Transcript 8. Loãng xương

1
LOÃNG XƯƠNG
Nguyễn Viết Thành
Bệnh viện lão khoa trung ương
2

Loãng xương là tình trạng giảm khối lượng
xương và thay đổi cấu trúc của xương làm cho
xương giòn và dễ gẫy
3


200 triệu phụ nữ trên toàn thế giới bị loãng xương
-1/3 : 60-70
- 2/3 ≥ 80 tuổ
20-25% phụ nữ ≥ 50 tuổi bị gãy xương đốt sống ít
nhất 1 lần
- Mỹ: 25%
- Australia 20%
- Đan mạch: 21%
4
Tỉ lệ mắc loãng xương
5
 Người
trưởng thành: 17,1% (Hồ P.T. Lan)
 Người
trên 50 tuổi: chung 21,53%, nữ 26,62%,
nam 14,25%
 Trên
 Tỉ
80 tuổi: 51,42%
lệ gãy xương đốt sống chung: 23-27%
6
40
Tỷ lệ gãy xương mới
/1000 phụ nữ
Đốt sông
30
20
xương đùi
10
Cẳng tay
50
60
70
80
Tuổi
Wasnich RD, Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999
7
Ty le mac moi/100,000 dan
500
400
300
200
100
0
0-4
5-14
1524
2534
3544
4554
5564
6574
7584
85+
8
5 - Year Prospective Cohort Study
Age-Standardized Mortality Ratio
Fracture
Proximal femur
Vertebral
Other major
Other minor
Women
2.2
1.7
1.9
0.8
Men
3.2
2.4
2.2
1.5
Center JR et al, Lancet 1999;353:878-882
9
Expected survival in the
general population
Survival probability
1.00
0.75
Women
Men
0.50
Hip fractured Women
0.25
Hip fractured Men
0.00
0
2
4
6
8
Time after hip fracture (years)
10
Trombetti A et al,
Osteoporos Int,
2002;13:731-737
Tỉ lệ mắc hàng năm x 1000
10
2000 Tỉ lệ mắc hàng
năm
1 500 000
1500
250 000
hip
1000
250 000
forearm
250 000
other sites
500
0
Dự đoán hàng năm
Nữ 29+
513 000 Dự đoán hàng năm
Nữ 30+
750 000
vertebral
GX do LX
228 000
NMCT
Đột quị
1996 mắc mới,
184 300 Mọi lứa tuổi
K vú
American Heart Association,1996
American Cancer Society,1996
Riggs BL & Melton LJ 3rd, Bone, 1995;17(5 suppl):505S-511S
11
Số ngày nằm viện ở Thụy Điển
năm 1992 (nam và nữ):
701,000 Loãng xương
891,000 COPD
533,000 TBMN
328,000 NMCT
201,000 K vú
Chỉ tính số BN
nữ
Lippuner K et al, Osteoporos Int, 1997;7:414-425
12
Gánh nặng kinh tế
Chi phí hàng năm cho loãng xương tương đương với chi phí điều
trị các bệnh tim mạch và hen ( tại Mỹ)
Prevalence
Annual direct cost
including hospitalization
(millions)
(US$ billion)
Cardiovascular
disease
4.6
20.3
Osteoporosis
10
13.8
Asthma
15
7.5
Disease
Information supplied by National Heart, Lung & Blood Institute,
National Osteoporosis Foundation, American Heart Association
13
 Qu¸
trình lo·ng xu¬ng
14
Bone marrow precursors
Mesenchymal cells
Osteoblast
Hematopoietic cells
Osteoclast
Lining cells
15
MĐX diễn biến theo thời gian
• Từ 40 tuổi mất xương dần cả hai giới (3%/ 10 năm) chủ yếu các
xương bè
• Nữ giới
- Gia tăng mất xương quanh mãn kinh sau đó tăng tốc độ khi đã mãn
kinh ( 2 % tới 3 % năm ở cột sống ( xương bè +++) trong vòng khoảng
10 năm
- 25% phụ nữ : mất xương nhiều khi mãn kinh (tới 6-8% /năm)
• nam giới, mất xương liên quan tuổi theo tuyến tính.
• Mất xương bè từ 20 dến 80 tuổi: -40% (nữ); -25% (nam)
16
17
Gen
Dinh dưỡng
Đỉnh xương
20-22 tuổi
Lối sống
Hormones
18
19
20
Thân đốt sống
Bình thường
Loãng xương
21
Osteoporotic Bone Loss
Osteoporosis
Normal
Dempster DW, et al. J Bone Min Res. 1986;1:15-21.
Reprinted with permission from the American Society for Bone and Mineral Research.
22

