Transcript Document 1394458

GÃY KHỐI HÀM – GÒ MÁ
BS VŨ HẢI LONG
ĐẠI CƯƠNG
• Đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc, chức năng và thẩm mỹ
• Tạo đường viền má và ngăn cách giữa ổ mắt – xoang hàm – hố thái
•
•
•
•
dương
Góp phần vào sự nhìn và nhai
Là chỗ bám của cơ nhai,
bảo vệ cơ thái dương và mỏm vẹt
Tần suất bị chấn thương
đứng thứ 2 sau xương mũi
Mặc dù di lệnh ít cũng ảnh hưởng
chức năng và thẩm mỹ
• Đòi hỏi chẩn đoán chính xác, chọn phương pháp phẫu thuật phù
hợp và chỉnh sửa tỷ mỷ để khôi phục lại hình dạng bình thường
theo không gian 3 chiều
NGUYÊN NHÂN
• Tai nạn
– Lao động
– Thể thao
– Bạo lực
– Sinh hoạt
– Tự thương
– Giao thông
Chiếm phần lớn là do TNGT
Toàn cầu: 3.500 người tử thương/ngày
Việt Nam: 31 người tử thương/ngày
GIẢI PHẪU
• Ụ má là phần lồi nhất, dưới khóe mắt ngoài 2 cm và chiếm vị trí
trung tâm của phức hợp HGM
• Có 4 chân bám
Phía trên với xương trán
(Đường nối trán-gò má)
Phía ngoài với xương thái dương
(Đường nối gò má-thái dương)
Phía sau với xương bướm
(Đường nối gò má-bướm)
Phía trong với xương hàm trên
(Đường nối gò má-hàm)
Có khi gộp 2 đường sau làm 1
Tuy nhiên thuật ngữ gãy 4 chân(Tetrapod)
chính xác hơn gãy 3 chân(Tripod)
GIẢI PHẪU(tt)
• Gãy có thể:
•
•
•
•
•
Không di lệnh
Từng trụ riêng lẻ
Rời vụn
Vị trí gãy có thể gợi ý
mức độ và sự trầm trọng
Trụ vững nhất:
Trán-gò má
Gò má-bướm
Nếu gãy: Lực rất mạnh
và tổn thương nặng nề
Riềm ổ mắt thường gãy vụn rời và kèm theo gãy sàn ổ mắt
Cung gò má dài, mỏng và không được bảo vệ nên hay gãy đơn lẻ
Gián đoạn gò má-hàm có thể làm thương tổn nhánh V2
PHÂN LOẠI
• Knight và North (1961) chia 6 nhóm
Nhóm I: Không di lệnh mặc dù thấy trên film
Nhóm II: Gãy cung đơn thuần
Nhóm III: Gãy không xoay
Nhóm IV: Gãy xoay trong
Nhóm V: Gãy xoay ngoài
Nhóm VI: Gãy phức tạp, vụn, nhiều đường
PHÂN LOẠI(tt1)
• Zingg (1992) chia 3 kiểu
Kiểu A: Gãy đơn lẻ 1 chân
Gẫy cung (A 1)
Gãy thành ngoài ổ mắt (A 2)
Gãy riềm ổ mắt (A 3)
Kiểu B: Gãy cả 4 chân
Kiểu C: Gãy phức tạp, vụn
PHÂN LOẠI(tt2)
• Manson phân 3 kiểu dựa trên CTScan
Gãy nhẹ: Di lệch rất ít hoặc không di lệnh
Gãy vừa: Gãy tất cả các chân, di lệnh vừa hoặc nhiều, gãy vụn rời.
Kiểu này thường đòi hỏi phải phối hợp đường mổ mi mắt
và trong miệng để chỉnh sửa
Gãy nặng: Thường là Lefort hoặc gãy bửa mặt. Các đường gãy
thường đi xa tới các vùng nguy hiểm, nhiều khi phối hợp với đa
chấn thương. Phải kết hợp nhiều đường mổ để giải quyết như
Coronal với đường mí mắt và trong miệng.
