Transcript Prise en charge non médicamenteuse des phénomènes délirants

Prise en charge non médicamenteuse des
phénomènes délirants chez la personne
traumatisée crânienne
Dr L.Wiart
Médecin MPR, psychothérapeute systémique en secteur libéral à Bordeaux
 Coordonnateur UEROS au CHU de Bordeaux
 Membre du groupe de travail Sofmer/HAS sur les recommandation pour la pec des troubles du
comportement chez le TC

Phénomène rare,
mais pas si rares que cela

Etude personnelle* : sur 3 patients délirants sur 47 TC suivis en
psychothérapie de 2003 à 2008 soit 7%

Phénomène caché, honte, peur

Phénomène parfois au second plan par rapport aux troubles du
comportement

Parfois masqué par les traitements neuroleptiques à visée
thymorégulatrice

Très peu de littérature sur la pec non médicamenteuse

*L. Wiart a-c, E.Richer b, J.M. Destaillats c, P.AJoseph c, P.Dehail c, J.M. Mazaux c. ACCOMPAGNEMENT
PSYCHOLOGIQUE AMBULATOIRE DE PATIENTS TRAUMATISES CRANIENS: ETUDE PRELIMINAIRE D'UNE
APPROCHE NEURO-SYSTEMIQUE INDIVIDUELLE. Ann Med Phys Read,(2012) 55, 5; 375-87.
Cas N°1 : Thierry

TC grave à l’âge de 16 ans (vélo renversé par voiture) avec séquelles
cognitives et motrices sévères, trouble prépsychotique probable :
dessins de circuits électriques, personnalité inhibée et solitaire, vivait
dans la cave…

Présence extra terrestre, ondes lui traversant la tête, description de
phénomènes telluriques complexes morcelants (part cognitive?),
comportements d’exaltation, délire de grandeur (sauveur du monde
pollué). Pas de demande de sa part mais demande de l’entourage
(colocataires, tierces personnes): gêne et inquiétude

Neuroleptiques mal tolérés (somnolence et ralentissement) et stoppés.
Trouble envahissants mais assez bien tolérés, accepte d’en parler
longuement, en suivi psy pendant 3 ans (stoppé depuis 2 ans).
Dédramatisation, écoute, prise de conscience de l’impact sur ses
relations, accepte de ne plus importuner ses colocataires avec les
ondes, ré assurance de l’entourage (tierces personnes), poursuites
d’activités occupationnelles et de séances d’orthophonie
Cas N°2 : Romuald

TC grave à l’âge de 21 ans (défenestration 4° étage à la suite d’un
syndrome confusionnel et hallucinogène sous acide) avec séquelles
cognitives et motrices modérées, addictions et troubles du
comportement avec violence. Antécédents d’enfance traumatique, père
alcoolique et violent, notion d’inceste (tante, cousines).

Odeurs dégoûtantes à caractère sexuel (dans la rue, chez lui), voix
insultantes (à caractère sexuel), troubles interprétatifs (hyper jalousie
vis-à-vis de ses amies), fluctuations de l’humeur, défaut d’estime de soi
avec désinhibition, majoré par la prise de cannabis à forte dose (7
joints/j), ivresses pathologiques (violences, vociférations, errances
nocturnes) occasionnelles

Stabilisé sous traitement neuroleptique et thymorégulateur, suivi
psychothérapique régulier depuis 2 ans à sa demande, travail important
pour le sevrage cannabis et le contrôle de l’alcool avec réseau
addiction, soutien psychologique, très nette amélioration des
phénomènes délirants. Refuse les activités occupationnelles et les
tierces personnes, engagé dans une relation affective stable, débute un
projet de recherche professionnelle avec l’ueros.
Cas N°3 : Jean Philippe

TC grave à l’âge de 15 ans (piéton renversé par une voiture)
avec séquelles motrices et cognitives sévères, personnalité
fragile et inhibée auparavant se trouvait faible par rapport aux
autres.

Syndrome anxio dépressif chronique, culpabilité par rapport au
handicap car avait regardé un film pornographique juste avant
l’accident, sentiment de fragilité, voix qui l’insultent et le
déprécient, interprétatif vis-à-vis de la famille et des tierces
personnes (jalousie), souffre de frustration affective et sexuelle++

Traitement neuroleptique et antidépresseur partiellement
efficaces. Suivi psychothérapique régulier depuis 4 ans, travail
sur l’acceptation du handicap et la verbalisation des souffrances,
soutien psychologique, aide à la résolution de conflit, utilise la
musique forte quand les voix et l’angoisse sont trop fortes,
nombreuses activité rééducatives (kiné et orthophonie) et
occupationnelles (karting, cinéma, musique, slam…)
Synthèse :

Trois cas très différents par le type de délire et de séquelles neurologiques,
mais assez similaires sur d’autres aspects : troubles de la personnalité
antérieure, jeune âge de survenue du TC (cause ou conséquence ?)

Importance du suivi psychothérapique : pas d’obstacle majeur par rapport aux
troubles cognitifs. Lien délire/troubles cognitifs. Le plus important est d’arriver à
établir une bonne relation thérapeutique basée sur l’écoute, la confiance, la
revalorisation en tant que personne et la dédramatisation, la pec des co
morbidités (troubles de l’humeur, addictions) C’est un suivi long : 2 à 4 ans.

Importance des tierces personnes et des familles qui sont inclues dans le
processus d’accompagnement : ce sont eux qui accompagnent le patient au
cabinet puis au domicile. Nécessité de les informer, de les rassurer et d’être
présent en cas de coup dur.

Importance des activités rééducatives : kiné, orthophonie, qui sont des cadres
rassurants et aidants.

Importance des activités sociales, occupationnelles voire professionnelles qui
apportent de l’intérêt, du plaisir, du lien, de la reconnaissance sociale.
Recommandations générales
Sofmer/Has

R35 : La prise en charge non médicamenteuse des
troubles du comportement comprend :
 différentes approches psychothérapiques
 et aussi des activités occupationnelles (bénévolat, activités
physique, culturelle ou artistique…) ou professionnelle
adaptée au handicap
 ainsi qu’une adaptation des comportements de l’entourage
et des équipes de soin
Recommandation 35 Sofmer/Has
Psys
Activités
Occup
Pro
Patient
Rééduc
Motr
Cog
Entourage
Famille
Equipe
Propositions de prise en charge dans le cadre d’une
approche systémique individuelle
1.



2.



3.


4.
Établir une relation thérapeutique confiante, écouter et accompagner
Reconnaissance de la souffrance psychologique et du handicap invisible
Écoute active, adaptée aux troubles cognitifs, engagement du thérapeute
Inclusion de la problématique familiale
Traiter les symptômes et les co morbidités
Faire verbaliser et prendre conscience, mesurer l’intensité, reformuler, donner du
sens : liens avec le handicap, l’histoire…
Médicaments
Thérapies ciblées associées : EMDR, Hypnose, TCC, sevrages…
Aider à résoudre des questions relationnelles anciennes ou actuelles selon un
abord systémique
Formulation d’hypothèses systémiques basées sur :

Le génogramme

La logique

Des scénarios familiaux
Vérification/retour au patient
S’intégrer aux actions d’insertion sociale ou professionnelle (Samsah, Ueros..)
Conclusion


Troubles à rechercher de façon systématique
PEC globale : médico psycho sociale au long
terme efficace à condition de bénéficier d’un
réseau d’accompagnement et de suivi