Transcript La prise en charge de la tuberculose chez les SDF

La prise en charge de la tuberculose chez les SDF
Expérience de l’Equipe mobile de lutte contre la tuberculose
(EMLT)
Journée de lutte contre la tuberculose en Seine et Marne
20 Novembre 2014
Dr Bénédicte RIVOIRE
Solène Bodénès
Historique
PEC EMLT
• Création par Xavier Emmanuelli
• Contexte:
• Problème de santé publique « criant »
• Prévalence de la tuberculose dans les foyers d’hébergement du SSP : 225 / 100.000
• Nombreux PDV
• Besoin d’une équipe dédiée se révèle indispensable
Activité/
Résultats
• Débuts financés par des fonds privés avec un financement complémentaire du département de Paris
Historique
2000
L’équipe
MDR
Grands
Exclus
2009
• Elargissement de l’action de Paris aux départements de la petite couronne parisienne
• Première convention entre le Groupement Régional de Santé Publique (G.R.S.P.) et le G.I.P. SSP
Migrants
En interne
2010
• Convention annuelle renouvelée avec l’A.R.S d’Ile-de-France
Lois
2012
• CPOM 2012-2014 signé avec l’A.R.S.I.F.
L’équipe
Historique
L’équipe
Une équipe pluridisciplinaire :
PEC EMLT
• 3 Infirmières diplômées d’état
Activité/
Résultats
• 1 travailleur social
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
• 2 chauffeurs accueillants sociaux
• 1 secrétaire
• 1 chargée de mission
• 1 médecin référent coordinateur
PEC EMLT
Historique
L’équipe
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
PEC EMLT
Historique
L’équipe
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
92
Hauts de Seine
75
93
Seine St Denis
Paris
Migrants
En interne
Lois
94
Val de Marne
PEC EMLT
Historique
L’équipe
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
PEC EMLT
Historique
L’équipe
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
Au départ :
un signalement
fait à l’EMLT
PEC EMLT
Historique
L’équipe
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
PEC EMLT
Historique
L’équipe
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
1 -Identification de l’envoyeur
PEC EMLT
Historique
L’équipe
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
2 – Identification de la personne
PEC EMLT
Historique
L’équipe
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
3 – habitude de vie
PEC EMLT
Historique
L’équipe
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
4 – Lieu de prise en charge actuel
PEC EMLT
Historique
L’équipe
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
5 – Données sociales
PEC EMLT
Historique
L’équipe
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
6–Données médicales
PEC EMLT
Historique
L’équipe
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
7 – Motif du signalement
PEC EMLT
Historique
L’équipe
Une évaluation est activée :
par une recherche d ’informations complémentaires
PEC EMLT
Activité/
Résultats
Rencontre
du patient à son chevet
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
Compte rendu
médical
Compliance ?
Observance ?
Environnement?
Bilan social
PEC EMLT
Historique
La décision est prise en réunion pluridisciplinaire
L’équipe
PEC EMLT
Activité/
Résultats
Soit une prise en charge active
MDR
Grands
Exclus
Migrants
Ou une mise en place d’une veille
En interne
Lois
Ou pas de prise en charge
PEC EMLT
Historique
L’équipe
Prise en charge active, de type « terrain »
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
Elle correspond à un accompagnement physique du patient nécessitant
des rencontres itératives de la personne.
PEC EMLT
PEC Terrain
Historique
L’équipe
S’assurer de son observance
PEC EMLT
Activité/
Résultats
Éducation thérapeutique
MDR
Grands
Exclus
Entretien infirmier/médical/social
Migrants
En interne
Lois
Délivrance d’un pilulier hebdomadaire
Accompagnement médical si nécessaire
PEC EMLT
Historique
L’équipe
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
Elle correspond à un appui aux partenaires et acteurs pendant la
durée de la prise en charge du patient.