TRIỆU CHỨNG
Sưng nề tụ máu gò má, quanh mắt
Mất cân đối 2 bên gò má
Xuất huyết dưới kết mạc mắt
Lệch khoé mắt ngoài
Thụt nhãn cầu
Nhìn đôi
Mất cảm giác hoặc tê mặt phía tổn thương
Khít hàm
Lệch khớp cắn
ĐÁNH GIÁ
• Chẩn đoán hình ảnh
XQ qui ước không chính xác và không đầy đủ
CTScan cắt coronal và axial là tiêu chuẩn
giúp đưa ra hướng can thiệp và phát hiện
tổn thương sọ não phối hợp
• Khám mắt
Tìm thương tổn nội nhãn, TK thị
(Swinging Flashlight Test tìm tổn
thương TK thị)
Tình trạng các cơ vận nhãn
(Làm Forced Duction Test
đánh giá kẹt cơ vận nhãn)
Nội soi xoang hàm đánh giá
sàn ổ mắt tìm những tổn thương
ẩn (khi CTScan và FD Test không
phát hiện ra)
ĐIỀU TRỊ
• Xử trí ban đầu: Khẩn cấp khi có đe dọa tính mạng
Theo nguyên tắc ABCDE (Airway-Breathing-CirculationDisability-Exposure) của ATLS (Advanced Trauma Life
Support)
ĐIỀU TRỊ(tt1)
A: Giữ đường thở thoáng sạch (Tỉnh táo, nói được: tốt. Bất tỉnh: làm
sạch chất nôn, máu đọng, dịch ứ; nâng hàm, bóp bóng, đặt NKQ)
B: Đảm bảo sự thở và thông khí (Nhìn, sờ, gõ, nghe. Phát hiện tràn
khí dưới da, tràn khí tràn máu trung thất và màng phổi, chèn ép tim,
mảng sườn đi động, dập phổi)
C: Đảm bảo tuần hoàn máu ( Cầm máu, chống shock do giảm thể
tích máu, giữ ven, bù dịch hoặc máu. Phát hiện chảy máu trong ỏ
ngực, bụng, khung chậu và từ các xương dài
ĐIỀU TRỊ(tt2)
D: Trạng thái ý thức, thần kinh (Mức độ đáp ứng với khẩu lệnh, với
kích thích đau. Mức độ ý thức. Phản xạ và kích cỡ đồng tử. Yếu liệt
nửa người. Mức đoạn tổn thương tủy, não. Điểm Glasgow. Tình
trạng hạ đường huyết, tình trạng sử dụng thuốc và thức uống có
cồn…)
E: Kiểm soát toàn diện ( Gỡ bỏ hết trang phục, đắp chăn ấm, làm
ấm dịch truyền, nằm trong phòng ấm)
ĐIỀU TRỊ(tt3)
• Xử trí tiếp theo
Điều trị bảo tồn
Khi không hoặc di lệch rất ít, không có tổn thương mắt.
Ăn mềm, giảm đau và theo dõi.
ĐIỀU TRỊ(tt4)
Điều trị phẫu thuật
Những nét chung:
Mục đích: Nắn chỉnh về vị trí GF và cố định chắc chắn
Vết mổ nhỏ và khuất
Thời gian: Khi giảm sưng phù (đánh giá chính xác hơn)
Cách tiếp cận: Tận dụng vết thương cũ hoặc đường mổ
mới (Dưới môi. Ngoài ổ mắt. Mí dưới.
Da đầu).
ĐIỀU TRỊ(tt5)
Đường dưới môi: Giấu sẹo nhưng làm tê môi, dùng chỉnh sửa trụ
hàm-gò má và cả riềm ổ mắt dưới.
Đường ngoài ổ mắt: Bổ sung cho đường dưới môi với tổn thương
cao hơn
Đường mí dưới: Giấu sẹo nhưng có thể làm hở mắt, lộ giác mạc,
biến dạng mi ( quặp vào trong hoặc lộn ra ngoài). Thường dùng cho
gãy di lệnh vừa tới nặng, gãy vụn rời, gãy hết các trụ và gãy sàn ổ
mắt.
Đường da đầu: Giấu sẹo nhưng làm giảm cảm giác da đầu. Sử
dụng khi gãy nát vụn phức hợp hàm-gò má cần phải bộc lộ rộng rãi
để thấy hết tổn thương và chỉnh sửa hoàn chỉnh.
ĐIỀU TRỊ(tt6)
Trường hợp cụ thể:
Gãy trụ hàm-gò má
Thường gặp. Sẹo được giấu kín. Bộc lộ mặt xương hàm
trên qua đường rạch rãnh lợi môi phía trên đường lợi
1.5-2cm từ đường giữa kéo dài qua vùng răng hàm thứ
2. Tránh phạm vào dải mỡ của miệng ở phía sau làm nó
sa xuống che trường mổ. Dùng nẹp 2mm hình L để vít
vào xương khẩu cái. Đóng vết mổ với chỉ Chromic 3.0.
ĐIỀU TRỊ(tt7)
Gãy trụ trán-gò má
Ít gặp gãy vụn. Sẹo có thể giấu. Có 3 đường để tiếp cận ( Đường thẩm mỹ
phần ngoài mí trên; Đường chân mày bên; Đường Hemicoronal).
