardien (ED 1981)
 Hypertensive Herzkrankheit
 Mittelschwerde MI, PI, TI
 symptomatisches, tachykardes
VH-Flimmern/Flattern seit 8/07
 Dauerantikoagulation mit Marcoumar
Osteologische Diagnose
• Osteoporose
 rezidivierende Fissuren/ Frakturen:
Wirbelsäule, Becken, Oberschenkel,
Kniegelenke, Füsse…
 lumbospondylogenes, therapieresistentes
Schmerzsyndrom
 Analgesie mit TTS- Opiaten
 mehrsegmentale Osteochondrose und schwere
Torsionsskoliose
 St. n. mehreren Wirbelsäulenchirurgischen
Eingriffen
Pneumologische Diagnose
• Obstruktive Pneumopathie
DD Asthma bronchiale
– Bronchiektasien bds.
– rezidivierende Infektexazerbationen
Psychologische „Diagnose“
• Allgemeine „Aversion“ gegen Medizin
– „Spitalaversion“
– „Medikamentenaversion“
– „Blutentnahmeaversion“
–…
Pharmakokinetische Probleme
• Resorptionsstörung
 schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption
der Medikamente
• Niereninsuffizienz
Schlechte/ unklare/ wechselhafte
Ausscheidung der Medikamente
Beispiel für unklare Resorption:
INR als „Surrogatmarker“
Beispiel für unklare Resorption:
Digoxinspiegel als „Surrogatmarker“
Problemkreise…
• Resorptionsstörung
 schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption der
Medikamente
VH- Flimmern
 OAK: Stark schwenkender INR
 Blutungsrisiko, Thromboembolierisiko
 Digoxin: stark schwankender Spiegel
(andere Antiarrhythmika?)
 rezidivierende kardiale Dekompensationen
 Verschlechterung der respiratorischen Situation
 weitere Verschlechterung der Resorption der
Medikamente
Problemkreise…
• Resorptionsstörung
 schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption
der Medikamente
Kardiale Dekompensation
 Diuretika
 bei schlechter Resorption
 ungenügende Wirkung
 bei „guter“ Resorption
Hypokaliämie
Digoxintoxizität
Problemkreise…
• Resorptionsstörung
 schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption
der Medikamente UND der Ernährung
 Osteoporose
 Schmerz
Analgetika/ Opiate
 Obstipation
Beckenbodenprobleme
Oder: Die Katze die sich in den eigenen Schwanz beisst…
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Frau O. H., Jhg. 1929

Gastrointestinale Problematik








Nephrologisch-urologische Problematik



Erweiterte Ileozoekalresektion 2002 wegen ileovaginaler Fistel
St.n. Gallensäureverlust-Syndrom, Hypalbuminämie, Hypokaliämie
St.n. bakt. Dünndarm-Besiedelung
Persistierende Diarrhoe und Malabsorptionssyndrom
Mögliche Laktoseintoleranz
Chron. (peri-)anale Schmerzen, Analfissur, Marisken/Hämorrhoiden
Wechselnd Diarrhoe/Obstipation
Neoblase mit Ileum-Conduit
Schwere Niereninsuffizienz K/DOQI Stad. 4 (Krea-Cl. 16ml/min.)
Weitere Probleme




Osteoporose mit St.n. mehreren Frakturen
Dauer-OAK bei VHFlimmern
Obstruktive Pneumopathie mit rez. Infektexazerbationen
Multiple Aversionen
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Frau O. H., Jhg. 1929
Fragen / Aspekte des
Hausarztes
Ergänzende Fragen zur
Patientin


Pharmakokinetische Probleme




Einschätzung des Ernährungszustandes




Schlechte, unklare, wechselhafte Resorption
der Medikamente → evtl. ungenügende
Wirkung (z.B. OAK)
Einfluss der GIT-Anatomie/Ernährung ?
Schwere Niereninsuffizienz mit evtl.
verminderter Ausscheidung von
Medikamenten
Welche potentiellen Probleme sind zu
erwarten ?
Notwendige Laborbestimmungen
Spezifische
Substitutionen/Supplementationen
Aversionen

Spital-, Medikamenten-, BlutentnahmeAversion
Aktuelle Anatomie, Restdünndarmlänge ?


