Transcript og prosedyresmerte. Anestesiolog Ulf Mostad, St. Olavs Hospital.pdf

Medikamentell behandling av akutt
smerte og prosedyresmerte
hos barn
Akutt smerte
Seksjonsoverlege Ulf Mostad
Klinikk for anestesi og akuttmedisin
St. Olavs Hospital
Universitetssykehuset i Trondheim
Ulf Mostad 2012
Akutt smertebehandling til barn
Paracetamol og NSAIDs
• Førstevalg til behandling av
– Lette‐moderate smerter:
Kombinasjonen Paracetamol + NSAIDs er mer effektiv enn et av
medikamentene gitt alene
– Sterke smerter:
Paracetamol og/eller NSAIDs kombinert med opioider
• Fordeler
– Effektivt, særlig ved proaktiv bruk
– Lite bivirkninger ved korttidsbruk
– Få kontraindikasjoner
– Enkelt å administrere
– Virker «morfin‐sparende», dvs mindre opioid‐bivirkninger som
kvalme og respirasjonsdepresjon
Praktisk smertebehandling:
• Paracetamol og NSAIDs
• Opioider
• Adjuvant smertebehandling
• Lokal‐ og regionalanestesi
Ulf Mostad 2012
3
Ulf Mostad 2012
4
Paracetamol
– doseringsforslag etter alder
Paracetamol stikkpiller – for lite og for sent...
Oral + intravenøs
Alder
Oral +
intravenøs
startdose
Premature:
28-32 uker
32-36 uker
0-3 mnd
>3 mnd
Rektal
Vedlikeholdsdose
Oral
Intravenøs
Startdose
Vedlikeholdsdose
Varighet max
dose (timer)
20 mg/kg
20 mg/kg
15 mg/kg x 2
20 mg/kg x 3
10 mg/kg x 2
10 mg/kg x 3
20 mg/kg
30 mg/kg
15 mg/kg x 2
20 mg/kg x 3
48
48
20 mg/kg
20 mg/kg x 3
10 mg/kg x 3
30 mg/kg
20 mg/kg x 3
48
20 mg/kg
15-20 mg/kg x 4
15 mg/kg x 4
40 mg/kg
20 mg/kg x 4
72
Arana/Morton/Hansen Acta Anesthesiol Scand 2001
Bartocci/Lundeberg Ped Anesth 2007
Allegaert/Palmer/Anderson Arch Dis Child 2011
van den Anker/Tibboel Arch Dis child 2011
Rygnestad & Spigset Tidsskr Nor Lægeforen 2000
Ulf Mostad 2012
2
5
Ulf Mostad 2012
6
NSAIDs
Voltaren™ – diclofenac
• Felleskatalogen: Ikke til barn < 6 år
• Dokumentasjon for bruk til barn fra 6‐12 mnd alder
St Olavs Hospital: Postopr til barn > 1 år
• 1‐2 mg/kg x 2‐3 eller inntil 3 mg/kg/døgn
• Suppositorier:
– Voltaren™
25 ‐ 50 mg
– Voltarol™
12,5 mg (reg fritak)
• Max plasmakons ca 1 time etter rektal dose
• Kontraindisert ved
– Kjent blødningstendens eller pågående blødning
– Etter alvorlig hypovolemi
– Hjertesvikt
– Nyresvikt
– Leversvikt
– Kjent overfølsomhet for ASA eller NSAIDs
– Alvorlig asthma
(Levy S og Volans G; Drug Saf; 2001)
Ulf Mostad 2012
7
Toradol™ – ketorolac
• I Norge godkjent uten aldersrestriksjoner
– i USA til barn > 6 mnd
• Doseres po 5‐10 mg/kg x 4 eller inntil 40 mg/kg/døgn
• Finnes under flere fabrikknavn som
tabletter 200, 400 og 600 mg + supp 600 mg
• Ibux™ mikstur 20 mg/ml
• Ganske rask absorpsjon etter peroral dosering
– max plasmakons etter 30‐120 minutter
(Splinter WM et al; Can J Anaesth; 1996)
Ulf Mostad 2012
9
NSAIDs – oversikt dosering
Doseintervall
(timer)
1-2
8-12
3
0,3-0,5
6-8
1,5
Ibuprofen
5-10
6
40
10
• Sammenlignbar farmakokinetikk fra 1 mnd alder og til voksne.
Lengre halveringstid og økt følsomhet hos nyfødte
• Sannsynligvis små forskjeller mellom ulike opioider (?)
