Transcript modificationDate=1384301297000;Introduksjon til spirometri

Astma hos voksne
Behandling
Kristian Jong Høines
Fastlege
Tananger Legesenter
mandag 11. november 13
Mål for astmabehandling (GINA)
Oppnå og opprettholde symptomkontroll
Normalt aktivitetsnivå, inkludert fysisk aktivitet
Lungefunksjon nærmest mulig normal
Unngå forverrelser
Unngå bivirkninger av medikamenter
Unngå død på grunn av astma
mandag 11. november 13
AIRE - Study
n=2803
5,3 % nådde GINA - mål
46% hadde daglige symptomer
30% oppvåkninger pga astma > 1 gang/uke
7% sykehusopphold siste år
63% B2 agonist ved behov siste 4 uker
23% inhalasjonssteroider siste 4 uker
45% av voksne aldri tatt spirometri
mandag 11. november 13
Rabe, KF et al, Eur Resp J 2000;16:802-807
3
Fra GINA 2006
Astma graders ut fra
sykdomskontroll
4
mandag 11. november 13
5
mandag 11. november 13
6
mandag 11. november 13
7
mandag 11. november 13
8
mandag 11. november 13
Astma kontroll
Symptomer eller bruk av
symptomdempende medisiner < 2
ggr pr uke
Ingen nattlige symptomer eller
begrensninger i fysisk aktivitet
Normal lungefunksjon
9
mandag 11. november 13
Vellykket behandling forutsetter
Diagnose
Avklart utløsende/forverrende faktor
Kunnskap og forståelse
Realistiske saneringsprogram
Retningslinjer for behandling
Tiltak gjennomføres
Regelmessig oppfølging (hos fastlege)
10
mandag 11. november 13
Hvordan begrense problemet?
Hindre at astma oppstår?
Begrense uheldig eksposisjon(triggere)?
Tobakksrøyk
Hjemmemiljø
Luftforurensning
Arbeidsmiljø
Fødemidler
Andre faktorer
Behandle samtidig rhinitt
Behandle bakterielle sinusitter hos barn
Medikamentell behandling av astma
11
mandag 11. november 13
Medikamentell behandling
Kontrollere
Kortikosteroider
Leukotrienmodifiserende medikamenter
Langtidsvirkende B2-agonist sammen med ICS
Teofyllin depotpreparater
Symptomdempere
B2-agonister
Antikolinergika
12
mandag 11. november 13
Administrasjonsmåter
Pusteaktivert
spray
Soft mist
inhalator
Pulver
13
mandag 11. november 13
Administrasjonsmåter
Forstøverapparat
Svært sjelden
aktuelt
14
mandag 11. november 13
Administrasjonsmåter
Peroral
Teofyllin
Prednisolon
Injeksjon
15
mandag 11. november 13
Inhalasjonssteroider (ICS)
Hjørnesteinsbehandling
Når raskt platå på dose-respons. De
fleste kan kontrolleres på lav til
moderat dose
Variabel individuell respons behandlingen må individualiseres
Tobakksrøyk hemmer effekten høyre doser nødvending
16
mandag 11. november 13
Ekvipotente doser av ICS
Medikament
Lav dose
Moderat
dose
Bechlometasone DP
I HFA aeorsol
200-500
ca 50%
500-1000
ca 50%
1000-2000
ca 50%
Budesonide
200-400
400-800
800-1600
Fluticasone
100-250
250-500
500-1000
Høy dose
17
mandag 11. november 13
Bivirkninger
Lokale: Sopp/dysfoni - inhalasjon/preparat
Systemiske: avhengig av absorpsjon/metabolisme
Hudblødninger
Supresjon av binyrer
Barn - vekst maksimal benmasse
Kompliserers av alvorlighetsgrad/bruk av systemiske steroider
Ukomplisert ved ekvipotent dose budesonide 400
mcg
18
mandag 11. november 13
Leukotrien reseptor
antagonist
Motelukast (Singulair®)
Liten og varierende bronkodillaterende effekt
Reduserer symptomer - inkludert hoste
Reduserer inflammasjon og astma forverrelser
barn <5 år redusert virusinduserte forværrelser
Effekten svakere enn lav dose ICS
Kun som tilleggsbehandling - kan redusere ICS dose
Bortsett fre en studie svakere effekt enn
tilleggsbehandling med LABA
Svært få bivirkninger
19
mandag 11. november 13
Langtidsvirkende B2-agonister
(LABA)
Tillegg til ICS: Bedrer alle parametere med lavere
dose ICS enn ICS gitt alene
Fast kombinasjon - forenkler behandling og øker
adherence
Barn: ikke dokumentert reduksjon i forverrelser
< 5 år, begrensede studier - ikke anbefalt som 1
tillegg
Bivirkninger
20
mandag 11. november 13
Langtidsvirkende B2-agonister
(LABA)
Aldri i monoterapi til pasienter med
astma
Aktuelle kombinasjoner:
Formoterol/budesonide - fast dose + ved
behov
Salmeterol/fluticasone - fast dose
Formoterol/beklometason - fast dose
Formoterol/fluticasone - fast dose
21
mandag 11. november 13
LABA: toleranseutvikling?
