Transcript SALTO: Suivi A Long Terme en Oncologie - Cefo-p-sd

Le suivi à long terme en oncologie
Jeudi 22/01/2015
Catherine Jacquemin, médecin traitant référent SALTO
Caroline Piette, oncologue pédiatre, CHR Citadelle
Introduction : pourquoi le SALTO?
Incidence des cancers de l’enfant
Number per age and per 100’000 persons


0.5 % de l’ensemble des cancers
325 nouveaux cas par an en Belgique
Cancers pédiatriques : types
Ref. CancerStats – Childhood Cancer – Great Britain & UK
Cancers pédiatriques : survie
Ref. CancerStats – Childhood Cancer – Great Britain & UK
Cancers pédiatriques : survie
Traitements plus efficaces,
mais aussi
plus agressifs
EVOLUTION A LONG TERME
Mortalité tardive
Seconds cancers
Toxicités tardives
Impact psycho-social
Mortalité tardive
Mortalité tardive
Mortalité tardive



Cohorte rétrospective
20,346 survivants de cancer pédiatrique à 5 ans
Diagnostic entre 1970 et 1986
Mortalité tardive
All-cause mortality in the CCSS cohort and expected survival
based on age-, year-, and sex-matched US population mortality rates
Excès de risque absolu = 7 décès par 1000 personnes-année
Mortalité tardive : causes
Cumulative cause-specific mortality
Mortalité tardive : facteurs de risque
All-cause mortality, survival by original cancer diagnosis in the CCSS
Mortalité tardive : facteurs de risque

Femmes

Jeune âge au diagnostic

Traitements :

Toxicité cardiaque:
◦

Radiothérapie médiastinale,
anthracyclines
Seconds cancers:
◦
Radiothérapie, agents alkylants
Seconds cancers
Seconds cancers
Cumulative incidence of all second malignant neoplasms in the CCSS cohort
Seconds cancers : types


Types les plus fréquents :
◦
Cancers osseux (SIR: 19.1)
◦
Cancer du sein (SIR: 16.2)
◦
Cancers thyroïdiens (SIR: 11.2)
Facteurs de risque :
◦
Femmes
◦
Jeune âge au diagnostic
◦
Radiothérapie, agents alkylants
◦
◦
Type du cancer initial : Hodgkin,
sarcomes
Prédisposition génétique
Seconds cancers : facteurs de risque
Dose-response relations between radiotherapy dose and relative risk of second neoplasms.
Toxicités tardives
Toxicités tardives

30 ans après le diagnostic:

1 affection chronique : incidence cumulative 70 %

Affection chronique sévère ou décès : incidence
cumulative 40 %

Incidence et sévérité augmentent avec le temps

Multi-factoriel:

Type tumoral initial

Prédisposition génétique

Co-morbidités

Age au diagnostic

Sexe
Toxicités tardives
Long term toxicity
Treatment-related
risk factor
Follow up guidelines
Cardiac toxicity
Anthracyclins
Mediastinal radiotherapy
Regular cardiac ultrasound,
especially if puberty, pregnancy
Prevention of obesity,
hypertension, smoking
Hypogonadism,
infertility
Cyclophosphamide, ifosfamide,
busulfan, CCNU/CCNU
Pelvic or cerebral irradiation
Pelvic or genito-urinary surgery
Endocrinologic assessment if
clinical signs and/or puberty
Spermogram according
patient’s choice
Cataract
Cranial radiotherapy
Corticotherapy
Busulfan
Annual ophtalmologic
evaluation
Dental abnormalities
Chemotherapy before
permanent dentition
Annual dentistery
Qualité de vie
Impact socio-économique
Qualité de vie et impact socio-économique
Impact sur :

La vie sociale : mariages, etc

Scolarité et emploi :difficultés liées à déficit
neurocognitif (irradiation crânienne, méthotrexate
intra-thécal, etc.)

