Verschiedene Wege führen zum *. Essen * Fallbeispiele aus Praxis
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Transcript Verschiedene Wege führen zum *. Essen * Fallbeispiele aus Praxis
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
2. Fortbildungsnachmittag Klinische Ernährung
3. April 2014
Workshop
«Verschiedene Wege führen zum …. Essen –
Fallbeispiele aus Praxis und Spital»
Dr. med. S. Sigrist
Dr. med. G. Bourgeois
Fallvorstellung
Frau O. *1929
Oder: Die Katze die sich in den eigenen Schwanz beisst…
Urologische Diagnose
Gastrointestinale Diagnose
• Plattenepithelkarzinom der Harnblase pT3b pN0 M0
GIII (ED 2002)
TUR-Blase 10/2002
radikale Zystektomie mit Urethrektomie, sowie
Adnexektomie und Anlage Ileum Conduit 10/02
ileovaginale Fistel 12/02
erweiterte Illeocoecal-Resektion und Fistelverschluss
12/02
persistierende Diarrhoe und Malabsortionssyndrom bzw.
Kurzdarmsyndrom
mögliche Laktoseintoleranz (sekundär?)
Hospitalisation bei Gallensäureverlust-Syndrom und
schwerer Hypoalbuminämie und Hypokaliämie 03/03
V. a. bakterielle Besiedlung des Dünndarms 05/04
2004 bis 2007 Dauerbehandlung mit Cotrimoxazol
seit Zystektomie persistierende Hydronephrose links
Weitere Gastrointestinale Diagnose
• Beckenbodendeszensus
Chronische anale/ perianale Schmerzen
Hämorrhoiden
Marisken
Chronisch irritatives Perianalekzem
Fissur
Operation 2009
Wechselnd Diarrhö und Obstipation
Nephrologische Diagnose
• seit Zystektomie 2002 persistierende
Hydronephrose links
Schwere Niereninsuffizienz K/DOQI 4
Crea Cl (Cockroft) 16 ml/min
Kardiologische Diagnose
• Rezidivierende supraventrikuläre
Tachykardien
rezidivierende AV-Knoten ReentryTachykardien (ED 1981)
Hypertensive Herzkrankheit
Mittelschwerde MI, PI, TI
symptomatisches, tachykardes
VH-Flimmern/Flattern seit 8/07
Dauerantikoagulation mit Marcoumar
Osteologische Diagnose
• Osteoporose
rezidivierende Fissuren/ Frakturen:
Wirbelsäule, Becken, Oberschenkel,
Kniegelenke, Füsse…
lumbospondylogenes, therapieresistentes
Schmerzsyndrom
Analgesie mit TTS- Opiaten
mehrsegmentale Osteochondrose und schwere
Torsionsskoliose
St. n. mehreren Wirbelsäulenchirurgischen
Eingriffen
Pneumologische Diagnose
• Obstruktive Pneumopathie
DD Asthma bronchiale
– Bronchiektasien bds.
– rezidivierende Infektexazerbationen
Psychologische „Diagnose“
• Allgemeine „Aversion“ gegen Medizin
– „Spitalaversion“
– „Medikamentenaversion“
– „Blutentnahmeaversion“
–…
Pharmakokinetische Probleme
• Resorptionsstörung
schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption
der Medikamente
• Niereninsuffizienz
Schlechte/ unklare/ wechselhafte
Ausscheidung der Medikamente
Beispiel für unklare Resorption:
INR als „Surrogatmarker“
Beispiel für unklare Resorption:
Digoxinspiegel als „Surrogatmarker“
Problemkreise…
• Resorptionsstörung
schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption der
Medikamente
VH- Flimmern
OAK: Stark schwenkender INR
Blutungsrisiko, Thromboembolierisiko
Digoxin: stark schwankender Spiegel
(andere Antiarrhythmika?)
