Transcript Behandling av døende pasienter
St. Hansåsen sykehjem Undervisningssykehjemmet i Telemark Frednes Lindrende Enhet Porsgrunn
BEHANDLING AV DØENDE PASIENTER
Eva Markset Lia Ronny Dalene Kreftsykepleier Lege
God palliasjon ivaretar følgende behov
Fysiske Psykiske Sosiale Eksistensielle Åndelige Ivaretar både pasient og pårørende.
Tegn på at pasienten er døende
Generell svekkelse Redusert interesse i omgivelsene Endret bevissthet Delir/uro Respirasjonsforstyrrelser – Cheyne-Stokes respirasjon – Apnoe-perioder Redusert væske og matinntak Fallende blodtrykk og rask puls Perifer cyanose
Legens oppgaver ift døende pasient
Seponere all unødig behandling Informere pårørende – Hvis ikke legen kan bør ansvarlig pleier gjøre det Legge opp videre lindrende behandling av – Aktuelle symptom – Mulige fremtidige symptom inntil pasienten dør
Typisk medikamentliste
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Glucophage tbl 850 mg x 2 Cozaar tbl 50 mg x 1 Albyl-E tbl 75 mg x 1 Cipralex tbl 10 mg x 1 Levaxin tbl 50 µg x 1 Paracet tbl 500 mg x 4 Paracet supp 1 g x 4
Pårørendesamtale
Samtalen tilbys rutinemessig uten at de pårørende må be om det Legen signaliserer at det er satt av tid til samtalen Samtalen foregår i eget rom uten den døende tilstede En fra pleiepersonellet deltar
Målsetning med og innhold i samtalen
Nøktern informasjon om tilstanden Informasjon om tiltak for å takle evt. plagsomme symptomer – Smerter Få frem evt. bekymringer i den forbindelse – Surkling Ofte større påkjenning for pårørende enn for pasienten Medikamenter kan bremse surkling, men aldri fjerne det helt – Uro/forvirring Naturlig del av en dødsprosess All uro er ikke tegn på smerte – Væskebehandling Hvorfor/hvorfor ikke?
Få frem hvilken rolle den pårørende ønsker og ser seg i stand til å ha
Behandlingsplan
Aktuelle symptomer som man bør ha en behandlingsplan for – Smerter – Dyspnoe – Surkling – Kvalme/brekninger – Angst/uro – Delir – Væskebehandling?
Basismedikamenter ved behandling av døende pasienter som ikke kan svelge
Morfin® Robinul® Dormicum® Haldol® De fleste av de terminale symptomene kan lindres med disse 4 medikamentene Bør være tilgjengelig på sykehjemmet
Smertebehandling hos døende pasienter
Paracetamol beholdes – Hvis det ikke er for stor belastning å få det p.o. eller rektalt Fentanyl = Durogesic – Kan beholdes hvis pasienten står på det fra før – Kombineres med Morfin Andre p.o. opioider konverteres til Morfin s.c.
– Husk: s.c. dose =1/3 av p.o. dose – Husk: behovsdose = 1/6 av total døgndose
Konvertering av p.o opioider
Pasient som allerede står på opioider – Dolcontin tbl 30 mg x 2 = døgndose 60 mg – Behovsdose p.o morfin = 60/6 mg = 10 mg – Behovsdose gjentas hver halvtime inntil effekt – Paracetamol tbl 1 g x 4 Konvertering til s.c regime – Døgndose s.c morfin = 60/3 mg = 20 mg – Fast dosering s.c morfin = 20/4 mg x 4= 5 mg x 4 – Behovsdose s.c morfin= 10/3 mg = 3.33 mg – Behovsdose gjentas hver halvtime inntil effekt – Paracetamol supp 1g x 4 Husk!
– Ta med paracetamol videre i smertebehandlingen – Husk å øke behovsdosen morfin i takt med fast dose
Morfin til døende pasienter
Morfin inj. s.c.