Đường thẩm mỹ phần ngoài mí trên: Tiếp cận tốt. Rạch 2-3cm theo nếp mí
tự nhiên ở 1/3 ngoài, sau đó kéo da mí trên ra phía ngoài sao cho đường
rạnh nằm ngay trên ổ gãy. Dùng retractor kéo mô mềm mí trên ra ngoài để
bảo vệ tuyến lệ và mỡ ổ mắt. Nhấc nhẹ tấm cân mạc lên và rạch tới màng
xương để bộc lộ ổ gãy. Cố định bằng nẹp nhỏ 5 lỗ. May tổ chức dưới da và
cơ vòng mi bằng chỉ tiêu 3.0. Đóng da mối rời bằng chỉ không tiêu 6.0 (có
thể dùng keo dán sinh học nhưng tránh làm rây vào nhãn cầu). Cắt chỉ sau
5-7 ngày.
Đường chân mày bên: Sẹo lộ và rụng lông mày. Có thể rạch trong hoặc
dưới chân mày. Đóng da kĩ để tránh sẹo lộ.
ĐIỀU TRỊ(tt8)
Đường hemicoronal: Bộc lộ rộng với gãy riềm ổ mắt trên, xương trán và gãy
vụn hàm-gò má (tránh dùng cho bn hói đầu). Rạch phía trên trên đường
chân tóc 5cm (rạch zigzag hoặc hình chữ w để giấu sẹo), bắt đầu từ đỉnh
vòng xuống rễ tai, qua cân galea, không rạch màng xương và cân thái
dương sâu. Chú ý tránh gây tổn thương nhánh trán dây VII nằm ở lớp cân
thái dương nông. Bóc tách xuống bộc lộ ổ gãy. Nếu có thương tổn xoang
trán và khối mũi-ổ mắt-sàng thì cần giữ lại màng xương để vá chỗ rò DNT.
Dùng nẹp cỡ 1.5-1.7mm để cố định xương vỡ. Treo lại tổ chức dưới da và
cân cơ thái dương bằng chỉ monofil tự tiêu. Khâu cân galea bằng chì
polyglycolic 3.0 tự tiêu. Đóng da đầu bằng kẹp bấm. Đặt penrose dẫn lưu
trong 24h. Băng ép 3-5 ngày.
ĐIỀU TRỊ(tt9)
Gãy riềm ổ mắt
Có 3 đường chính: Đường trực tiếp ngay trên riềm. Đường qua kết
mạc mí. Đường ngay dưới hàng mi mí dưới. Đường nội soi cũng rất
hữu ích.
Đường trực tiếp ngay riềm: Rạch 3-4cm phía dưới bờ mi 1.5-2cm
ngay trên xương riềm ổ mắt dưới. Rạch một thì qua da, tc dưới da,
cơ vòng mi và màng xương. PP này nhanh hơn và ít có nguy cơ
gây biến dạng mí hơn PP rạch mí nhưng lộ sẹo và gây phù mí.
Đường này ít được dùng.
ĐIỀU TRỊ(tt10)
Đường qua kết mạc mí: Đòi hỏi nắm chắc giải phẫu mi dưới. Mở
trước vách hoặc sau vách. Ít nguy cơ quặp mí và bộc lộ tốt riềm và
sàn ổ mắt. Đường rạch ngay dưới bờ dưới sụn mi tách giữa vách
và cơ vòng mi. Nếu mở trước vách, tránh làm rách vách và tổn
thương cơ chéo dưới. Rạch màng xương, bộc lộ vùng gãy để chỉnh
sửa. Cố định bằng nẹp 1.0-1.3mm. Sàn ổ mắt có thể được vá bằng
sụn vách ngăn mũi, sụn vành tai hoặc lưới polyethylene. Nếu
thương tổn rộng và sâu thì có thể mở khóe để mở rộng trường mổ.
Nếu mở sau vách thì nhanh hơn và bộc lộ ổ gãy trực tiếp hơn
nhưng nguy cơ là tổn thương cơ chéo dưới cao hơn và trường mổ
bị che bởi mỡ lòi ra.
ĐIỀU TRỊ(tt11)
Đường dưới mi: Rạch ngay dưới mi. Đường tách sẽ có hình bậc
thang giữa vách và cơ vòng mi. Bộc lộ ổ gãy và chỉnh sửa.