rezidivierende kardiale Dekompensationen
Verschlechterung der respiratorischen Situation
weitere Verschlechterung der Resorption der
Medikamente
Problemkreise…
• Resorptionsstörung
schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption
der Medikamente
Kardiale Dekompensation
Diuretika
bei schlechter Resorption
ungenügende Wirkung
bei „guter“ Resorption
Hypokaliämie
Digoxintoxizität
Problemkreise…
• Resorptionsstörung
schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption
der Medikamente UND der Ernährung
Osteoporose
Schmerz
Analgetika/ Opiate
Obstipation
Beckenbodenprobleme
Oder: Die Katze die sich in den eigenen Schwanz beisst…
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Frau O. H., Jhg. 1929
Gastrointestinale Problematik
Nephrologisch-urologische Problematik
Erweiterte Ileozoekalresektion 2002 wegen ileovaginaler Fistel
St.n. Gallensäureverlust-Syndrom, Hypalbuminämie, Hypokaliämie
St.n. bakt. Dünndarm-Besiedelung
Persistierende Diarrhoe und Malabsorptionssyndrom
Mögliche Laktoseintoleranz
Chron. (peri-)anale Schmerzen, Analfissur, Marisken/Hämorrhoiden
Wechselnd Diarrhoe/Obstipation
Neoblase mit Ileum-Conduit
Schwere Niereninsuffizienz K/DOQI Stad. 4 (Krea-Cl. 16ml/min.)
Weitere Probleme
Osteoporose mit St.n. mehreren Frakturen
Dauer-OAK bei VHFlimmern
Obstruktive Pneumopathie mit rez. Infektexazerbationen
Multiple Aversionen
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Frau O. H., Jhg. 1929
Fragen / Aspekte des
Hausarztes
Ergänzende Fragen zur
Patientin
Pharmakokinetische Probleme
Einschätzung des Ernährungszustandes
Schlechte, unklare, wechselhafte Resorption
der Medikamente → evtl. ungenügende
Wirkung (z.B. OAK)
Einfluss der GIT-Anatomie/Ernährung ?
Schwere Niereninsuffizienz mit evtl.
verminderter Ausscheidung von
Medikamenten
Welche potentiellen Probleme sind zu
erwarten ?
Notwendige Laborbestimmungen
Spezifische
Substitutionen/Supplementationen
Aversionen
Spital-, Medikamenten-, BlutentnahmeAversion
Aktuelle Anatomie, Restdünndarmlänge ?
Risiken / mögliche Komplikationen aufgrund
der Anatomie ?
Nährstoffresorption ?
Resorption von Medikamenten ?
Langfristige Komplikationen ?
Gründe für Diarrhoe / Obstipation ?
Einschätzung des Ernährungszustandes
Liegt ein relevantes Kurzdarmsyndrom vor ?
Gewicht, Gewichtsverlauf, BMI
Ernährungsanamnese
Stuhlgang: Konsistenz, Frequenz,
Abhängigkeit von Essen/Trinken ?
Medikamente
Notwendige Laborparameter ?
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Frau O. H., Jhg. 1929
Fragen / Aspekte des
Hausarztes
Ergänzende Fragen zur
Patientin
Pharmakokinetische Probleme
Einschätzung des Ernährungszustandes
Schlechte, unklare, wechselhafte Resorption
der Medikamente → evtl. ungenügende
Wirkung (z.B. OAK)
Einfluss der GIT-Anatomie/Ernährung ?
Schwere Niereninsuffizienz mit evtl.
verminderter Ausscheidung von
Medikamenten
Spital-, Medikamenten-, BlutentnahmeAversion
Nährstoffresorption ?
Resorption von Medikamenten ?
Langfristige Komplikationen ?
Gründe für Diarrhoe / Obstipation ?
Einschätzung des Ernährungszustandes
Liegt ein relevantes Kurzdarmsyndrom vor ?
Risiken / mögliche Komplikationen aufgrund
der Anatomie ?
Welche potentiellen Probleme sind zu
erwarten ?
Notwendige Laborbestimmungen
Spezifische
Substitutionen/Supplementationen
Aversionen
Aktuelle Anatomie, Restdünndarmlänge ?
Gewicht, Gewichtsverlauf, BMI
Ernährungsanamnese
Stuhlgang: Konsistenz, Frequenz,
Abhängigkeit von Essen/Trinken ?
Evtl. Optimierung der Ernährung ?
Medikamente
Notwendige Laborparameter ?