– morfin regnes som «gull‐standard»
• Vanlige bivirkninger
– Respirasjonsdepresjon
– Kvalme og oppkast
– Lokal histaminfrigjøring med urticaria er ikke allergi
NSAID
Ketorolac
Ulf Mostad 2012
Opioider
Max. døgndose
(mg/kg/døgn)
Diclofenac
Modifisert etter Morton NS; Br J Anaesth; 1999
Ulf Mostad 2012
8
Ibux™ ‐ ibuprofen
• Felleskatalogen: Ikke til barn < 16 år
• Dokumentasjon for bruk til barn fra 6‐12 mnd alder
St Olavs Hospital: Postopr til barn > 1 år
• Gis iv 0,3‐0,5 mg/kg x 3‐4 eller inntil 1,5 mg/kg/døgn
• Vist hyppigere reopr pga blødn etter adenotonsillektomi
Enkeltdose
(mg/kg)
Ulf Mostad 2012
11
Ulf Mostad 2012
12
Respirasjonsdepresjon
Administrasjon
• Nyfødte og spedbarn < 1 måned:
– Resp frekv < 20/minutt
• Barn 1 måned – 1 år:
– Resp frekv < 15/minutt
• Barn > 1 år:
– Resp frekv < 10/minutt
Ulf Mostad 2012
• Intramuskulært uegnet til barn
• St Olavs Hospital: All subcutan adm av morfin til akutt
smertebehandling har opphørt siden flere år tilbake
• Intravenøst
– Intermitterende
– Kontinuerlig infusjon
– PCA
13
Morfin –
intermitterende iv
Ulf Mostad 2012
14
Morfin – kontinuerlig infusjon
• (25‐) 50 µg/kg evt gjentatt med 5‐10 minutters intervall
• Virketid 3‐5 timer
• På sengepost til barn > (3‐) 6 mnd
– til nyfødte/spedbarn kun på OVA
• Aldri morfin til somnolente/sovende barn
• Forsiktighet ved nevrologisk sykdom eller nevrokir tilstander
med mistenkt høyt ICP
• Intermitterende doser inntil smertefrihet og deretter:
– 1 mg/kg i 50 ml NaCl 0,9 %: 1 ml/t tilsvarer 20 µg/kg/t
– evt øke til 2‐3 ml/t = 40‐60 µg/kg/t – evt mer
– Medikamentprotokoll: Start 25 µg/kg/t
– evt øke til 50‐75 (‐100) µg/kg/t
• Lavere totaldose og færre biv enn gitt intermitterende
• Brukes som regel ikke på sengepost ved St Olavs Hospital
• Ved sterke smerter som ikke lindres med opioid‐infusjon, kan
ketamin forsøkes som adjuvans – 20‐80 µg/kg/t
– obs bivirkninger som hallusinasjoner og mareritt
Ulf Mostad 2012
15
16
Andre opioider
Morfin ‐ PCA
• Ketorax™ – ketobemidon
– Doseres som morfin – ekvipotent dose 1:1 (‐1:2)
– Virketid som morfin
– Mindre tendens til kvalme?
• Petidin
– 0,25‐0,5 mg/kg iv ved smerter – alt mot tremor/uro?
– Alternativ administrering: 1‐2 mg/kg rektalt
– Kortere virketid enn morfin – 2‐4 timer
– Norpetidin – metabolitt som kan gi sitring/kramper
• Oftest etter store opr – i tillegg til eller som erstatning for
epidural smertebehandling
• 20 µg/kg/dose med 6 min lock‐out
• St Olavs Hospital: Vanligvis ikke bakgrunnsinfusjon
(10 µg/kg/t)
• Alder > 5‐6 år – på sengepost
• Kombineres alltid med paracetamol og NSAIDs
• Alternativ: Ketorax™ – doseres som morfin
• Gis i separat venekanyle
– alt i treveiskran + væske på infusjonspumpe
– aldri i kanyle der det gis intermitterende infusjoner
Ulf Mostad 2012
Ulf Mostad 2012
17
Ulf Mostad 2012
18
Morfin, Ketorax™ og petidin
– farmakologiske egenskaper
Kodein
Ekvipotens
Metabolisme
Aktiv
metabolitt
t½
(t)
Virketid (t)
Morfin
10
Glukuronidering
+
2-4
3-5
Ketorax
5-10
Cytokrom P-450
?