Vïng g·y x¬ng
 Cæ
x¬ng ®ïi
N
15.6%
Nam
Tuæi trung binh
5%

đốt sèng
15%-32%
5%-15%

đÇu díi
x¬ng quay
15%
2%

Mäi vÞ trÝ
40%
13%
79
>70
66
23
Lo·ng x¬ng tiªn ph¸t gåm 2 lo¹i:
- Lo·ng xu¬ng tÝp 1 (LX sau m·n kinh). MÊt x¬ng
ë x¬ng xèp  gÉy lón c¸c ®èt sèng, ®Çu díi x¬ng
quay.
- Lo·ng x¬ng tÝp 2 (LX giµ) n/nam = 2/1, mÊt x¬ng chËm trong vµi chôc năm: gÉy cæ x¬ng ®ïi,
gÉy lón ®èt sèng do tæn th¬ng trªn c¶ x¬ng
®Æc vµ x¬ng xèp.
Lo·ng x¬ng thø ph¸t:
24
Néi tiÕt
kh¸c
Ung th
Cêng cËn gi¸p
d¹ng thÊp
đa u tuû xu¬ng
Cuêng gi¸p
U Lympho
BÈm sinh
C¸c bÖnh
ThiÓu s¶n x¬ng
Homocystinuria
Viªm khíp
C¾t d¹ dµy
Héi chøng Cushing
Suy tuyÕn yªn
U tiÕt Prolactin
hÊp thu
X¬ gan
Suy thËn
Héi chøng kÐm
25
 Glucocorticoids
 TrÞ
liÖu thay thÕ Hormon tuyÕn gi¸p
 Thuèc
chèng co giËt
 Heparin
Relative Bone Mass
(% ideal peak bone mass)
26
100
80
Normal
Low Peak
60
40
Fast Loss
20
20
30
40
50
60
Age (years)
70
80
27
Baseline
One year after
Dufresne TE et al, Calcif Tissue Int, 2003;73:423-432
28
RR ≥ 2 (cao)
RR 1-2 (trung bình)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tuổi > 70
Mạn kinh < 45
Suy sinh dục
TS gãy xương
Bố, mẹ có gãy xương đùi
Glucocorticoids
Giảm hấp thu
Tăng chu chuyển xương
BMI < 18
Giảm hoạt động
Suy thận mạn
Cấy ghép mô
Giảm estrogen
Calcium Intake < 500 mg/d
Cường cận giáp tiên phát
VKDT
Động kinh
Cường giáp
ĐTĐ
Hút thuốc
Nghiện rượu
Brown JP & Josse RG, CMAJ, 2002;167(10 suppl):S1-S34
29
 Tuổi
 TS
gãy xương
 BMI thấp
 Dùng corticoid
 TS gia đình gãy xương đùi
 Đang hút thuốc
 Uống rượu nhiều (> 2 đơn vị/ngày)*
*1 unit = 8 gm alcohol ~ ½ pt. beer ~ glass wine
Kanis JA et al, Bone, 2002;30:251-258
Kanis JA et al, Osteoporos Int, 2005;16:581-589
30
Căn nguyên
Tăng hủy xương
Nguyên nhân chính gây LX ở
nữ mãn kinh, tăng số vị trí tiêu
xương, hủy cốt bào hoạt động
lâu hơn
Đỉnh khối xưaơng
thấp
Di truyền (85%) , môi
trường, hoạt động, calcium,
Hormones
Giảm tạo xương
Loãng
xương/gãy
xương
Giảm tạo xương ở nữ sau mãn
kinh và người già (yếu tố tăng
trưởng)
31
1. Tr/c lâm sàng:
a) Đau cột sống:
- Cấp: sau một nén xương đột ngột: gắng sức nhẹ,ngã,
động tác sai