Risiken / mögliche Komplikationen aufgrund
der Anatomie ?





Nährstoffresorption ?
Resorption von Medikamenten ?
Langfristige Komplikationen ?
Gründe für Diarrhoe / Obstipation ?
Einschätzung des Ernährungszustandes





Liegt ein relevantes Kurzdarmsyndrom vor ?
Gewicht, Gewichtsverlauf, BMI
Ernährungsanamnese
Stuhlgang: Konsistenz, Frequenz,
Abhängigkeit von Essen/Trinken ?
Medikamente
Notwendige Laborparameter ?
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Frau O. H., Jhg. 1929
Fragen / Aspekte des
Hausarztes
Ergänzende Fragen zur
Patientin


Pharmakokinetische Probleme




Einschätzung des Ernährungszustandes




Schlechte, unklare, wechselhafte Resorption
der Medikamente → evtl. ungenügende
Wirkung (z.B. OAK)
Einfluss der GIT-Anatomie/Ernährung ?
Schwere Niereninsuffizienz mit evtl.
verminderter Ausscheidung von
Medikamenten





Spital-, Medikamenten-, BlutentnahmeAversion
Nährstoffresorption ?
Resorption von Medikamenten ?
Langfristige Komplikationen ?
Gründe für Diarrhoe / Obstipation ?
Einschätzung des Ernährungszustandes






Liegt ein relevantes Kurzdarmsyndrom vor ?
Risiken / mögliche Komplikationen aufgrund
der Anatomie ?



Welche potentiellen Probleme sind zu
erwarten ?
Notwendige Laborbestimmungen
Spezifische
Substitutionen/Supplementationen
Aversionen
Aktuelle Anatomie, Restdünndarmlänge ?
Gewicht, Gewichtsverlauf, BMI
Ernährungsanamnese
Stuhlgang: Konsistenz, Frequenz,
Abhängigkeit von Essen/Trinken ?
Evtl. Optimierung der Ernährung ?
Medikamente
Notwendige Laborparameter ?
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Erkennen von Mangelernährung –
Einschätzen des Ernährungszustandes
•
•
•
•
Mahlzeitenhäufigkeit, Essensmenge/-zusammensetzung
Blick in den Kühlschrank
Alkoholabusus
Appetit
•
•
•
•
Muskelabbau
Wundheilungsstörungen
Haut/Hautanhangsgebilde, Schleimhäute, Zähne
Gewicht, Grösse, BMI → Gewichtsverlauf !
Score ≥ 2 →
Risiko für Mangelernährung
Gewichtsverlust
•
•
> 5% in 1 Monat oder
> 10% in 6 Monaten
Schweiz Med Forum 2011;11(44):782–786
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Arzneimittelresorption und Ernährung

Multiple Pharmaka-Nährstoff-Interaktionen

Auswirkungen des Ernährungszustandes auf Arzneimittelverfügbarkeit und –wirkung

Auswirkungen der Nahrung auf Arzneimittelverfügbarkeit und –wirkung









z.B. Bildung unlöslicher Komplexe mit Ca, Eisen: Tetrazykline, Norfloxazin
z.B. Bildung unlöslicher Komplexe mit Schwarztee: best. Neuroleptika, Antidepressiva (z.B. Maprotilin, Imipramin)
z.B. Abbau säurelabiler Substanzen im Magen bei Magenentleerungsstörung: Erythromycin, Betalactam-Antibiotika
z.B. kompetitive Hemmung der Absorption durch proteinreiche Nahrung: L-Dopa, Methyldopa
z.B. verzögerter Wirkeintritt durch Nahrung: Valproat, Cortisol, ASS, Captopril
z.B. verbesserte Löslichkeit und Absorption durch verzögerte Magenentleerung: Spironolacton, HCT, Lovastatin
z.B. verbesserte Absorption durch fettreiche Nahrung: Dicumarol, Phenytoin
z.B. erhöhte Absorption in Verbindung mit KH: L-Dopa
Auswirkungen spezifischer Nährstoffe auf Arzneimittelverfügbarkeit und –wirkung
 z.B. tiefe Na- und Flüssigkeitszufuhr → Lithiumretention mit Toxizität
 z.B. Hypokaliämie → Digitalistoxizität
 z.B. Vitamin K-haltige Lebensmittel und Marcoumar