2-4
3-5
Petidin
100
Cytokrom P-450
+
3-5
2-4
• Kodein 1 mg/kg x 4 rekt eller po
• Metaboliseres delvis til morfin,
men 7‐30% er «non‐metabolizers»
• Kodein 1 mg/kg = morfin 0,1 mg/kg
• Gir ofte kvalme og obstipasjon
• Paracetamol/kodein fordrer ekstra paracetamol:
– Paralgin minor – 200/15 mg
– Paralgin forte – 400/30 mg
• Bør i størst mulig grad erstattes av NSAIDs
Rygnestad/Slørdal Tidsskr Nor Lægeforen 2000
Ulf Mostad 2012
19
Ulf Mostad 2012
Andre opioider
Steroider
• Tramadol (Felleskatalog: Til pas > 14 år)
– Effekt på µ‐receptorer + hemmer NA‐/serotonin‐reopptak
– Omdannes til aktiv metabolitt (M1)
– Tramadol 10 mg = morfin 1 mg
– I Norge reg kun kapsler og depottabletter
• Oksykodon (Felleskatalog: Til pas > 18 år)
– Tilgjengelig som injeksjons‐/infusjonsvæske, mikstur,
kapsler og depottabletter
– Ingen rutinemesssig bruk til barn ved St Olavs Hospital
Ulf Mostad 2012
21
Epidural smertebehandling
• Dexametason 0,15‐0,3 mg/kg
• Effekt:
• Antiemetisk
• Analgetisk
• Motvirker ødem
• Kontraindikasjoner:
• Infeksjon
• Diabetes
• Gis iv pre‐/peroperativt som engangsdose
• MEN: Påvist økt blødningsrisiko etter adenotonsillektomi
Ulf Mostad 2012
22
Epidural smertebehandling
• Opioider epiduralt til barn gir hyppig:
– Respirasjonsdepresjon
– Kløe
– Kvalme og oppkast
• Annen aktuell tilsetning:
– Adrenalin 2‐2,5 µg/ml
eller
– Clonidin 1,2 µg/ml
• Ved smerteproblem som forventes å vare i flere dager
• Reduserer opioidbehov – særlig egnet til barn med
nevrologisk sykdom som f.eks alvorlig CP
• Lumbal epidural for større opr nedenfor umbilicus
– både ortopediske og «bløtkirurgiske»
• Thoracal epidural til større opr i abdomen og/eller thorax
• Liten risiko for toksiske reaksjoner av bupivakain (Marcain™)
om dosegrense overholdes
– epidural infusjon 0,4 (‐0,5) mg/kg/t i inntil 2 døgn
Ulf Mostad 2012
20
23
Ulf Mostad 2012
24
Caudal epidural
Andre teknikker
• «Single shot» for mindre‐middels inngrep under umbilicus
• Teknisk enkelt – liten komplikasjonsfare
• Smertelindring 3‐4 timer postopr uten urinretensjon eller
motorisk blokade – egnet også for dagkirurgi
• Bolus bupivakain 1,7 mg/ml inntil 1,25 ml/kg = 2 mg/kg
• Tilsetning av clonidin 2 µg/kg gir forlenget virketid
Axillær plexus
TAP‐blokade
Ilio‐inguinal blokade
Penis blokade
Femoralis blokade
Poplitea blokade
Infiltrasjon i operasjonssår:
Bupivakain 2,5 mg/ml evt + adrenalin – inntil 0,75 ml/kg
• Infusjon via kateter i operasjonssår
•
•
•
•
•
•
•
Ulf Mostad 2012
25
Ulf Mostad 2012
26
Ulf Mostad 2012
27
Ulf Mostad 2012
28
Eller:
Don’t try this at home….
Prosedyresmerte
Ulf Mostad 2012
29
Ulf Mostad 2012
30
Obs alvorlige komplikasjoner…
Analgesi ved prosedyrer
• Respirasjonsdepresjon evt med ufri luftvei er vanlig
ved relativ overdosering av analgetika/sedativa
• Bortfall av protektive reflekser hos ikke‐fastende pas
innebærer fare for regurgitering og aspirasjon
• Adekvat overvåkning og aktuelle behandlingstiltak:
– Min pulsoksymeter og mulighet for recovery (ca 2 timer)
– Sideleie – kjevetak – (svelgtube)
– Oksygen
– Evt ventilasjon med maske/bag
– Sekretsug
– Naloxon – evt flumazenil
Ulf Mostad 2012
• Morfin 0,05‐0,1‐0,2 mg/kg iv (max 2,5‐5 mg)
– premature/nyfødte 10‐25‐50 µg/kg
• Fentanyl 0,5‐1‐2 µg/kg iv (max 50‐100 µg)
• Midazolam virker mot uro, men gir ingen analgesi!
