Transcript Recommandations de l`HAS

Phénomènes délirants
et traumatisme crânien,
Traitements médicamenteux
Dr David Plantier
Médecine Physique et Réadaptation
Hôpital Renée Sabran, Giens, Var.
[email protected]
RBP: Troubles du comportement
chez les traumatisés crâniens :
Interventions médicamenteuses
Julia Hamonet, Jacques Luauté, David
Plantier, Angélique Stéfan, Laurent Wiart
et les membres du groupe de pilotage, de
travail et de relecture Sofmer
[email protected]
Méthode de travail
• Méthode des recommandations de
bonne pratique (RBP) : synthèse
rigoureuse de l’état de l’art et des
données de la science. Voir le site
www.has-sante.fr
• Recherche documentaire : par le
service de documentation de la HAS,
medline, 1990 à 2012.
RBP troubles du comportement
après TC - Sofmer 2013 - Reims
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Six questions posées, www.sofmer.com
Question 1 : quels sont les types de
symptômes perturbateurs et accessibles à
un traitement
Question 2 : Evaluation
Question 3 : Techniques de soin et
interventions NON médicamenteuses
Question 4 : Interventions
médicamenteuses
Question 5 : stratégies de prise en charge
Question 6 : Suivi
et
prévention
des
troubles
RBP troubles du comportement
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Question 1 : Quels troubles
Font partie des troubles du comportement par
excès : l’agitation, l’opposition, les
comportements de déambulation inadaptés, la
désinhibition, l’irritabilité, l’impulsivité, les cris,
les prises de risque, la boulimie, les addictions,
l’hypersexualité, l’exhibitionnisme, le syndrome
de Kluver et Bucy, l’hostilité, l’agressivité, la
violence verbale et physique…
L’apathie, l’apragmatisme, l’athymormie,
l’aboulie font parti des troubles du
comportement par défaut observés chez les
patients TC
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Question 2 : Evaluation
Les troubles du comportement doivent être
caractérisés précisément, notamment via l’anamnèse,
selon leur ancienneté, leur fréquence, leur sévérité et
le retentissement sur la vie quotidienne et
l’entourage. Egalement, leur nature, leurs
mécanismes, leurs contextes d’apparition doivent être
repérés.
Le degré d’urgence et de dangerosité doit être
évalué. Il convient notamment d’aborder la question du
risque suicidaire (on peut s’aider de l’échelle
d’intentionnalité suicidaire de BECK) et de la
violence.
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Six questions posées
Question 1 : quels sont les types de
symptômes perturbateurs et accessibles à
un traitement
Question 2 : Evaluation
Question 3 : Techniques de soin et
interventions NON médicamenteuses
Question 4 : Interventions
médicamenteuses
Question 5 : stratégies de prise en charge
Question 6 : Suivi
et
prévention
des
troubles
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Question 4 : interventions médicamenteuses
• 772 références, 113 analysées avec
gradation des recommandations.
• Il n’y a pas de preuve suffisante pour
développer des traitements standardisés
dans la prise en charge des troubles du
comportements (agressivité, agitation,
irritabilité, impulsivité, apathie, dépression
(…) après traumatisme crânien (TC).
• Il y a cependant des éléments permettant
d’établir des RBP : 16 reco.
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Question 4 : Neuroleptiques (NL) 1/3
• Absence de preuve d’efficacité des NL sur
l'irritabilité, l'agressivité (ou l'apathie)
après traumatisme crânien
• un risque plus important de syndrome malin
des neuroleptiques après TC,
• Un effet sédatif à risque de fausse routes
alimentaires (phase précoce)
• ils pourraient être délétères sur la
plasticité cérébrale et le potentiel de
récupération…
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Question 4 : Neuroleptiques (NL) 2/3
• R57 : prescription en cas d'urgence ou de
crise des « Etats d’agitation, d’agressivité
et anxiété associée à des troubles
psychotiques ou à certains troubles de la
personnalité » (loxapine) en absence de
contre indication, AMM.