Auswirkungen von Arzneimitteln auf den Ernährungsstatus
 z.B. Appetitminderung, Geschmackssinnstörungen, Erbrechen, verminderte Speichelproduktion durch Medikamente

Auswirkungen von Arzneimitteln auf Verfügbarkeit und Wirkung einzelner Nährstoffe
 z.B. Laxanzien, Antibiotika, Metoclopramid, Methyldopa → veränderte Darmmotilität, Diarrhoe → genereller
Nährstoffmangel, v.a. Mineralstoffe
 z.B. Sulfonamide, Diuretika, Antikonvulsiva → Hemmung/Inaktivierung von Verdauungsenzymen → Resorption von
Makronährstoffen und Folsäure ↓
 z.B. Aluminium- od. Magnesiumhaltige Antazida, Tetrazykline → Bildung schwer löslicher Komplexe mit der Nahrung
→ Mineralstoffmangel (v.a. Fe, Cu, Zn)
 z.B. Metformin, Carbamazepin → selektive Interaktionen mit dem Nährstofftransport → Cobalamin-, Biotin-Mangel
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Arzneimittelwirkung und Grapefruitsaft

Grapefruitsaft → Inaktivierung und verminderte Expression von CYP3A4 in
der intestinalen Mukosa → mukosaler First-pass-Effekt bestimmter
Arzneimittel ↓ → Bioverfügbarkeit der Arzneimittel ↑ → Toxizität,
Nebenwirkungen

Medikamente, deren Bioverfügbarkeit durch Grapefruitsaft erhöht wird
(Auswahl)








Ca-Antagonisten: Felodipin, Verapamil
Psychopharmaka: Diazepam, Triazolam, Midazolam, Carbamazepin, Sertralin
Statine: Simvastatin, Atorvastatin, Lovastatin (nicht jedoch Pravastatin)
Immunsuppressiva: Ciclosporin, Tacrolimus
Antihistaminika
Prokinetika: Cisaprid
Phosphodiesterase-Inhibitoren: Sildenafil
HIV-Protease-Inhibitoren: Saquinavir
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Arzneimittelresorption und Ernährung

Risikofaktoren für potentiell relevante Interaktionen





Alter
Polymorbidität mit Polypharmazie
Schlechter Ernährungszustand, unausgewogene Ernährung
Unkontrollierte Selbstmedikation
Schwangerschaft, Stillzeit
 Pharmakokinetik, -dynamik beachten






Ort der Resorption
Retardierte, slow release Produkte
Einnahmemodus
Dosisanpassungen
Interaktionen mit anderen Medikamenten, Ernährung
Darreichung über Sonde
 Evtl. Rücksprache mit Apotheke
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Kurzdarmsyndrom – Definition




Definition: Mangelzustand u./od. Dehydratation durch eingeschränkte Resorption
von Nährstoffen infolge ausgedehnter Darmresektion oder anderer Genese einer
Behinderung der Darmfunktion
Short bowel syndrome – Intestinal failure
Häufigste Ursachen (Erwachsene): Mesenterialinfarkt, multiple Resektionen bei M.
Crohn, Trauma, Strahlenenteritis, intestinale Pseudoobstruktion (CIPO)
Entscheidende Fragen