Evolution psychologique:
◦
Symptômes dépressifs
◦
Isolement, comportements « anti-sociaux »
◦
Détresse psychologique
Le suivi à long terme :
aspects pratiques et résultats
Importance d’un suivi à long terme après cancer pédiatrique
Aspects pratiques
Public cible :



Patients pris en charge au CHR Citadelle pour cancer
depuis 1974
Rémission de 5 ans ou plus
18 ans ou plus au moment de la consultation
Aspects pratiques
Convocation à la consultation:

Patients en cours de suivi :
 Transfert par l’oncologue pédiatre

Patients perdus de vue :
 Contact téléphonique
 Envoi de la brochure
Aspects pratiques

Consultation multidisciplinaire :

Coordination par oncologue pédiatre

Anamnèse et examen clinique par médecin généraliste référent

Examens et avis complémentaires en fonction :

des traitements reçus

de la pathologie initiale

d’éventuelles séquelles déjà connues

1 à 3 référents par discipline

Importance de la prévention (tabacologie, diététique, dépistage)

Psychologue et assistant social
Aspects pratiques

Remise des résultats :

Courrier au médecin traitant et au patient, reprenant :

Les résultats du bilan

Les recommandations pour le suivi (collaboration MT et SALTO)

Les coordonnées utiles si nécessaire (tabacologue, etc.)

Explication des résultats par téléphone

Proposition d’un rendez-vous chez le médecin traitant
SALTO
Aspects pratiques

Financement :

CIRF

Fondation contre le Cancer
SALTO
Résultats : nombre de participants
Nombre de participants par type de tumeur de septembre 2012 à octobre 2014 inclus
Résultats : taux de participation
107 personnes dans les critères d’inclusion (LLA, lymphomes, Wilms, tumeurs cérébrales)

Follow up médian entre le diagnostic et la consultation SALTO : 15,9 years (3,9 – 39,3)

Plus de 2/3 des participants n’avaient plus aucun suivi en relation avec leur antécédent
de cancer pédiatrique
Résultats : les séquelles cardiaques

Séquelles théoriques :

insuffisance cardiaque

hypertension artérielle

Sujets à risque :

≥ 250 mg/m² équivalent doxorubicine

RT médiastinale

Recommandations :

Bilan de base puis 1x/5 ans, 1x/2 ans si facteur de risque, rapprocher si
grossesse, puberté, sport intensif

Séquelles retrouvées :

Hypertension artérielle (n=2, RMS, Burkitt)

Cardiomyopathie dilatée hypokinétique (n=1, LLA)

Découvertes fortuites (n=2, LLA)
 1 fuite mitrale
 1 racine aortique à la limite supérieure de la norme
Résultats : les séquelles néphrologiques

Séquelles théoriques :

Toxicité tubulaire

Toxicité glomérulaire

Sujets à risque :

Wilms

RT abdominale

Agents alkylants, sels de platine

Recommandations : si signes cliniques et/ou fin de puberté

TA à chaque consultation

Fonction glomérulaire et tubulaire de base puis 1x/5 ans si normal

Séquelles retrouvées :

Tubulopathies (n=2, 1 Ewing, 1 ostéosarcome)

Fonction glomérulaire limite (n=1, LLA)
Résultats : les séquelles endocriniennes

Séquelles théoriques :

déficit hypothalamo-hypophysaire, syndrome métabolique

Sujets à risque :

Agents alkylants, radiothérapie crânienne, corticothérapie

Recommandations :

Bilan de base puis à adapter fonction résultats

Séquelles retrouvées :

Déficit en GH (n=6, 4 MDB, 1 AA, 1 TGM SNC)

Diabète insipide (n=2, 1 TGM, 1 histiocytose)

Hypercholestérolémie (n=12, 5 LLA, 6 TC, 1 lymphome)

Hypothyroïdie (n=11, 5 TC, 1 HK, 4 LLA – frustre, 1 NB)

Résistance à l’insuline (n=2, LLA)
Résultats : les troubles de la fertilité

Séquelles théoriques :

Hypogonadisme

Ménopause précoce

Sujets à risque :

Agents alkylants

RT crânienne

Recommandations : si signes cliniques et/ou fin de puberté

Femmes : LH, FSH, oestradiol, inhibine, AMH

Hommes : LH, FSH, testostérone, inhibine, spermogramme

Séquelles retrouvées :

Aménorrhée primaire (n=1, histiocytose, RT tige pituitaire)

Hypogonadisme (n=13, 4 TC, 2 TO, 3 LLA, 3 HK, 1 NB)