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Erkennen von Mangelernährung –
Einschätzen des Ernährungszustandes
•
•
•
•
Mahlzeitenhäufigkeit, Essensmenge/-zusammensetzung
Blick in den Kühlschrank
Alkoholabusus
Appetit
•
•
•
•
Muskelabbau
Wundheilungsstörungen
Haut/Hautanhangsgebilde, Schleimhäute, Zähne
Gewicht, Grösse, BMI → Gewichtsverlauf !
Score ≥ 2 →
Risiko für Mangelernährung
Gewichtsverlust
•
•
> 5% in 1 Monat oder
> 10% in 6 Monaten
Schweiz Med Forum 2011;11(44):782–786
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Arzneimittelresorption und Ernährung
Multiple Pharmaka-Nährstoff-Interaktionen
Auswirkungen des Ernährungszustandes auf Arzneimittelverfügbarkeit und –wirkung
Auswirkungen der Nahrung auf Arzneimittelverfügbarkeit und –wirkung
z.B. Bildung unlöslicher Komplexe mit Ca, Eisen: Tetrazykline, Norfloxazin
z.B. Bildung unlöslicher Komplexe mit Schwarztee: best. Neuroleptika, Antidepressiva (z.B. Maprotilin, Imipramin)
z.B. Abbau säurelabiler Substanzen im Magen bei Magenentleerungsstörung: Erythromycin, Betalactam-Antibiotika
z.B. kompetitive Hemmung der Absorption durch proteinreiche Nahrung: L-Dopa, Methyldopa
z.B. verzögerter Wirkeintritt durch Nahrung: Valproat, Cortisol, ASS, Captopril
z.B. verbesserte Löslichkeit und Absorption durch verzögerte Magenentleerung: Spironolacton, HCT, Lovastatin
z.B. verbesserte Absorption durch fettreiche Nahrung: Dicumarol, Phenytoin
z.B. erhöhte Absorption in Verbindung mit KH: L-Dopa
Auswirkungen spezifischer Nährstoffe auf Arzneimittelverfügbarkeit und –wirkung
z.B. tiefe Na- und Flüssigkeitszufuhr → Lithiumretention mit Toxizität
z.B. Hypokaliämie → Digitalistoxizität
z.B. Vitamin K-haltige Lebensmittel und Marcoumar
Auswirkungen von Arzneimitteln auf den Ernährungsstatus
z.B. Appetitminderung, Geschmackssinnstörungen, Erbrechen, verminderte Speichelproduktion durch Medikamente
Auswirkungen von Arzneimitteln auf Verfügbarkeit und Wirkung einzelner Nährstoffe
z.B. Laxanzien, Antibiotika, Metoclopramid, Methyldopa → veränderte Darmmotilität, Diarrhoe → genereller
Nährstoffmangel, v.a. Mineralstoffe
z.B. Sulfonamide, Diuretika, Antikonvulsiva → Hemmung/Inaktivierung von Verdauungsenzymen → Resorption von
Makronährstoffen und Folsäure ↓
z.B. Aluminium- od. Magnesiumhaltige Antazida, Tetrazykline → Bildung schwer löslicher Komplexe mit der Nahrung
→ Mineralstoffmangel (v.a. Fe, Cu, Zn)
z.B. Metformin, Carbamazepin → selektive Interaktionen mit dem Nährstofftransport → Cobalamin-, Biotin-Mangel
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Arzneimittelwirkung und Grapefruitsaft
Grapefruitsaft → Inaktivierung und verminderte Expression von CYP3A4 in
der intestinalen Mukosa → mukosaler First-pass-Effekt bestimmter
Arzneimittel ↓ → Bioverfügbarkeit der Arzneimittel ↑ → Toxizität,
Nebenwirkungen
Medikamente, deren Bioverfügbarkeit durch Grapefruitsaft erhöht wird
(Auswahl)
Ca-Antagonisten: Felodipin, Verapamil
Psychopharmaka: Diazepam, Triazolam, Midazolam, Carbamazepin, Sertralin
Statine: Simvastatin, Atorvastatin, Lovastatin (nicht jedoch Pravastatin)
Immunsuppressiva: Ciclosporin, Tacrolimus
Antihistaminika
Prokinetika: Cisaprid
Phosphodiesterase-Inhibitoren: Sildenafil
HIV-Protease-Inhibitoren: Saquinavir
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Arzneimittelresorption und Ernährung
Risikofaktoren für potentiell relevante Interaktionen
Alter
Polymorbidität mit Polypharmazie
Schlechter Ernährungszustand, unausgewogene Ernährung
Unkontrollierte Selbstmedikation
Schwangerschaft, Stillzeit
Pharmakokinetik, -dynamik beachten
Ort der Resorption
Retardierte, slow release Produkte
Einnahmemodus
Dosisanpassungen
Interaktionen mit anderen Medikamenten, Ernährung
Darreichung über Sonde
Evtl. Rücksprache mit Apotheke
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Kurzdarmsyndrom – Definition
Definition: Mangelzustand u./od. Dehydratation durch eingeschränkte Resorption
von Nährstoffen infolge ausgedehnter Darmresektion oder anderer Genese einer
Behinderung der Darmfunktion
Short bowel syndrome – Intestinal failure
Häufigste Ursachen (Erwachsene): Mesenterialinfarkt, multiple Resektionen bei M.