Welche Darmabschnitte fehlen, welche sind noch vorhanden ?
Restdünndarmlänge ?
Terminales Ileum / Ileozoekalklappe vorhanden ?
Kolon intakt oder reseziert ?
Stoma ja/nein, Lage ?
Dauer der Problematik ?
 (längerfristige) Ernährungsform: oral, enteral, parenteral
 Mögliche Mangelzustände → gezieltes Monitoring, Supplementation
 Mögliche langfristige Komplikationen
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Kurzdarmsyndrom

3 Phasen der «intestinalen Rehabilitation»:



Aus: Pape et al., Akt. Ernährungsmed. 2013; 38: 132-146
Ileum hat relativ gute
Adaptationsfähigkeit → kann Aufgaben
des Jejunums übernehmen
Jejunum kann Aufgaben des Ileums
nur partiell übernehmen, insbesondere
Flüssigkeitshaushalt problematisch →
hohe Flüssigkeitsverluste bei
endständigem Jejunostoma
Bei vorhandenem Kolon ist die
Adaptation des Restdünndarms i.d.R.
viel besser
Restdünndarm (cm)
Kolon in Kontinuität
Langfristige Ernährung
> 80-100
+ Kolon
Normale Kost
> 80-100
- Kolon
Normale Kost; evtl. EE, OGS
50-100
+ Kolon
Orale od. enterale Ernährung
50-100
- Kolon
PE + PS
< 50
+ Kolon
PE
< 50
- Kolon
PE + PS
PE: parenterale Ernährung
OE/EE: orale/enterale Ernährung
PS: parenterale Salz-Lösung (+/- Mg)
OGS: orale od. enterale Glc-/Salzlösung
Adaptiert von Quelle: Klinische Ernährung, Inselspital Bern
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Verdauung

KH, Lipide

Lipide, Proteine

Absorption

Die meisten Nährstoffe in
kleinen Mengen, v.a.
Calcium

KH, AS, Oligopeptide,
Lipide, Vit. (ausser B12),
Wasser, wichtigste Ionen,
Spurenelemente