– Velkjent preparat – Kan settes i samme s.c nål eller blandes i pumpe med andre basismedikament som injiseres – Kan gis ved behov inntil hvert 30. minutt
Obs! Opphopning av morfinmetabolitter
– Overfølsomhet og økende smerter i hele kroppen – Myoklonier (muskelrykninger) – Hallusinasjoner – Kvalme
Hyppige feil ved opiatbehandling
Starter behandlingen for sent Venter for lenge før doseøkning Stopper opptrapping for tidlig For lange intervall mellom hver behovsdose Overdreven frykt for respirasjonsdepresjon Manglende evaluering av effekt og bivirkninger
Bivirkninger av opioider
– Obstipasjon (>90%) – Munntørrhet – Kvalme / brekninger – Tretthet – Hallusinasjoner / drømmer – Respirasjonsdepresjon Tiltak <8/min
Morfin
Medikament Indikasjon Dose
Morfin Smerte Dyspnoe 2,5-10 mg eller 1/3 av tidl. p.o døgndose x 4 Behovsdose 1/6 døgndose inntil x 2/time
Maksimal døgndose
Ubegrenset Avhenger av effekt
Adm Anbefalt lager pr pas
S.c.
10mg/ml 1mlx20 Metaboliseres i lever. Metabolitter: Morfin-6-glukoronid aktiv, Morfin-3 glukoronid inaktiv. Nyresvikt T1/2 M-6-G økes fra 2,5 til 7,5 t. - T1/2:1,5 t -Virketid: 3-6t. - Bivirkninger: Sedasjon, kvalme, kognitiv svikt, respirasjonsdepresjon, myoklonus, hypereksitasjon, kløe.
-Konvertering fra andre opioider: Se tabell FK for ekvipotente po doser. - Sc dose = 1/3 po dose
Kvalme hos terminale pasienter
Man kommer nesten alltid til målet med Haldol
Haldol inj. sc:
- 0.5-1 mg s.c. med minst 2 timers mellomrom inntil 10 mg/døgn. - Doseres x 2 hvis fast dose Bivirkninger: Parkinsonisme, akutte dystonier, munntørrhet og sedasjon
Delir/Akutt hjernesvikt
Synonym – Akutt konfusjon – Toksisk psykose – Forvirring Forekommer hos 25-70% av de palliative pasientene Ikke psykiatrisk lidelse
Delir
Svekket oppfattelse og oppmerksomhet Svekket hukommelse Desorientert for tid/sted Endret psykomotorisk tempo Forstyrret søvn Akutt debut og fluktuerende forløp Organiske årsak(er)
Hvordan oppdage?
Være obs på tilstanden Høre på pårørende når de merker endret funksjon Ha konkret intervjuteknikk – Tid – Sted – Evne til å tenke logisk og utrykke seg forståelig
Delir. Behandling
Alltid behandle?
Haldol 1-2 mg s.c. Inntil 10 mg/døgn – Uro og plagsom hallusinose Dormicum 2.5-5 mg s.c. – Ved sterk uro – Ved søvnvansker (Diazepam supp 5-10 mg) – OBS metabolitter!
Haldol®
Medikament Indikasjon
Haldol ® Kvalme Uro Agitasjon
Dose
Inntil 2. hver time ved kvalme Inntil x 1/time ved uro
Ved fast dose
0.5-1 mg x 2 v/ kvalme 2 mg x 3 v/uro,agitasjon
Maksimal døgndose
10 mg
Adm Anbefalt lager pr pasient
S.c.
5 mg/ml 1mlx3. Metaboliseres i lever. Inaktive metabolitter skilles ut i urin og fæces.
- T1/2: 13-35t - Virketid: 24 t - Bivirkninger: ekstrapyramidale effekter, sedasjon
Dormicum®
Medikament Indikasjon
Dormicum ® Angst, uro Søvnvansker
Dose
2,5-5 mg. Inntil x 1/time
Maksimal døgndose
Ubegrenset. Avhenger av effekt.
Adm Anbefalt lager pr pasient
S.c.
5 mg/ml 1mlx4 Metaboliseres i lever og utskilles i nyrer. Forlenget utskillelse ved alvorlig lever- og nyresvikt og hos gamle. -T1/2: 2-5 t. Opptil 10 timer ved kont infusjon. - Virketid: ca 4t. - Bivirkninger: sedasjon, respirasjonsdepresjon. Som for øvrige benzodiazepiner.
Dyspnoe
Systemisk morfin ved dyspnoe – Godt dokumentert Administrasjonsform - S.c. 2,5-10 mg inntil x 2/time
Titrere etter effekt og bivirkninger!
Angstdempende midler
Ikke dokumentert å ha effekt på ren DYSPNOE Angst som forverrer dyspnoe kan behandles med angstdempende midler.
Surkling
Støyende respirasjon de siste timer eller dager Skyldes slim i sentrale luftveier Robinul® – Startdose 0.4 mg – Deretter 0.2 mg ved behov – Gir mindre sedasjon enn skopolamin – Billigere enn skopolamin
Robinul®
Medikament Indikasjon
Robinul ® Surkling Ileus Kolikk
Dose
Startdose 0,4 mg, deretter 0,2 mg inntil x 1/time
Maksimal døgndose
2,4 mg
Adm Anbefalt lager pr pas
S.c.