ĐIỀU TRỊ(tt12)
PT nội soi: Hỗ trợ trong nhiều kiểm soát tổn thương. Khi mở đường
dưới môi, dùng nội soi để tránh chạm thương TK dưới ổ mắt, thấy
rõ hơn ổ gãy ở riềm ổ mắt, kiểm soát được hướng vít khi vặn tránh
đi vào ổ mắt. Nội soi qua xoang hàm sẽ thấy rõ hơn ổ vỡ sàn ổ mắt
và các thành phần lọt kẹt xuống xoang. Chỉnh sửa qua nội soi tránh
được đường mổ ngoài, tuy nhiên khi thương tổn lớn thì phải dùng
các đường truyền thống.
ĐIỀU TRỊ(tt13)
Gãy cung gò má
Đường trực tiếp qua da: Trích một lỗ da nhỏ tương ứng ngay dưới
bờ xương gãy, đưa dụng cụ nâng xương (Rowe, Ginestet) tới mặt
dưới xương gãy và nhấc nó lên, kết hợp với sờ nắn phía ngoài để
lượng việc chỉnh sửa. Lưu ý không làm trượt đầu móc để tránh
thương tổn nhánh TK và da phía trên. PP này nhanh, ít xâm lấn
nhưng không nhìn thấy trực tiếp. Dùng trong gãy cắm gắn di lệnh ít.
ĐIỀU TRỊ(tt14)
Đường thái dương (Gillies): Rạch da 2cm, sau chân tóc,
trên xương gò má 6cm. Tách tới cân cơ thái dương,
rạch cân vừa đủ để luồn cây bóc tách Freer xuống mặt
dưới cân, tách một đường hầm tới mặt dưới xương gãy.
Đưa dụng cụ (Boies, Rowe-Killey) sát vào mặt dưới
xương gãy và nâng chỉnh.
ĐIỀU TRỊ(tt15)
Đường trong miệng: Qua rãnh lợi môi, luồn cây nâng Boies vào để
nâng chỉnh. Lưu ý tránh dùng cung răng làm điểm tựa để bẩy.
Đường trên cung: Rạch da phía trên, cách cung 2cm. Cắt qua lớp
cân thái dương nông tới lớp mỡ thái dương. Dùng cây lóc xương để
tiếp cận cung gãy. Tách không quá nông hoặc quá sâu để tránh làm
tổn thương nhánh dây TK mặt và lớp mỡ thái dương.
BIẾN CHỨNG
• Tê mặt: Tê nửa mặt từ mi dưới xuống môi, lợi và răng bên thương
tổn. Do ảnh hưởng của đường gãy gần, gãy ngang qua rãnh hoặc
lỗ ra của TK dưới ổ mắt. Biến chứng này sẽ giảm khi xương được
chỉnh sửa cố định chắc chắn và sưng nề hết.
• Khít hàm: Do xương gãy đè ép vào mỏm vẹt làm hạn chế cử động
hàm dưới. Biến chứng này sẽ hết sau khi nâng chỉnh cố định. Nếu
khít hàm do can xù mặt dưới cung gò má thì phải mở đường trong
miệng tiếp cận mỏm vẹt để giải chèn.
BIẾN CHỨNG(tt1)
• Song thị: Do nhiều nguyên nhân như tụ máu, tổn thương cơ vận
nhãn, tổn thương thần kinh vận động của cơ, kẹt cơ vào đường gãy,
thụt nhãn cầu, tổn thương tổ chức liên kết ổ mắt. Nếu do kẹt cơ
(thấy trên CT, qua Forced Duction Test) trên 2 tuần chưa hồi phục
thì nên mổ.
• Thụt nhãn cầu: Khi thể tích ổ mắt tăng quá so với các thành phần
chứa trong nó. Do các thành xương vỡ bị đẩy ra ngoại vi. Trước khi
chỉnh sửa ổ mắt nên đánh giá chức năng thị giác, tình trạng hoạt
động của các cơ vận nhãn và thần kinh dưới ổ mắt. CTScan rất hữu
ích để phát hiện những biến đổi về vị trí các tổ chức hốc mắt.
BIẾN CHỨNG(tt2)
• Nhiễm trùng: Không nhiều. Có thể có viêm xoang, nhiễm trùng
trước vách ổ mắt, viêm túi lệ.
• Biến chứng từ nẹp-vít: Hiếm. Có thể gặp trường hợp lỏng vít, gãy
vít trong thân xương, bệnh nhân sờ thấy nẹp (ở vùng riềm ổ mắt và
cung gò má), cảm giác lạnh vùng có nẹp, đau vùng kết xương,
nhiễm trùng.
KẾT LUẬN
Chấn thương gãy hàm-gò má rất thường gặp trong chấn thương
mặt
Những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, trong kỹ thuật mổ và trong
chất liệu sử dụng để cố định và trám ghép đã cải thiện vượt bậc cả
về chức năng lẫn thẩm mỹ cho bệnh nhân.
CẢM ƠN