Die meisten Nährstoffe in
kleinen Mengen, Vit. B12,
Gallensalze

Freie Fettsäuren aus
bakterieller Fermentierung
KH, Lipide,
Proteine

KH, Proteine,
Polypeptide, Lipide

Weitere
verdauliche
Makromoleküle

Spaltung
unverdaulicher
Fasern durch Bakt.
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Kurzdarmsyndrom – mögliche Nährstoffdefizite
 Abhängig von: fehlenden Darmabschnitten, Adaptation, Zeitpunkt nach Resektion, evtl. Co-Morbiditäten
Fehlender
Darmabschnitt
Ungenügende Resorption von
Folgen / Probleme
Proximales Duodenum
Ca, Mg, Ph, Eisen, Folsäure
•
Anämie, Osteoporose
Jejunum
E’lyte (Na, K), Glukose,
Aminosäuren, wasserlösliche
Vitamine, Spurenelemente
•
Sekretion intestinaler Hormone ↓ → Magensäuresekretion ↑ →
Ulzera
Cholezystokinin/Sekretin ↓ → Gallenblasenkontraktionen ↓ →
Cholezystolithiasis-Risiko ↑
Vit. B12, Gallensäuren, Fett,
essentielle Fettsäuren,
fettlösliche Vitamine
•
Ileozoekalklappe
Vit. B12
•
•
•
•
Vit. B12-Malabsorption
Bakt. Synthese von D-Laktat → D-Laktatazidose
Dekonjugierung von Gallensalzen → Durchfall, Steatorrhoe
Aszendierung von Kolon-Bakterien → bakt. Überwucherung des
Dünndarms → Diarrhoe
Kolon
Wasser, E’lyte (Na, Mg, Ca),
mittelkettige Triglyzeride
•
Diarrhoe → Dehydratation, E’lytstörungen
Ileum
•
•
Unterbrechung der enterhepatischen Zirkulation der Gallensäuren
→ Steatorrhoe, Durchfall, E’lyt-Verluste, Kolitis, Gallensteine
Resektion > 50cm Ileum → Vit. B12-Resorption ↓
Weitere Mangelzustände:
• Magnesiummangel: aufgrund schlechter Resorption bei KDS
• Zinkmangel: oft hohe Verluste über Diarrhoe
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Diarrhoe bei KDS –
Ursachen und
Massnahmen
Art der Diarrhoe
Mechanismus
Osmotische
Diarrhoe
Kurzer Darm, schnelle Passage → unvollständige Resorption von
Makronährstoffen, die osmotisch wirksam sind und deshalb Wasser binden
Sekretorische
Diarrhoe
Nach Resektion von Ileum und rechtsseitigem Hemikolon → verminderte
Resorption von NaCl und Wasser
Chologene
Diarrhoe
Bei Resektion von > 60cm Ileum → ungenügende Resorption der
Gallensäuren im terminalen Ileum → Gallensäuren gelangen ins Kolon
Reaktive
Hypergastrinämie
Reaktive Hypergastrinämie → Magensäuresekretion ↑ →
Flüssigkeitseinstrom in den Darm ↑, Inhibition der Pankreasenzyme
Bakterielle
Fehlbesiedelung
Stenosen mit nachfolgender Stase, Fehlen der Ileozoekalklappe als Barriere
→ Malabsorption, Diarrhoe
 Ernährung
•
•
•
•
Trinken und Essen zeitlich getrennt
Nur kleine Mengen aufs Mal
Evtl. Flüssigkeitsrestriktion (mit ggf. parenteraler Flüssigkeitszufuhr)
Evtl. Laktosefreie Kost
 Rehydrierung
•
•
Peroral, enteral oder parenteral
Oral: isotonische oder leichte hypotonische Lösungen (z.B. Isostar)
 Motilitätshemmung
•
•
•
•
Imodium
Tinktura opii
Octreotid (Sandostatin)
Evtl. Clonidin bei hohem Stomaverlust
 Magensekretionshemmung
•
PPI + evtl. H2-Blocker
 Gallensäurebindung
→ bei Steatorrhoe bei Patienten mit Ileumresektion und vorhandenem Colon
• Cholestyramin (Quantalan)
 Bakterielle Überwucherung
→ Patienten mit Ileozoekalklappenresektion und vorhandenem Colon
• Antibiotika
 Weitere Optionen
•
•
•
Creon oder Panzytrat
Prä-, Probiotika
Teduglutide (GLP-2-Analogon)
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Langfristige Komplikationen bei KDS
Problem
KDS-Typ
Mechanismus
Prophylaxe/Therapie
Gastrale Hypersekretion
Jejunale > ileale
Resektion
v.a. in Frühphase
Evtl. geringere Produktion der sekretionshemmenden
intestinalen Hormone → Diarrhoe ↑, Nährstoffresorption ↓
durch Inaktivierung der Pankreaslipase und Dekonjugation
der Gallensalze
PPI, evtl. H2-Blocker
D-Laktatazidose
KDS mit
vorhandenem
Kolon
Bildung von D-Laktat durch bakt. Fermentierung von nicht
resorbierbaren KH → Verwirrtheit, Gedächtnisstör.,
Gangunsicherheit, Sehstör.; Verschlimmerung der
osmotischen Diarrhoe
Reduktion der oralen KH-Zufuhr
Antibiotika po (Vanco, Metronidazol) zur Reduktion der
anaeroben Bakterien im Kolon
Nephrolithiasis,
Oxalatnephropathie
KDS mit
vorhandenem
Kolon
Steatorrhoe → Bildung von Kalziumseifen durch Ca +
Fettsäuren → intraluminale Ca-Konz. ↓ → Komplexierung
des Oxalats durch Ca ↓ → Oxalat-Absorption im Colon ↑ →
Oxalatausscheidung im Urin ↑ → Oxalatnierensteine,
Nephrokalzinose
Primärprävention:
B6-Supplementation 300mg/d (Co-Enzym für
Oxalatabbau)
Ausreichende Trink- und Urinmenge (Urin mind. 2l/d)
Nutritive Oxalatzufuhr ↓
Kalziumreiche Ernährung od. Ca-Gabe zu den HMZ
(1000-3000mg/d)
Bei Hypocitraturie: Kalium-Citrat (1-3 K-Efferv./d)
Proteinreiche Ernährung
MCT-Fette bei starker Steatorrhoe
RF: niedriges Urinvolumen, erhöhte Oxalatzufuhr,
Hypocitraturie mit tiefem Urin-pH, Vit. B6- und Thiamindefizit
Lebersteatose,
intrahepatische
Cholestase
Restdünndarm
< 50-100cm mit
Langzeit-PE
Hohe KH-Zufuhr, verminderte Triglyzerid-Clearance
Reduktion der PE (KH-, Fettanteil)
Anteil MUFA/PUFA ↑, Omega-3-FS
Hepatotoxische «Co-Faktoren» meiden/behandeln
Cholelithiasis
Ileumresektion
Gallensäurerückresorption ↓
Frühe orale Ernährung, prophylaktische CHE, fettfreie
PE bei Bili >20mmol/l
Osteopathie
(Osteomalazie,
Osteoporose)
Alle
Multifaktoriell: Immobilisation, Azidose, Malabsorption von
Ca und Mg, Vit.D-Mangel, Effekte von Zytokinen etc.
DEXA alle 1-2 Jahre
Evtl. Bisphosphonat (parenteral), osteoanabole
Therapie
Magnesiumdepletion
v.a. bei
Jejunostomie
Verlust über Stoma
Massnahmen zur Verringerung des Stomaoutputs
Fettarme Diät (v.a. bei Pat. mit vorhandenem Colon)
Mg-Substitution oral: schlechte Resorption,
Verschlechterung der Diarrhoe
Evtl. parenterale Mg-Substitution
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Überwachung des Ernährungszustandes
Monitoring bei Mangelernährung
Basics
Labor