- Mãn: do nén CS kinh diễn, nặng lên khi có 1 gắng
sức,ngồi hoặc đứng lâu, đỡ khi nghỉ ngơi
b) Biến dạng CS
- trong nhiều năm: gù,vẹo, giảm chiều cao, xương
sườn cuối cùng chạm mào chậu
c) Gãy xương
32
2. X quang :
a) X quang quy ước : 5 mức độ
0: Đậm độ Xquang bình thường.
1: Đậm độ XQ giảm, diện đốt sống bình thường.
2: Tồn tại các bè xương thẳng đứng, diện đốt sống hơi
mỏng đi
3: Đậm độ XQ giảm đáng kể,diện đốt sống mỏng đi rõ.
4: Đậm độ XQ giống như phần mềm.
33
b) Biến dạng cột sống: dấu hiệu X quang cơ bản
-
-
-
Hình ảnh lõm cong của đốt sống báo hiệu hình ảnh gãy
các bè xương dưới vỏ. Khi lõm cong cả 2 mặt một đốt
sống: khối lượng của xương đã giảm đi 30%
- Hình ảnh gãy xương ngang một đốt sống, lún ở trung
tâm, biến dạng hình chêm hoặ hình bánh kẹp
34
Bình
thường
Wedge fracture Biconcave fracture Crush fracture
Gãy xương nhẹ- độ 1
GÉy xư¬ng võa
(độ 2)
Gãy xương nặng
(độ 3 )
35
36
c) Xét nghiệm:
-
Máu: Osteocalcin, Bone Specific alkaline phosphatase
để đánh giá quá trình tạo xương
-
Nước tiểu: Deoxy lysyl pyridinoline (DPD), N teloptides
liên kết chéo (NTX )để đánh giá quá trình hủy xương
d) Sinh thiết xương: đánh giá tổn thương vi cấu trúc
xương
37
Metastasis
Multiple Myeloma
Osteoporotic
Fracture
38
39
• Đau lưng
• Giảm chiều cao
• Thay đổi hình dáng
• Giảm chức năng hô hấp: RLTK hạn chế
• Giảm chất lượng sống: trầm cảm, mất tự tin,
không yêu hình ảnh của mình nữa, phụ thuộc
vào các thuốc an thần, rối loạn giấc ngủ, giảm sự
độc lập tự chủ…
40
41
42
43
Hấp thụ năng lượng
kép (DXA)
Cột sống, đùi, tay,
toàn thân
Chụp CT định lượng
(QCT)
Cột sống, đùi,
tay
Siêu âm
Cổ chân, đầu dưới
xương chày, cổ
tay
CT định lượng phân
giải cao (QCT)
Cổ tay, đầu dưới
xương chày
44
T-Score
Bình thường
-1 trở lên
Giảm MĐX
-1 đến -2.5
Loãng xương
< -2.5
Loãng xương
nặng
< -2.5 kèm gãy xương
Kanis JA et al, J Bone Miner Res, 1994;9:1137-1141
45
MËt
®é xư¬ng: BMD (g/cm2)
Thêng ®o ë c¸c khu vùc (cm2)
• Cæ x¬ng ®ïi
• Cét sèng lng
• Toµn bé c¬ thÓ
46
Đo mật độ xương ở
các vùng khác nhau
Đo mật độ xương ở cột sống và cổ xương đùi
bằng pp hấp thụ tia X năng lượng kép là pp chuẩn
để chẩn đoán loãng xương
47