Crohn, Trauma, Strahlenenteritis, intestinale Pseudoobstruktion (CIPO)
Entscheidende Fragen
Welche Darmabschnitte fehlen, welche sind noch vorhanden ?
Restdünndarmlänge ?
Terminales Ileum / Ileozoekalklappe vorhanden ?
Kolon intakt oder reseziert ?
Stoma ja/nein, Lage ?
Dauer der Problematik ?
(längerfristige) Ernährungsform: oral, enteral, parenteral
Mögliche Mangelzustände → gezieltes Monitoring, Supplementation
Mögliche langfristige Komplikationen
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Kurzdarmsyndrom
3 Phasen der «intestinalen Rehabilitation»:
Aus: Pape et al., Akt. Ernährungsmed. 2013; 38: 132-146
Ileum hat relativ gute
Adaptationsfähigkeit → kann Aufgaben
des Jejunums übernehmen
Jejunum kann Aufgaben des Ileums
nur partiell übernehmen, insbesondere
Flüssigkeitshaushalt problematisch →
hohe Flüssigkeitsverluste bei
endständigem Jejunostoma
Bei vorhandenem Kolon ist die
Adaptation des Restdünndarms i.d.R.
viel besser
Restdünndarm (cm)
Kolon in Kontinuität
Langfristige Ernährung
> 80-100
+ Kolon
Normale Kost
> 80-100
- Kolon
Normale Kost; evtl. EE, OGS
50-100
+ Kolon
Orale od. enterale Ernährung
50-100
- Kolon
PE + PS
< 50
+ Kolon
PE
< 50
- Kolon
PE + PS
PE: parenterale Ernährung
OE/EE: orale/enterale Ernährung
PS: parenterale Salz-Lösung (+/- Mg)
OGS: orale od. enterale Glc-/Salzlösung
Adaptiert von Quelle: Klinische Ernährung, Inselspital Bern
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Verdauung
KH, Lipide
Lipide, Proteine
Absorption
Die meisten Nährstoffe in
kleinen Mengen, v.a.
Calcium
KH, AS, Oligopeptide,
Lipide, Vit. (ausser B12),
Wasser, wichtigste Ionen,
Spurenelemente
Die meisten Nährstoffe in
kleinen Mengen, Vit. B12,
Gallensalze
Freie Fettsäuren aus
bakterieller Fermentierung
KH, Lipide,
Proteine
KH, Proteine,
Polypeptide, Lipide
Weitere
verdauliche
Makromoleküle
Spaltung
unverdaulicher
Fasern durch Bakt.