PEC EMLT
PEC en appui
Historique
L’équipe
PEC EMLT
Suivi, rencontre ponctuelle des patients
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Lien entre les acteurs
Migrants
En interne
Lois
Coordination de la prise en charge
PEC EMLT
Historique
L’équipe
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
Elle correspond à suivre l’évolution de la situation de la personne auprès des
partenaires sanitaires ou médico-sociaux
PEC EMLT
PEC veille
Historique
L’équipe
PEC EMLT
Récupération des comptes rendus de consultations
Activité/
Résultats
MDR
Evolution du traitement
Grands
Exclus
Migrants
Observance - compliance
En interne
Lois
Besoin éventuel d’accompagnement médical, social
Activité /
Résultats
Historique
L’équipe
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
Présentation des résultats 2013
Activité /
Résultats
Historique
SIGNALEMENTS 2013 : 195
L’équipe
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
195 signalements reçus dans l’année
-
90 PEC active (46%)
-
72 en veille (37%)
-
33 non PEC (17%)
Activité /
Résultats
Historique
Une maladie qui survient dans un parcours de vie
L’équipe
l’observance
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
2 objectifs
l’hébergement
Des difficultés de 3 ordres :
Médicales
Sociales
Comportementales
Avec des déclinaisons différentes selon 3 groupes de patients :
En interne
MDR
Lois
Grands
exclus
Migrants
Activité /
Résultats
Quelques chiffres 2013
Historique
PEC EMLT
• File active 2013 : 290 patients
+ 44%
• Nb de TM : 256
Activité/
Résultats
• Connu du SSP avant PEC: 52 (18%)
L’équipe
• PEC active: 178
• Passage en LHSS : 118 (66%)
MDR
Répartition des PEC par groupes
de patients
Grands
Exclus
Type de TM
200
Migrants
150
En interne
100
100
50
50
0
0
Lois
150
MDR
Grands exclus
Migrants (hors MDR)
Respiratoire
Mixte
Extra respiratoire
Les patients MDR
MDR
Quelques chiffres 2013
Historique
L’équipe
Pays de naissance des patients MDR
• Nb de patients MDR : 44 (17%)
Afrique
PEC EMLT
Activité/
Résultats
• Âge moyen : 35 ans 1/2
• Connus du SSP avant la PEC: 7% (3 patients)
MDR
Grands
Exclus
• Couverture sociale
Sans couverture ou NC à la PEC: 77%
AME à la PEC: 23%
Migrants
En interne
Lois
4 cas 1%
• Type de PEC
PEC active: 17 (39%)
PEC veille: 27 (61%)
• Passage en LHSS: 9 (20%)
Europe de l’Est
40 cas - 91%
Géorgie
27 cas - 61%
MDR
Aspects médicaux
Historique
L’équipe
• TM respiratoires et mixtes: 96%
PEC EMLT
• Bacillifères : 33 (75%)
Activité/
Résultats
• Sensibilité au traitement
MDR
21 (48%)
Pré-XDR 8 (18%)
XDR
15 (34%)
MDR
Grands
Exclus
Migrants
• Co-morbidités
Drogues : 20%
Tabac : 50%
En interne
• Co-infections : VHC 39%
Lois
• Durée moyenne de TTT: 2 ans et 1 mois
• Situation des traitements au 31/12/2013
en cours
31 70%
achevés
7 16%
sans, interrompus, NC 6 14%
MDR
Difficultés rencontrées
Historique
L’équipe
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Au niveau médical
• Gravité de la maladie
• Lourdeur du TTT (ESI, ATU…)
• Co-infection HVC (39%)
Au niveau social
• Absence de couverture sociale, de titre de séjour
et difficultés à les obtenir
• Absence de ressources
• Addiction reconnue ou non
Au niveau comportemental (origine multifactorielle)
Migrants
• Barrière de la langue
En interne
• Connaissance depuis des années de la maladie, des médicaments
• Difficultés à respecter les cadres institutionnels: tensions +++
Lois
• Difficultés de cohabitation en collectivité
• Décalage entre réalité du système sanitaire et social et les attentes des patients
Nov.-11
fevr.-12
mai.-12
AP-HP
Dieu; 7
AP-HPHôtel
Hôtel Dieu
Rue/ Tiers
Rue/ Tiers; 25
Compliance irrégulière
Consommation de drogue
Recadrages règlement
IM CSI ( Paris 11ème)
AP-HP Hôtel Dieu; 4
AP-HP Hôtel Dieu
Sanatorium Bligny
CHU Montrouge
Sanatorium Bligny; 97
CHU Montrouge; 28
Amélioration de l’état
physique général
AP-HP Hôtel Dieu; 12
PEC
EMLT
AP-HP
Hôtel Dieu
CHU Montrouge
LHSS Maubeuge; 132
AP-HP La Pitié; 14
AP-HP La Pitié
Maison d'arrêt de Fresnes; 110
Maison d'arrêt de Fresnes
AP-HP La Pitié
AP-HP La Pitié; 12
Recadrages ponctuels
Agressivité, insultes
LHSS Les Côteaux; 20
LHSS Maubeuge; 115
LHSS Maubeuge
M. P. , Géorgien – XDR
A Maison
la PEC:
d'arrêt de Bois d'Arcy
38 ans, arrivé en France depuis + de 2 ans
nov.-11
mai-12
Parle russe, géorgien,
comprendfévr.-12
peu le français
Demandeur d’asile, CMU
HCV
Fin TTT
22/01/2014
LHSS Maubeuge; 121
CAARUD
(TTT TB + subutex)
Recadrages règlement
LHSS Les Côteaux
AP-HP La Pitié
Compliance irrégulière
Consommation de drogue
Recadrages règlement
Agressivité
CHU Montrouge; 129
LHSS Maubeuge
Début TTT
LHSS Maubeuge
15/12/2011
769 jours de traitement (25 mois)
820 jours de prise en charge (27 mois)
ESI pendant toute la durée du traitement
Sortie disciplinaire
AP-HP La Pitié; 22
Eloignement des « mauvaises fréquentations »
Recadrages règlement
Maison d'arrêt de Bois d'Arcy; 42
août-12
déc.-12
mars-13
juin-13
oct.-13
janv.-14
Les grands exclus
Grands exclus
Quelques chiffres 2013
Historique
L’équipe
PEC EMLT
• Nb de grands exclus: 68 (27%)
Les grands exclus par origine géographique
Europe hors
France
27 - 40%
• Âge moyen : 47ans
• Connus du SSP avant PEC : 66%
France
21 - 31%
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
• Couverture sociale
Sans couverture ou NC à la PEC: 52%
Sécurité sociale ou CMU : 30%
AME à la PEC: 18%
• Type de PEC
PEC active: 48 - 71 %
PEC veille : 20 - 29%
• Passage en LHSS
85% des patients en PEC active
Am. Du Sud
1 – 1%
Roumanie
13 - 19%
Asie
Moyen Orient
13 - 19%
Afrique SubS.