Anamnese





Ernährungsgewohnheiten,
Essens-, Trinkmenge
Stuhlgang, Stomaoutput
Gewicht, Gewichtsverlauf
Hydrierungszustand
Funktionalität



Muskelmasse, Mobilität
Wundheilung
Spezifische
Mangelerscheinungen
Tiefes Albumin ≠ Mangelernährung
(Präalbumin, Transferrin)
E’lyte, Nierenfunktion, Leberwerte, Blutbild
Vitamine, Spurenelemente gezielt nach Situation
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Frau O. H., Jhg. 1929

Gastrointestinale Problematik








Nephrologisch-urologische Problematik



Erweiterte Ileozoekalresektion → Gefahr: Vit. B12-Mangel, Hyperoxalurie
St.n. Gallensäureverlust-Syndrom, Hypalbuminämie, Hypokaliämie
St.n. bakt. Dünndarm-Besiedelung
Persistierende Diarrhoe und Malabsorptionssyndrom
Mögliche Laktoseintoleranz
Chron. (peri-)anale Schmerzen, Analfissur, Marisken/Hämorrhoiden
Wechselnd Diarrhoe/Obstipation
Neoblase mit Ileum-Conduit
Schwere Niereninsuffizienz K/DOQI Stad. 4 (Krea-Cl. 16ml/min.)
Weitere Probleme




Osteoporose mit St.n. mehreren Frakturen
Dauer-OAK bei VHFlimmern
Obstruktive Pneumopathie mit rez. Infektexazerbationen
Multiple Aversionen
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Herr M. W., 60-jährig

COPD GOLD-Stadium IV
 St.n. Nikotinabusus ca. 60-80 py (Stop 2011)
 Heimsauerstofftherapie seit 2008 (Scoop-Katheter)
 Rezidivierende Infektexazerbationen mit respiratorischer Globalinsuffizienz, zuletzt
12/2012
 Pneumonie OL rechts und UL links 12/2011
 Pseudomonas-Pneumonie 7/2012
 Spontanpneumothorax rechts bei Emphysembullae 7/2012, kurzzeitige Intubation