Có các yếu tố nguy cơ :
Mãn kinh sớm (<45t),hết kinh >1 năm
Thiểu năng sinh dục(cả hai giới)
Dùng corticoid (prednisolon >7,5mg) quá 3 tháng
Tiền sử gia đình gãy xương đùi
BMI thấp < 19
Bệnh mạn tính: giảm hấp thu, cường cận giáp
nguyên phát, bất động dài ngày, h/c cushing
Tiền sử gãy xương
Giảm chiều cao, gù
48

Các yếu tố khác
 Phụ nữ
 Châu Á
 Chế độ ăn ít calcium
 Ít vận động
 Hút thuốc¸
 Nghiện rượu
49
50
51
Điều trị tổng quát:
•
•
•
•
•
•
Thuốc chống đau, giãn cơ
Vận động thể chất duy trì trọng lượng cơ thể thích
hợp, tập lưng thẳng, tập bụng, đề phòng té ngã khi
đi đứng
Giảm hoặc ngưng các yếu tố nguy cơ
Sử dụng nẹp lưng chỉnh hình
Sử dụng thuốc điều trị thích hợp
Tạo hình đốt sống gãy bằng cement sinh học
52
 Đang
hút thuốc
 Gày, BMI thấp
 Thiếu estrogen: mãn kinh sớm (trước 45 tuổi),
cắt buồng trứng 2 bên, hết kinh >1 năm
 Chế độ ăn thiếu calci
 Uống nhiều rượu
 Ít hoạt động thể lực
 Sức khỏe yếu
 Thị lực kém
53
 Tiền
sử gia đình có người thân thế hệ
1 gãy xương
 Chủng tộc da trắng
 Tuổi cao
 Nữ
 Sa sút trí tuệ
 Suy kiệt
54
Tuổi
Calcium intake
(năm)
(mg/day)
1-3
4-8
9-18
19-50
>51
500
800
1300
1000
1200
National Institutes of Health, 1994
55
- Chế độ ăn phòng loãng xương: đủ năng
lượng và calci, trứng và sữa cung cấp nhiều
calci
- Đề phòng loãng xương sau tuổi mãn kinh,
phải chú ý chế độ ăn và tập luyện khi tuổi
còn trẻ
56
 Vitamin
D: tác động lên 3 cơ quan đích:
+ Ở xương: làm tăng hoạt động tái cấu trúc, giúp calci
hóa chất tổ chức xương.
+ Ở ruột: giúp calci di chuyển chủ động quan màng ruột.
+ Tại thận: giảm tái hấp thu calci ở ống thận dẫn tới đái
ra calci vì thế tránh dùng vitamin D liều cao
 Calcium
 Parathyroid
 Tăng
Hormon: chưa có nhiều kinh nghiệm
đồng hóa: Deca-durabolin
57
 Nhóm
Hormon và giống Hormon:
- Estrogen
- Estrogen và progesteron
- Chất điều biến estrogen chọn lọc( SERMs))
- Thuốc giống Hormon :Tibolol (Livial)
 Nhóm
Hormon sinh dục nam: testosteron
 Nhóm:
Bisphophonat
 Calcitonin
58
-Phụ nữ mãn kinh, hoặc đã cắt bỏ buồng trứng 2
bên: thay thế estrogen, phải phối hợp progesteron
(ngăn nguy cơ ung thư)
Liều dùng estrogen không được cao vì có nguy cơ
tắc mạch hoặc tăng Triglycerid
59






Raloxifene (Evista)
Có tác dụng giống estrogen ở tim, xương,
nhưng kháng estrogen ở vú và tử cung
Giảm nguy cơ gãy xương : 40% ở đốt sống
Liều uống 60mg/ngày, bổ xung calci nếu
thiếu
Chỉ dùng ở phụ nữ sau mãn kinh
Tác dụng phụ: tăng nguy cơ huyết khối
60
-
Ức chế trực tiếp hủy cốt bào, nhưng phải dùng liều kéo
dài
-
Liều 200UI hít mũi, hoặc 50-100UI tiêm bắp hàng ngày
61
Ức chế hủy cốt bào, giúp tăng khối lượng và độ cứng
của xương
-
Có nhiều loại, hiện nay 3 loại đang dùng rộng rãi là
Ethidronat (difosen), Risendronat (actonel
35mg/tuần), Alendronat (fosamax 70mg/tuần)
-
Loại truyền tĩnh mạch: Zosledronic acid (Zometa
4mg, aclasta 5mg)
62
 Đa
u tủy xương, di căn xương : acid zoledronic
(Zometa): 4 mg IV (truyền >15 phút) mỗi 3-4 tuần
 Loãng
-
xương
Phòng gãy xương và loãng xương: Acid zoledronic
(aclasta): 5 mg IV trên >15 phút, 2 năm/1 lần, điều trị
loãng xương: 1 lần/năm
 Paget
Disease
63
 Ranélate
 Thuốc
de strontium (Protélos) uống 2g/ngày
giảm tái hấp thu xương (giảm biệt hóa hủy cốt
bào, giảm hoạt tính hủy xương) và tăng tạo xương
(tăng tạo cốt bào và tăng tổng hợp collagen)
 Giảm
 Cần
30% nguy cơ gãy xương, và 40% nguy cơ LX
bổ xung thêm calci và vitamin D
64
-
Bisphosphonat + Calci và Vitamin D
-
Calcitonin + Calci và Vitamin D
-
Hormon thay thế + Calci và Vitamin D
-
Bisphosphonat + hormon thay thế +Calci và Vitamin D
-
Calcitonin +hormon thay thế + Calci và Vitamin D
-
Bisphosphonat + calcitonin+ hormon thay thế + Calci
và Vitamin D
-
Ranélate de strontium + Calci và Vitamin D
65
66
67
Cứ mỗi 30 giây lại có một người bị mắc
mới loãng xương
Cần hành động
ngay!
It is never too late !
68