– Premed 0,5 mg/kg po (max 10 mg)
– Evt 0,05‐0,1 mg/kg iv (max 2,5 mg)
– Obs større tendens til respirasjonsdepresjon når
opioider/benzodiazepiner kombineres
31
Clonidin – Catapresan™
32
Ketamin – Ketalar™
• Partiell alfa2‐adrenoreceptoragonist med antihypertensive,
analgetiske og sedative egenskaper
• Bivirkninger: Bradycardi og hypotensjon (sjelden alvorlig)
• Som premedikasjon før prosedyrer:
• 4 µg/kg per os (max 150 µg) – minst 1 time på forhånd
• Alternativt 1‐2 µg/kg iv
Ulf Mostad 2012
Ulf Mostad 2012
• Anestesimiddel som gir «disossiativ» anestesi med
tilsynelatende våkenhet
• Respirasjonsstimulerende og sympaticomimetisk
• Kan gi hallusinasjoner og mareritt – uro særlig under
oppvåkning – kombineres ofte med midazolam
– Premed 30 min før prosedyrer 4‐5 mg/kg po
– Evt umiddelbart før prosedyrer 0,5‐1‐2 mg/kg
– (evt 2‐4 mg/kg im)
33
Ulf Mostad 2012
34
Propofol
fentanyl/midazolam vs ketamin/midazolam
• Ultrakortvirkende anestesimiddel som gir sedasjon/søvn med
varighet 5‐10 min etter én enkeltdose
• 0,5‐1 mg/kg – evt gjentatt inntil totaldose 3‐4 mg/kg
• Tendens til apnoe og hypotensjon
• 260 barn 5‐15 år til reposisjon av fraktur/ledd
• Alle: midazolam iv – 0,1 mg/kg (max 2,5 mg)
inntil 0,3 mg/kg (max 7,5 mg)
• ½ ‐ fentanyl iv – 0,5 µg/kg inntil 2 µg/kg (max 100 µg)
• ½ ‐ ketamin iv – 0,5 mg/kg inntil 2 mg/kg
• Samme suksessrate mht reposisjon
• Samme induksjons‐ og prosedyretid
• Recoverytid: F: 114 min vs K: 128 min
Kennedy Pediatrics 1998
Ulf Mostad 2012
35
Ulf Mostad 2012
36
Behavioral Distress…
Ulf Mostad 2012
Respiratoriske problemer – tiltak…
37
ketamin/midazolam vs N2O/lokalanestesi
Ulf Mostad 2012
38
Sederingsnivå…
• 102 barn 5‐17 år med underarmsfraktur til
reponering – oksykodon 0,2 mg/kg som premed
• 55 pas: midazolam 0,1 mg/kg (max 2,5 mg) iv
+ ketamin 1 mg/kg iv
• 47 pas: 50% N2O / 50% O2
+ lidokain 1% 2,5 mg/kg i frakturhematom
• Samme suksessrate i begge grupper
• Hypoksi hos 11% i K/M‐gruppen
Luhmann Pediatrics 2006
Ulf Mostad 2012
39
Behavioral Distress…
Ulf Mostad 2012
Ulf Mostad 2012
40
Recoverytid…
41
Ulf Mostad 2012
42
ketamin/propofol vs propofol alene
Repeterte doser…
• 284 pas ≥ 14 år til reponering fraktur/ledd eller
incisjon/drenasje
• ½ ‐ propofol 0,75 mg/kg iv – evt repetert
• ½ ‐ ketamin 0,375 mg/kg iv
+ propofol 0,375 mg/kg iv – evt repetert
• Samme suksessrate i begge grupper
• Respiratoriske problemer: K/P: 30% vs P: 32%
• Mer agitasjon/uro i recoveryfasen med K/P
Andolfotto Ann Emerg Med 2012
Ulf Mostad 2012
43
propofol
Ulf Mostad 2012
44
Dose propofol etter alder…
• 88 barn 1‐17 år til reponering fraktur/ledd, sutur,
spinalpunksjon, bildediagnostikk/øyeundersøkelse
• Propofol 1 mg/kg iv + repeterte doser á 0,5 mg/kg
• Gjennomsnittlig induksjonsdose 2,1 ± 1,3 mg/kg
• Respirasjonsdepresjon hos 12 pas (13,6%)
– én pasient måtte ventileres med maske/bag
– øvrige kom seg uten videre tiltak
Jasiak Pediatr Emer Care 2012
Ulf Mostad 2012
45
Ulf Mostad 2012
46
47
Ulf Mostad 2012
48
Oppsummering…
• «Smerteskjema» viktig verktøy for evaluering både før og
under pågående smertebehandling
• Prosedyrebasert og multimodal analgesi administrert av
kyndig personell fungerer trygt og effektivt for små barn.
Behandling av prosedyresmerter representerer en særlig
utfordring
• Paracetamol, NSAIDs og morfin er basismedikamenter som
riktig brukt vil gi adekvat smertelindring for de aller fleste
akutte smertetilfeller hos barn
Ulf Mostad 2012