• R58 : L'usage au long cours doit être
évité du fait des effets secondaires sauf
maladie psychiatrique antérieure.
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Question 4 : Neuroleptiques 3/3
• R59 : En absence d'alternative,
– Règles de prescription communes des
psychotropes après TC (d’abord ne pas
nuire, start low, go slow…)
– Tenir compte du risque épileptogène
– Attention au risque cardio vasculaire
– préférer un neuroleptique atypique
(2ème génération) car ils induisent moins
d’effet secondaire (extra pyramidaux)
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Question 4 : Anticomitiaux thymorégulateurs
• Absence d’étude sur le comportement
propre, études liées à l’épilepsie post TC
• R60 : L’utilisation des anticomitiaux
suggère une efficacité de la
carbamazépine, du valproate ou
divalproate de sodium pour traiter
l'agitation et l'agressivité.
Recommandation en première intention.
• Dose moyenne 1250 mg de divalproate
• CBZ pour 400 à 900 mg / j
• Prescription hors AMM
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Question 4 : Anticomitiaux
• R61 : le lévétiracétam (KEPPRA®)
doit être évité après traumatisme
crânien en raison de troubles du
comportement et de l’humeur
fréquemment induits.
Mentions Vidal 2013 : trouble
psychotique, trouble du comportement,
hallucinations, confusion, labilité
émotionnelle… agitation…
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Question 4 : Antidépresseurs 1/2
• R62 : Les antidépresseurs sont
utilisés pour traiter la dépression
(AMM). Ils peuvent être utilisés après
traumatisme crânien.
• R63 : … dans le cadre de RBP de
l’ANAES de 2002 « prise en charge
d’un épisode dépressif isolé de
l’adulte en ambulatoire ».
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Question 4 : Antidépresseurs 2/2
• efficaces indirectement sur
l'agitation et l'agressivité en traitant
dépression et/ou anxiété (Sertraline,
hors AMM)
• Les ISRS pourraient avoir un effet
bénéfique sur la plasticité cérébrale,
• Le ISRS ont un meilleur profil
d’effet indésirable.
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Antidépresseurs : EI mentions Vidal
• Sertraline (Zoloft®) et autres ISRS
(paroxétine, escitalopram)
dépersonnalisation, hallucinations, trouble
psychotique, pensées anormales,
paranoïa…. (Syndrome sérotoninergique)
• Milnacipran (Ixel®), ISRSRA :
idem…
• Tricycliques : délires fréquents
(Anafranil®, Laroxyl®)
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Question 4 : Benzodiazépines (BZD)
• pas de preuve suffisante quant à
l’efficacité des benzodiazépines dans
l’agitation, ou l’agressivité après TC.
• R67 : Les BZD peuvent être utilisées en
situation de crise mais ne doivent pas l’être
au long cours contre l'agitation ou
l’anxiété. L’usage sera limité aux situations
où l’anxiété prédomine en privilégiant une
utilisation de courte durée (prescription
symptomatique).
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Question 4 : Benzodiazépines (BZD)
• R68 : l’utilisation de benzodiazépines doit
tenir compte du risque de générer ou
d’aggraver un trouble de la vigilance, de
l’attention et/ou de la mémoire, d’entraîner
une dépression respiratoire, de provoquer
un effet paradoxal sur l’agitation, d’inhiber
les capacités de plasticité cérébrale.
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Question 4 : bêta bloquants (1/2)
• R56: Les bêta-bloquants (propanolol)
peuvent améliorer l'agressivité après
traumatisme crânien (prescription hors
AMM). Grade B
• Brooke MM, et al, The treatment of
agitation during initial hospitalization after
traumatic brain injury.Arch Phys Med
Rehabil 1992 Oct ; 73(10) : 917-21.