Orchidectomie unilatérale (n=2, 1 LLA rechute, 1 RMS)
Résultats : les séquelles neurologiques

Séquelles théoriques :





Séquelles liées à la localisation
Troubles cognitifs
Séquelles vasculaires (AVC, vasculopathies post-radiques)
Epilepsie
Séquelles retrouvées :






Séquelles vasculaires (AVC, vasculopathies post-radiques) n=3
DVP n=2
Epilepsie n=1
Séquelles motrices n=8
Séquelles cérébelleuses n=8
Troubles cognitifs n=7
Résultats : les séquelles ophtalmologiques

Séquelles théoriques et sujets à risque :



Recommandations :


Cataracte (corticothérapie, radiothérapie, chimiothérapie haute dose)
Séquelles neuro-ophtalmologiques (neurochirurgie)
Bilan ophtalmo 1x/an à 1x/2 ans
Séquelles retrouvées :




Amblyopie bilatérale (n=1, MB)
Diplopie par atteinte du VI (n=1, MB)
Exposition sclérale par parésie faciale (n=1, MB)
Nystagmus (n=1, MB)
Résultats : seconds cancers et tumeurs bénignes

Seconds cancers : 1 méningiome (médulloblastome), 1 mélanome (LLA)

« Masses, nodules »:

Nodules pulmonaires d’étiologie inconnue : 1

Angiomyolipomes rénaux : 3

Hyperplasie focale nodulaire : 8
Autres séquelles

Pas de séquelles : 13

8 LLA, 2 HK, 1 ganglioneuroblastome, 1 Burkitt, 1 astrocytome

Séquelles ORL : surdité

Surchage en fer : n=3 (1 Ewing, 1 MB, 1 Wilms)

Hépatites C : n=3 (LLA)

Séquelles orthopédiques, ostéopénie, ostéoporose

Séquelles dentaires

Impact psycho-social?
La place du médecin traitant :
quel rôle pendant et après le SALTO?
Un patient…comme les autres?

Vision extérieure: le patient dans son environnement.
-Le cancer: quelles séquelles?
-Sa scolarité, son parcours professionnel.
-Sa vie affective, son projet de vie.
-Ses limites.
Etat des lieux

Antécédents personnels autres

Antécédents familiaux: cancers familiaux et maladies
cardiovasculaires.

Allergies

Traitements

Tabac/alcool

Activités sportives
Les projets
• Des limites par rapport au cancer?
• Des adaptations?
• Des choix déterminants?
• La fertilité?
L’examen clinique

Taille/poids : BMI
PA/pulsations

Aspect général

Patient dévêtu

Examen cardiovasculaire, pulmonaire, abdominal

Ganglions

Examen dermatologique: cicatrices, nævi, vergetures

Examen ostéo-articulaire
Mes impressions

S’arrêter et faire le point: ré-aborder une période difficile.

Pouvoir tourner la page en toute connaissance de cause.

Aucun souvenir (petite enfance), réminiscences douloureuses.

Appréhender les séquelles.

Gérer les contacts avec les soignants et le monde hospitalier.

Couper le cordon: gagner en autonomie par rapport à sa
famille et devenir responsable de sa santé.
La place centrale du médecin traitant

Un référent de confiance dans une histoire difficile.

Importance d’une bonne information sur la maladie,
les traitements reçus et les séquelles attendues
(présentes et à venir) .

Etre attentif à certains signes d’alarme.

Encourager à trouver et maintenir une bonne hygiène
de vie : éviction du tabac et des toxiques, activité
sportive adaptée.

Proposition d’un suivi psychologique.
Conclusion
Conclusion


Aspect multidisciplinaire – collaboration :

Oncologues pédiatres

Médecins traitants

Internistes adultes

Patient lui-même
Equilibre entre standardisation et personnalisation

Type et fréquence du suivi basés sur le risque calculé

Mais … pas d’examen inutile, éviter l’anxiété
Conclusion


Approche globale, incluant les aspects psycho-sociaux

Psychologues

Assistants sociaux
Importance de la prévention :

Tabacologues

Diététiciens

Dépistage
Le suivi à long terme en oncologie
Merci pour votre attention