Glatt muskulatur - stor reseptorreserve, liten initial toleranseeffekt
Endotelceller i venyler - hemme plasmalekkasjon ved å relaksere
cellene og lukke mellomrom: liten reseptorreserve
Mastceller - (leukotriener, prostagrlandiner, histamin)
Lav tettet av B2 reseptorer raks toleranseutvikling men
reverseres ved steroider
Alstå: brukt riktig, dvs sammen med ICS, ikek noe problem med
toleranseutvikling
22
mandag 11. november 13
Akuttbehandling
Korttidsvirkende B2 - agonist
inhalsjon - obs dose
Langtidsvirkende B2 - agonist (formoterol)
Antikolinergika - mindre effektiv enn B2 agonister
alene, men ved kombinasjon litt økt effekt
Prednisolon 30-40 mg daglig i 5-10 dager
23
mandag 11. november 13
Hvordan gjennomføre behandling?
Parnership
Rettled i egenbehandling
Bli enige om mål for behandlingen
Skriftlig behandlingsplan (liv og lære)
Kontinuerlig opplæring
Bedre adherence
24
mandag 11. november 13
Behandlingstrapp
Trinn 5
Trinn 4
Trinn 3
Trinn 2
Trinn 1
SABA ved behov
Ved manglende
kontroll ett trinn opp
25
mandag 11. november 13
Trinn 5
Trinn 4
Trinn 3
Trinn 2
Lav dose ICS
Trinn 1
SABA ved behov
Ved manglende kontroll
ett trinn opp
26
mandag 11. november 13
Trinn 5
Trinn 4
Trinn 3
Lav dose ICS + LABA eller
Moderat dose ICS eller
Lav dose ICS + LRA
Trinn 2
Lav dose ICS
Trinn 1
SABA ved behov
Ved manglende kontroll
ett trinn opp
27
mandag 11. november 13
Trinn 5
Trinn 4
Moderat eller høy ICS + LABA og
hvis behov LRA eller teofyllin deopt
Trinn 3
Lav dose ICS + LABA eller
Moderat dose ICS eller
Lav dose ICS + LRA
Trinn 2
Lav dose ICS
Trinn 1
SABA ved behov
Ved manglende kontroll
ett trinn opp
28
mandag 11. november 13
Trinn 5
OCS og hvis aktuellt anti-IgE
Trinn 4
Moderat eller høy ICS + LABA og
hvis behov LRA eller teofyllin deopt
Trinn 3
Lav dose ICS + LABA eller
Moderat dose ICS eller
Lav dose ICS + LRA
Trinn 2
Lav dose ICS
Trinn 1
SABA ved behov
Ved manglende kontroll
ett trinn opp
29
mandag 11. november 13
Kontrollopplegg
1. oppfølgingstime etter behandlingstart: etter
1-3 månder
Senere konsultasjon hver 3-6 måned
Spirometer - ved diagnose, evaluering av
behandling, deretter minst årlig
OBS barn, ungdom og unge mennunderrapporterer symptomer
Reversibilitetstest
ved utredning og ved tvil om optimal
behandling
barn årlig på grunn av vekst
30
mandag 11. november 13
Kontrollopplegg
Standariserte skjema
Spør om :
Symptomer om dag/natt
Begrensninger i aktivitet
Hvilke medisiner og doser bruker han/hun
nå?
Samsvarer ofte ikke med foregående notater
OBS dosereduksjoner
31
mandag 11. november 13
OBS Inhalasjonsteknikk!!
32
mandag 11. november 13
Kontrollopplegg
Dosereduksjon
ICS moderat til høy dose: 50% etter 3 mnd
med god kontroll
ICS lav dose: 1 dose daglig ved god kontroll
ICS+LABA: 50% reduksjon av ICS inntil lav
dose deretter sep LABA
ICS Lav dose: god kontroll 1 år - forsøk
seponering, obs avtal ny time
33
mandag 11. november 13
Forskjellige behandlingsstrategier
Kontrollbasert:
Seretide
Symbicort
Inuxair
Flutiform
Symptombasert
Symbicort
34
mandag 11. november 13
Forskjell på ulike kombinasjoner
ICS
Liten forskjell mellom effekt/bivirkninger av budesonide,
fluticasone og beklometason
LABA
Relativt lik bronkodillaterende effekt og beskyttelse før
anstrengelse
Formoterol gir raskt innsettende effekt og brattere doserespons effekt enn salmeterol (full agonist vs partiell
agonist)
Formoterol godkjent som akutt behandling, like effektivt
som salbutamol
35
mandag 11. november 13
Aktuelle kombinasjonsopplegg
Seretide fast morgen og kveld
Flutiform fast morgen og kveld
Inuxair fast morgen og kveld
Symbicort fast dose morgen og kveld
+ SABA ved behov
Prednisolon ved eksaserbasjoner
ELLER
Symbicort
1-2 doser x1-2 + ved behov
36
mandag 11. november 13
Konklusjon
Følg behandlingstrappen opp og ned
Laveste dose ICS som gir
sykdomskontroll
Partnership - de fleste kan nå målet
MÅL: Ingen begrensninger i aktivitet
37
mandag 11. november 13
Takk
for
oppmerksomheten!!
38
mandag 11. november 13