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Kurzdarmsyndrom – mögliche Nährstoffdefizite
Abhängig von: fehlenden Darmabschnitten, Adaptation, Zeitpunkt nach Resektion, evtl. Co-Morbiditäten
Fehlender
Darmabschnitt
Ungenügende Resorption von
Folgen / Probleme
Proximales Duodenum
Ca, Mg, Ph, Eisen, Folsäure
•
Anämie, Osteoporose
Jejunum
E’lyte (Na, K), Glukose,
Aminosäuren, wasserlösliche
Vitamine, Spurenelemente
•
Sekretion intestinaler Hormone ↓ → Magensäuresekretion ↑ →
Ulzera
Cholezystokinin/Sekretin ↓ → Gallenblasenkontraktionen ↓ →
Cholezystolithiasis-Risiko ↑
Vit. B12, Gallensäuren, Fett,
essentielle Fettsäuren,
fettlösliche Vitamine
•
Ileozoekalklappe
Vit. B12
•
•
•
•
Vit. B12-Malabsorption
Bakt. Synthese von D-Laktat → D-Laktatazidose
Dekonjugierung von Gallensalzen → Durchfall, Steatorrhoe
Aszendierung von Kolon-Bakterien → bakt. Überwucherung des
Dünndarms → Diarrhoe
Kolon
Wasser, E’lyte (Na, Mg, Ca),
mittelkettige Triglyzeride
•
Diarrhoe → Dehydratation, E’lytstörungen
Ileum
•
•
Unterbrechung der enterhepatischen Zirkulation der Gallensäuren
→ Steatorrhoe, Durchfall, E’lyt-Verluste, Kolitis, Gallensteine
Resektion > 50cm Ileum → Vit. B12-Resorption ↓
Weitere Mangelzustände:
• Magnesiummangel: aufgrund schlechter Resorption bei KDS
• Zinkmangel: oft hohe Verluste über Diarrhoe
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Diarrhoe bei KDS –
Ursachen und
Massnahmen
Art der Diarrhoe
Mechanismus
Osmotische
Diarrhoe
Kurzer Darm, schnelle Passage → unvollständige Resorption von
Makronährstoffen, die osmotisch wirksam sind und deshalb Wasser binden
Sekretorische
Diarrhoe
Nach Resektion von Ileum und rechtsseitigem Hemikolon → verminderte
Resorption von NaCl und Wasser
Chologene
Diarrhoe
Bei Resektion von > 60cm Ileum → ungenügende Resorption der
Gallensäuren im terminalen Ileum → Gallensäuren gelangen ins Kolon
Reaktive
Hypergastrinämie
Reaktive Hypergastrinämie → Magensäuresekretion ↑ →
Flüssigkeitseinstrom in den Darm ↑, Inhibition der Pankreasenzyme
Bakterielle
Fehlbesiedelung
Stenosen mit nachfolgender Stase, Fehlen der Ileozoekalklappe als Barriere
→ Malabsorption, Diarrhoe
Ernährung
•
•
•
•
Trinken und Essen zeitlich getrennt
Nur kleine Mengen aufs Mal
Evtl. Flüssigkeitsrestriktion (mit ggf. parenteraler Flüssigkeitszufuhr)
Evtl. Laktosefreie Kost
Rehydrierung
•
•
Peroral, enteral oder parenteral
Oral: isotonische oder leichte hypotonische Lösungen (z.B. Isostar)
Motilitätshemmung
•
•
•
•
Imodium
Tinktura opii
Octreotid (Sandostatin)
Evtl. Clonidin bei hohem Stomaverlust
Magensekretionshemmung
•
PPI + evtl. H2-Blocker
Gallensäurebindung
→ bei Steatorrhoe bei Patienten mit Ileumresektion und vorhandenem Colon
• Cholestyramin (Quantalan)
Bakterielle Überwucherung
→ Patienten mit Ileozoekalklappenresektion und vorhandenem Colon
• Antibiotika
Weitere Optionen
•
•
•
Creon oder Panzytrat
Prä-, Probiotika
Teduglutide (GLP-2-Analogon)
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Langfristige Komplikationen bei KDS
Problem
KDS-Typ
Mechanismus
Prophylaxe/Therapie
Gastrale Hypersekretion
Jejunale > ileale
Resektion
v.a. in Frühphase
Evtl. geringere Produktion der sekretionshemmenden