Rezidivierende postprandiale Oberbauchschmerzen
 DD Reflux, Magenentleerungsstörung, Oesophagusspasmen, funktionell


Anpassungsstörung mit depressiv-ängstlicher Entwicklung
Hyporegenerative normochrom-normozytäre Anämie
 Hospitalisation 7/2012 (Pseudomonas-Pneumonie, Spontanpneumothorax)
 Kachexie: 179 cm, 50.5 kg, BMI 15.8 kg/m2
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Diskussions-, Lernpunkte
 Herr M. W., 60-jährig
 Weitere anamnestische und klinische Angaben ?
 Mögliche ursächliche Faktoren für die Kachexie/Mangelernährung ?
 Hauptprobleme hinsichtlich Ernährung aus Sicht des Patienten / aus Sicht des
Behandlungsteams ?
 Mögliche Folgen der Kachexie/Mangelernährung ?
 Mögliche therapeutische Ansätze ?
 Ernährung und COPD
 Wichtige Aspekte im ambulanten Setting





Erkennen von Ernährungsproblemen, Screening
Mögliche Massnahmen
Monitoring
Zeitpunkt für EN
SVK-KoGu bei ONS/EN
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Herr M. W., 60-jährig

COPD GOLD-Stadium IV
 St.n. Nikotinabusus ca. 60-80 py (Stop 2011)
 Heimsauerstofftherapie seit 2008 (Scoop-Katheter)
 Rezidivierende Infektexazerbationen mit respiratorischer Globalinsuffizienz, zuletzt
12/2012
 Pneumonie OL rechts und UL links 12/2011
 Pseudomonas-Pneumonie 7/2012

Rezidivierende postprandiale Oberbauchschmerzen
 DD Reflux, Magenentleerungsstörung, Oesophagusspasmen, funktionell


Anpassungsstörung mit depressiv-ängstlicher Entwicklung
Hyporegenerative normochrom-normozytäre Anämie
 Hospitalisation 7/2012 (Pseudomonas-Pneumonie, Spontanpneumothorax)
 Kachexie: 179 cm, 50.5 kg, BMI 15.8 kg/m2
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Herr M. W., 60-jährig
 Gewichtsverlauf
 Aktuell 7/2012: 179 cm, 50.5 kg, BMI 15.8 kg/m2
 Schon immer schlanker Habitus, früheres Normalgewicht ca. 58 kg (= BMI ca.
18), zuletzt ca. 1/2012
 Gewichtsverlust 7-8 kg seit 1/2012 (= ca. 12-13 %)
Score ≥ 2 →
Risiko für
Mangelernährung
Gewichtsverlust
•
•
> 5% in 1 Monat oder
> 10% in 6 Monaten
Schweiz Med Forum 2011;11(44):782–786
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Herr M. W., 60-jährig
 Medikamente








Daxas, Onbrez, Atrovent, Ventolin b. Bed.
Magnesiocard
Fluimucil
Zolpidem
Pantozol
Remeron
MST
Paragar
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Herr M. W., 60-jährig
 Appetit, gastrointestinale Probleme, Probleme mit/beim Essen






Ausgeprägte Inappetenz
Sehr rasches Sättigungsgefühl
Massive Dyspnoe nach einer Mahlzeit
Offene, schmerzhafte Stellen unter der Prothese am Unterkiefer
Postprandial krampfartige Schmerzen epigastrisch
Nicht vorhanden: Schluckstörungen, Übelkeit/Erbrechen,
Diarrhoe/Obstipation
 Essen bedeutet Stress, bereitet Schmerzen, macht keine Freude
 Vermeidungsverhalten: Auslassen von Mahlzeiten, geringe Mengen
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Herr M. W., 60-jährig
Postprandiale
Schmerzen
Atemnot bei/nach
dem Essen
Rasches
Sättigungsgefühl
Enorale
Schmerzen
Depression
Angst vor
dem Essen
Appetitlosigkeit
Ungenügende
Nahrungszufuhr
COPD
Mangelernährung
Infektanfälligkeit
↑ Energieverbrauch/-bedarf
Muskelatrophie
CO2-Produktion ↑
Atemarbeit ↑
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Herr M. W., 60-jährig
Postprandiale
Schmerzen
Atemnot bei/nach
dem Essen
Rasches
Sättigungsgefühl
Enorale
Schmerzen
Depression
Angst vor
dem Essen
Appetitlosigkeit
Ungenügende
Nahrungszufuhr
COPD
Mangelernährung
Infektanfälligkeit
↑ Energieverbrauch/-bedarf
Muskelatrophie
CO2-Produktion ↑
Atemarbeit ↑
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Ernährung und COPD –
Pathophysiologie, Empfehlungen