• Etude randomisée contre placebo
• Autres études : Greendyke et al. 1986…
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Question 4: Bêta bloquants en pratique (2/2)
• Agitation, irritabilité, agressivité
• Action sur les « hormones de
stress »,
• Propanolol 40 à 80 mg/ j (dose
maximale Vidal 320 mg)
• Avis cardiologique à la demande
• Suivi ECG et tensionnel souhaitable
• Prescription hors AMM.
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Six questions posées
Question 1 : quels sont les types de symptômes
perturbateurs et accessibles à un traitement
Question 2 : Evaluation
Question 3 : Techniques de soin et interventions
NON médicamenteuses
Question 4 : Interventions médicamenteuses
Question 5 : stratégies de prise
en charge
Question 6 : Suivi et prévention des troubles
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Crise d’agitation en unité d’éveil
• R73: Les services de rééducation postréanimation (SRPR) ou les unités d’éveil
sont les plus adaptés pour répondre à la
spécificité de la crise d’agitation lors de
l’éveil de coma.
• R74: Le recours à un psychiatre doit être
possible rapidement
• R75: L’utilisation d’un traitement
pharmacologique ne doit être une réponse
ni unique ni systématique
Comportement
Crise d’agitation
pendantagité
la période d’éveil
U
N
I
T
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P
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Rechercher une cause organique:
– douleur
– sepsis
Sevrage alcool / drogue ?
Effet néfaste des traitements ?
Adaptation de l’environnement:
– Suppression contraintes
– Aménagement de la chambre
(repères, objets personnels…)
– Calme et confort
Favoriser la reprise d’un rythme veille-sommeil
Adaptation du traitement
Traitement en urgence:
•NL à visée sédative
• ou/et BZD
•Durée de traitement la
plus limitée possible
Traitement de fond en
première intention
•Thymorégulateur
ou béta-bloquants
traitement hors AMM
Traitement de fond en
seconde intention
•Antidépresseurs
ou NL atypiques
traitement hors AMM
Arbre décisionnel devant une crise d’agitation en période d’éveil de coma
(inspirée de Lombard & Zafonte 2005)
Crise d’agitation en unité d’éveil
• R80 : Le choix du traitement
pharmacologique se discute au cas par cas
en fonction du symptôme cible et des
signes associés comme l’épilepsie, la
dépression, l’anxiété, les douleurs
neuropathiques…
• Prescription raisonnée.
Question 5: la crise aigue (3/3)
• R83 : une sédation excessive ou durable
peut créer chez des personnes éveillées
depuis quelques jours devenant
subitement agressives, des effets
redoutés comme des fausses routes ou
une surinfection respiratoire avec
pneumopathie de déglutition.
L’utilisation de produits sédatifs pour
ces personnes doit se faire avec
prudence et pondération (AE).
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Q 5 :, règles d’usage des psychotropes
• R77 : d’abord ne pas nuire et si
possible attendre ou proposer une
approche non pharmacologique …
• Replacer la problématique de l’efficacité
sur le symptôme dans un contexte de
récupération neurologique individuelle.
Les neuroleptiques, les BZD ont peut
être un effet délétère sur la plasticité
cérébrale…
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•
•
•
•
•
•
•
•
Q 5 :, règles d’usage des psychotropes
R77 : si l’on souhaite débuter un
traitement psychotrope :
démarrer à faible dose (start low),
augmenter lentement et progressivement
les doses (go slow), (but do)
réévaluer régulièrement,
rechercher la dose minimale utile et
nécessaire
un seul produit à la fois (monothérapie)
Attention aux interactions
médicamenteuses
Attention au seuil épileptogène
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Conclusions
• Presque pas d’études de bon niveau
de
preuve
d’efficacité
des
traitements pharmacologiques des
troubles du comportement selon l’HAS
après TC
• une
stratégie
de
traitement
raisonnée…
• Prudence…
action
individualisée,
attention à la plasticité cérébrale.
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Conclusions
• « Avoir une case en moins, c’est
réduire le risque d’enfermer
ses pensées ».
• Sylvain
Tesson, aphorismes
dans les herbes et propos de la
nuit.
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