intestinalen Hormone → Diarrhoe ↑, Nährstoffresorption ↓
durch Inaktivierung der Pankreaslipase und Dekonjugation
der Gallensalze
PPI, evtl. H2-Blocker
D-Laktatazidose
KDS mit
vorhandenem
Kolon
Bildung von D-Laktat durch bakt. Fermentierung von nicht
resorbierbaren KH → Verwirrtheit, Gedächtnisstör.,
Gangunsicherheit, Sehstör.; Verschlimmerung der
osmotischen Diarrhoe
Reduktion der oralen KH-Zufuhr
Antibiotika po (Vanco, Metronidazol) zur Reduktion der
anaeroben Bakterien im Kolon
Nephrolithiasis,
Oxalatnephropathie
KDS mit
vorhandenem
Kolon
Steatorrhoe → Bildung von Kalziumseifen durch Ca +
Fettsäuren → intraluminale Ca-Konz. ↓ → Komplexierung
des Oxalats durch Ca ↓ → Oxalat-Absorption im Colon ↑ →
Oxalatausscheidung im Urin ↑ → Oxalatnierensteine,
Nephrokalzinose
Primärprävention:
B6-Supplementation 300mg/d (Co-Enzym für
Oxalatabbau)
Ausreichende Trink- und Urinmenge (Urin mind. 2l/d)
Nutritive Oxalatzufuhr ↓
Kalziumreiche Ernährung od. Ca-Gabe zu den HMZ
(1000-3000mg/d)
Bei Hypocitraturie: Kalium-Citrat (1-3 K-Efferv./d)
Proteinreiche Ernährung
MCT-Fette bei starker Steatorrhoe
RF: niedriges Urinvolumen, erhöhte Oxalatzufuhr,
Hypocitraturie mit tiefem Urin-pH, Vit. B6- und Thiamindefizit
Lebersteatose,
intrahepatische
Cholestase
Restdünndarm
< 50-100cm mit
Langzeit-PE
Hohe KH-Zufuhr, verminderte Triglyzerid-Clearance
Reduktion der PE (KH-, Fettanteil)
Anteil MUFA/PUFA ↑, Omega-3-FS
Hepatotoxische «Co-Faktoren» meiden/behandeln
Cholelithiasis
Ileumresektion
Gallensäurerückresorption ↓
Frühe orale Ernährung, prophylaktische CHE, fettfreie
PE bei Bili >20mmol/l
Osteopathie
(Osteomalazie,
Osteoporose)
Alle
Multifaktoriell: Immobilisation, Azidose, Malabsorption von
Ca und Mg, Vit.D-Mangel, Effekte von Zytokinen etc.
DEXA alle 1-2 Jahre
Evtl. Bisphosphonat (parenteral), osteoanabole
Therapie
Magnesiumdepletion
v.a. bei
Jejunostomie
Verlust über Stoma
Massnahmen zur Verringerung des Stomaoutputs
Fettarme Diät (v.a. bei Pat. mit vorhandenem Colon)
Mg-Substitution oral: schlechte Resorption,
Verschlechterung der Diarrhoe
Evtl. parenterale Mg-Substitution
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Überwachung des Ernährungszustandes
Monitoring bei Mangelernährung
Basics
Labor
Anamnese
Ernährungsgewohnheiten,
Essens-, Trinkmenge
Stuhlgang, Stomaoutput
Gewicht, Gewichtsverlauf
Hydrierungszustand
Funktionalität
Muskelmasse, Mobilität
Wundheilung
Spezifische
Mangelerscheinungen
Tiefes Albumin ≠ Mangelernährung
(Präalbumin, Transferrin)
E’lyte, Nierenfunktion, Leberwerte, Blutbild
Vitamine, Spurenelemente gezielt nach Situation
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Frau O. H., Jhg. 1929
Gastrointestinale Problematik
Nephrologisch-urologische Problematik
Erweiterte Ileozoekalresektion → Gefahr: Vit. B12-Mangel, Hyperoxalurie
St.n. Gallensäureverlust-Syndrom, Hypalbuminämie, Hypokaliämie
St.n. bakt. Dünndarm-Besiedelung
Persistierende Diarrhoe und Malabsorptionssyndrom
Mögliche Laktoseintoleranz
Chron. (peri-)anale Schmerzen, Analfissur, Marisken/Hämorrhoiden
Wechselnd Diarrhoe/Obstipation
Neoblase mit Ileum-Conduit
Schwere Niereninsuffizienz K/DOQI Stad. 4 (Krea-Cl. 16ml/min.)