25-40 % der COPD-Pat. mit FEV1 <50% haben einen signifikanten Gewichtsverlust
1/3 – 2/3 der COPD-Pat. sind untergewichtig
Verlust der Muskelmasse (fat free mass) als Hauptproblem
Ernährungsempfehlungen
 Häufige, kleine Mahlzeiten
 Hochkalorische, eiweissreiche
Kost
 Trinknahrungssupplemente
 Hoher Fettanteil oft ungünstig
(verzögerte Magenentleerung,
raschere Sättigung)
 Kalorienzufuhr (für
untergewichtige Pat. mit Ziel
Gewichtszunahme): 45
kcal/kg/d
 Proteinzufuhr: 1-1.5 g/kg/d
 Sondenernährung erwägen
 Kombination mit Training
Sobotka, Basics in Clinical Nutrition, 4th edition 2011 (ESPEN)
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Wichtige Aspekte im ambulanten Setting
 Erkennen von Ernährungsproblemen, Screening
 Mögliche Massnahmen bei Mangelernährung
 Monitoring
 Kostengutsprache für Trinknahrungen, enterale/parenterale
Ernährung → SVK-Formular
 Zeitpunkt für Enterale Ernährung
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Massnahmen bei Mangelernährung im ambulanten
Setting







Häufige, kleine Mahlzeiten, «Snacking»
Vermehrt energiedichte Lebensmittel
Proteinreiche Lebensmittel: z.B. Ovo, Frappée, Glace
Anreicherung mit Kalorien/Eiweiss: Rahm, Butter, Maltodextrin-/Eiweisspulver
Konfektionierte Trinknahrungen
Multivitaminpräparat
Mahlzeitendienst, Mittagstisch



Kaugummi kauen
Appetitstimulierendes Antidepressivum (z.B. Remeron)
Bitterstoffe vor Mahlzeiten (z.B. Amara-Trpf. von Weleda, Iberogast-Trpf.)


Ernährungsberatung
Evaluation der Indikation für enterale/parenterale Ernährung
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Trinknahrungen
www.svk.org
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Zeitpunkt für enterale / parenterale Ernährung
Thema/Bereich/Anlass
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Zusammenfassung Workshop

Diskussion von 2 Fällen
 84-jährige Patientin mit St.n. Harnblasen-Ca, Ileum-Conduit, St.n.
Ileozoekalresektion, schwerer NI, chron. VHFlimmern
 60-jähriger Patient mit schwerer COPD, rez. Infektexazerbationen, Kachexie und
Inappetenz

Pat. mit multiplen Problemen, Ernährung ein Teil davon
 Ernährung steht oft in Wechselwirkung mit den multiplen Problemen:
 Beeinflussung der Medikamentenresorption, Interaktionen Ernährung/Medis
 Nährstoffresorption kann beeinträchtigt sein -> red. Ernährungszustand,
Mangelerscheinungen -> Infektanfälligkeit, Verschlechterung von Ko-Morbiditäten



Wichtige Fragen bei Pat. mit Darmresektionen: Anatomie, daraus
resultierende mögliche Probleme/Defizite
Bei Ernährungsproblemen -> Ernährungsberatung
Pharmakologische Probleme sind komplex, oft unüberschaubar ->
diesbezügliches Wissen von Ärzten etc. marginal -> Nachlesen,
Pharmazeuten fragen