0,2mg/ml 1mlx4 Utskilles i galle og urin. - T1/2: 2t.
- Virketid: 7t.
- Bivirkninger: Anticholinerge
Væskebehandling
Når er det riktig å gi væske til døende pasienter?
– Forebygging av Kvalme pga dehydrering Opphopning av metabolitter – Spesielt morfin Delir Hallusinasjoner –
IKKE GI VÆSKE PGA
Tørste Pårørende – 500 ml NaCl kan gis s.c. pr døgn
Må heller ikke glemmes…..
Obstipasjon Vannlating Liggesår Munnstell De pårørende
4 viktigste medikamenter for lindring hos døende Medikament Indikasjon Dose Maksimal døgndose Adm Anbefalt lager pr pasient
Morfin® Dormicum ® Angst Søvnvansker Haldol ® Robinul
®
Smerte Dyspnoe Kvalme Uro Agitasjon Surkling Ileus 2,5-10 mg eller 1/3 av tidl. p.o døgndose x 4 Behovsdose 1/6 døgndose inntil x 2/time 2,5-5 mg. Inntil x 1/time Inntil 2. hver time v/ kvalme Inntil x 1/time v/ uro
Ved fast dose
0.5-1 mg x 2 v/ kvalme 2 mg x 3 v/uro,agitasjon Ubegrenset Avh. av effekt 10 mg S.c.
S.c.
Startdose 0,4 mg, deretter 0,2 mg inntil x 1/time Ubegrenset Avh. av effekt 2,4 mg S.c.
S.c.
10mg/ml 1mlx20 5 mg/ml 1mlx4 5 mg/ml 1mlx3. 0,2mg/ml 1mlx4
Anbefalt lagerbeholdning medikamenter pr avdeling
Morfin inj 10 mg/ml – 20 amp á 1 ml Dormicum inj 5 mg/ml – 10 amp á 1 ml Haldol inj 5 mg/ml – 10 amp á 1 ml Robinul inj 0.2 mg/ml – 10 amp á 1 ml
SUBCUTAN KANYLE
Subcutan kanyle er Butterfly nål eller en Sub- Q nål som legges subcutant for å administrere medikamenter eller væske (til væskebehandling skal det benyttes Butterfly) Indikasjon: når pasienten ikke lenger kan ta til seg medikamenter, eller har andre problemer som vanskeliggjør peroral medisinering
SUBCUTAN KANYLE
Hensikt
Enkel administrasjonsform Mindre smertefullt enn intramuskulære inj Pasienten slipper gjentatte stikk Injeksjon kan gis mens pasienten sover Pasienten trenger ikke å flyttes ( Å det kan kobles til pumpe)
Utstyr
Utstyr
Sub q infusjon set, eller Butterfly nål Klorhexidinsprit 5 mg/ml eller injeksjonstørk Tegaderm eller liknende Combi –stopper NaCl 9 mg/ml 1-2 ml Sprøyter
Innstikksted
Ta hensyn til sirkulasjon, underhudsfett og bevegelsesfrihet.
Vanlige områder er abdomen, thorax, overarm og lår.
Innleggelse av kanyle
Vask av hudområdet med sprit Fyll settet med NaCl 9 mg/ml
Sub q nål
settes i 90 graders vinkel, mens
Butterfly
settes i 45 grader nål Lag en ”sikkerhetsløkke” på slangen rett ved kanylen Fikser med Tegaderm Merk med dato.
S.c administrering av medikamenter
Lege forskriver medikament og administrasjonsform Sett inn ønsket medikament Skyll deretter med NaCl 9 mg/ml 0,3 – 0,5 ml Husk å skylle mellom hvert medikament hvis det er ønskelig å gi mer en ett preparat
Observasjoner
Innstikksted inspiseres daglig Se etter rødhet, hevelse, varmeøkning, lekkasje og infiltrater Høye konsentrasjoner av medikamenter gir økt fare for infiltrat
Skift av kanyle
Vanligvis kan kanylen ligge i 3-7 døgn, men det er individuelle forskjeller derfor er daglig inspeksjon avgjørende for hvor ofte kanylen må skiftes Ved fjerning, trekk nålen hurtig ut og komprimer med steril kompress Bytt nål, men skift innstikksted.