Weitere Probleme
Osteoporose mit St.n. mehreren Frakturen
Dauer-OAK bei VHFlimmern
Obstruktive Pneumopathie mit rez. Infektexazerbationen
Multiple Aversionen
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Herr M. W., 60-jährig
COPD GOLD-Stadium IV
St.n. Nikotinabusus ca. 60-80 py (Stop 2011)
Heimsauerstofftherapie seit 2008 (Scoop-Katheter)
Rezidivierende Infektexazerbationen mit respiratorischer Globalinsuffizienz, zuletzt
12/2012
Pneumonie OL rechts und UL links 12/2011
Pseudomonas-Pneumonie 7/2012
Spontanpneumothorax rechts bei Emphysembullae 7/2012, kurzzeitige Intubation
Rezidivierende postprandiale Oberbauchschmerzen
DD Reflux, Magenentleerungsstörung, Oesophagusspasmen, funktionell
Anpassungsstörung mit depressiv-ängstlicher Entwicklung
Hyporegenerative normochrom-normozytäre Anämie
Hospitalisation 7/2012 (Pseudomonas-Pneumonie, Spontanpneumothorax)
Kachexie: 179 cm, 50.5 kg, BMI 15.8 kg/m2
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Diskussions-, Lernpunkte
Herr M. W., 60-jährig
Weitere anamnestische und klinische Angaben ?
Mögliche ursächliche Faktoren für die Kachexie/Mangelernährung ?
Hauptprobleme hinsichtlich Ernährung aus Sicht des Patienten / aus Sicht des
Behandlungsteams ?
Mögliche Folgen der Kachexie/Mangelernährung ?
Mögliche therapeutische Ansätze ?
Ernährung und COPD
Wichtige Aspekte im ambulanten Setting
Erkennen von Ernährungsproblemen, Screening
Mögliche Massnahmen
Monitoring
Zeitpunkt für EN
SVK-KoGu bei ONS/EN
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Herr M. W., 60-jährig
COPD GOLD-Stadium IV
St.n. Nikotinabusus ca. 60-80 py (Stop 2011)
Heimsauerstofftherapie seit 2008 (Scoop-Katheter)
Rezidivierende Infektexazerbationen mit respiratorischer Globalinsuffizienz, zuletzt
12/2012
Pneumonie OL rechts und UL links 12/2011
Pseudomonas-Pneumonie 7/2012
Rezidivierende postprandiale Oberbauchschmerzen
DD Reflux, Magenentleerungsstörung, Oesophagusspasmen, funktionell
Anpassungsstörung mit depressiv-ängstlicher Entwicklung
Hyporegenerative normochrom-normozytäre Anämie
Hospitalisation 7/2012 (Pseudomonas-Pneumonie, Spontanpneumothorax)
Kachexie: 179 cm, 50.5 kg, BMI 15.8 kg/m2
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Herr M. W., 60-jährig
Gewichtsverlauf
Aktuell 7/2012: 179 cm, 50.5 kg, BMI 15.8 kg/m2
Schon immer schlanker Habitus, früheres Normalgewicht ca. 58 kg (= BMI ca.
18), zuletzt ca. 1/2012
Gewichtsverlust 7-8 kg seit 1/2012 (= ca. 12-13 %)
Score ≥ 2 →
Risiko für
Mangelernährung
Gewichtsverlust
•
•
> 5% in 1 Monat oder
> 10% in 6 Monaten
Schweiz Med Forum 2011;11(44):782–786
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Herr M. W., 60-jährig
Medikamente
Daxas, Onbrez, Atrovent, Ventolin b. Bed.
Magnesiocard
Fluimucil
Zolpidem
Pantozol
Remeron
MST
Paragar
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Herr M. W., 60-jährig
Appetit, gastrointestinale Probleme, Probleme mit/beim Essen
Ausgeprägte Inappetenz
Sehr rasches Sättigungsgefühl
Massive Dyspnoe nach einer Mahlzeit
Offene, schmerzhafte Stellen unter der Prothese am Unterkiefer
Postprandial krampfartige Schmerzen epigastrisch
Nicht vorhanden: Schluckstörungen, Übelkeit/Erbrechen,
Diarrhoe/Obstipation
Essen bedeutet Stress, bereitet Schmerzen, macht keine Freude
Vermeidungsverhalten: Auslassen von Mahlzeiten, geringe Mengen
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Herr M. W., 60-jährig
Postprandiale
Schmerzen
Atemnot bei/nach
dem Essen
Rasches
Sättigungsgefühl
Enorale
Schmerzen
Depression
Angst vor
dem Essen
Appetitlosigkeit
Ungenügende
Nahrungszufuhr
COPD
Mangelernährung
Infektanfälligkeit
↑ Energieverbrauch/-bedarf
Muskelatrophie
CO2-Produktion ↑
Atemarbeit ↑
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Herr M. W., 60-jährig
Postprandiale
Schmerzen
Atemnot bei/nach
dem Essen
Rasches
Sättigungsgefühl
Enorale
Schmerzen
Depression
Angst vor
dem Essen
Appetitlosigkeit
Ungenügende
Nahrungszufuhr
COPD
Mangelernährung
Infektanfälligkeit
↑ Energieverbrauch/-bedarf
Muskelatrophie
CO2-Produktion ↑
Atemarbeit ↑
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Ernährung und COPD –
Pathophysiologie, Empfehlungen
25-40 % der COPD-Pat. mit FEV1 <50% haben einen signifikanten Gewichtsverlust
1/3 – 2/3 der COPD-Pat. sind untergewichtig
Verlust der Muskelmasse (fat free mass) als Hauptproblem
Ernährungsempfehlungen
Häufige, kleine Mahlzeiten
Hochkalorische, eiweissreiche
Kost
Trinknahrungssupplemente
Hoher Fettanteil oft ungünstig
(verzögerte Magenentleerung,
raschere Sättigung)
Kalorienzufuhr (für
untergewichtige Pat. mit Ziel
Gewichtszunahme): 45
kcal/kg/d
Proteinzufuhr: 1-1.5 g/kg/d
Sondenernährung erwägen
Kombination mit Training
Sobotka, Basics in Clinical Nutrition, 4th edition 2011 (ESPEN)
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Wichtige Aspekte im ambulanten Setting
Erkennen von Ernährungsproblemen, Screening
Mögliche Massnahmen bei Mangelernährung
Monitoring
Kostengutsprache für Trinknahrungen, enterale/parenterale
Ernährung → SVK-Formular
Zeitpunkt für Enterale Ernährung
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Massnahmen bei Mangelernährung im ambulanten
Setting
Häufige, kleine Mahlzeiten, «Snacking»
Vermehrt energiedichte Lebensmittel
Proteinreiche Lebensmittel: z.B. Ovo, Frappée, Glace
Anreicherung mit Kalorien/Eiweiss: Rahm, Butter, Maltodextrin-/Eiweisspulver
Konfektionierte Trinknahrungen
Multivitaminpräparat
Mahlzeitendienst, Mittagstisch
Kaugummi kauen
Appetitstimulierendes Antidepressivum (z.B. Remeron)
Bitterstoffe vor Mahlzeiten (z.B. Amara-Trpf. von Weleda, Iberogast-Trpf.)
Ernährungsberatung
Evaluation der Indikation für enterale/parenterale Ernährung
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Trinknahrungen
www.svk.org
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Zeitpunkt für enterale / parenterale Ernährung
Thema/Bereich/Anlass
Workshop Fallbeispiele
Thema/Bereich/Anlass
Zusammenfassung Workshop
Diskussion von 2 Fällen
84-jährige Patientin mit St.n. Harnblasen-Ca, Ileum-Conduit, St.n.
Ileozoekalresektion, schwerer NI, chron. VHFlimmern
60-jähriger Patient mit schwerer COPD, rez. Infektexazerbationen, Kachexie und
Inappetenz
Pat. mit multiplen Problemen, Ernährung ein Teil davon
Ernährung steht oft in Wechselwirkung mit den multiplen Problemen:
Beeinflussung der Medikamentenresorption, Interaktionen Ernährung/Medis
Nährstoffresorption kann beeinträchtigt sein -> red. Ernährungszustand,
Mangelerscheinungen -> Infektanfälligkeit, Verschlechterung von Ko-Morbiditäten
Wichtige Fragen bei Pat. mit Darmresektionen: Anatomie, daraus
resultierende mögliche Probleme/Defizite
Bei Ernährungsproblemen -> Ernährungsberatung
Pharmakologische Probleme sind komplex, oft unüberschaubar ->
diesbezügliches Wissen von Ärzten etc. marginal -> Nachlesen,
Pharmazeuten fragen