1 - 1%
Afrique du
Nord
5 - 7%
Pologne
6 – 9%
Grands exclus
Aspects médicaux
• Durée moyenne de TTT: 8 mois et 10 jours
Historique
L’équipe
PEC EMLT
• TM respiratoires et mixtes : 97%
• Bacillifères : 42 (62%)
Activité/
Résultats
MDR
• Co-infection : VHC : 16%
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
• Comorbidités
Alcool : 82%
Tabac : 66%
Psy : 34%
Drogues : 13%
• Situation des TTT au 31/12/2013
En cours : 26 (38%)
Achevés : 27 (40%)
78%
Non instaurés ou interrompus : 15 PDV
- 7 dès la PEC
- 7 au cours de la PEC
1 à la sortie de prison
1 à plusieurs reprises
2 considérés comme guéris (80% du TTT)
- 1 décès à la rue (refus de soins)
- 3 retrouvés
Un parcours « idéal »
Sep.-12
dec.-12
Abstinence alcoolique
totale
Agressivité contrôlée
par TTT psy
AP-HP Cochin; 36
AP-HP Cochin
Sanatorium de Bligny
Amené par le
CMP
Ste Anne LHSS Ridder
Sanatorium de Bligny;
196
LHSS Ridder; 100
Maison Relais; 217
Maison Relais
Alcoolisation
Alcoolisation
modérée » »
« «modérée
sept.-12
déc.-12
M.G., français, 56 ans à la PEC
TB pulmonaire – VHC
35 ans de drogues, de précarité et/ou rue
Sous curatelle renforcée
mars-13
juin-13
oct.-13
janv.-14
Toujours présent
Grands exclus
Difficultés rencontrées
Historique
Au niveau médical
L’équipe
Co-morbidités
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
• Alcool : 82 % : gestion du bilan hépatique
Problème de la prise à jeun
• Tabac : 66%
• Psychiatrique ou cognitif : 34%
• Alcool + Psy : 29%
Au niveau social
Démarches à effectuer pour retour au droit commun
Donc pas d’accès en SSR, pas de rupture ou
d’éloignement possible avec le groupe
Passage par les Pass??
Au niveau comportemental (origine multifactorielle)
• Difficultés en début de PEC++
• Fugues itératives avec interruption de traitement
• Mesures d’éloignement prises par les centres d’accueil pour causes de violence et d’alcoolisation
Lois
• Déni de la maladie psychiatrique, de la TB et son traitement
• RDV manqués, oubliés
M.G.W., Allemand, 60 ans à la PEC
AME récupérée
TB pulmonaire sous TTT depuis sept. 2013
Comorbidités: Ethylisme chronique, tabac
Epilepsie, Thrombose veineuse
A la rue depuis 35 ans
Aucune ressource
Aucun papier d’identité
Pas de couverture sociale (AME perdue)
LHSS Les
3
LHSSLilas;
Les Lilas
Rue; 2
Rue
BK –
Sortie
immédiate
LHSS
Lilas; 3
LHSS
LesLes
Lilas
Non compliant
Rue; 3
Rue
LHSS Les Lilas; 2
LHSS Les Lilas
AP-HP La Pitié; 9
AP-HP La Pitié
CHU Montrouge
Instauration
du TTT
CHU Montrouge; 11
AP-HP La Pitié
AP-HP La Pitié; 8
Opération
hernie
CHU Oscar Roty; 33
Oscar Roty
Refus deCHU
soin
pour douleur
à
CHU Montrouge
la langue
CHU Montrouge; 30
En attente de
CS pour
douleur à
la langue
LHSS St Michel; 2
LHSS St Michel
Refus LHSS
CHU Montrouge; 5
CHU Montrouge
HEGP; 2
HEGP
LHSS St Michel; 4
LHSS St Michel
Mar.-14
Rue
Rue; 2
CHU Montrouge; 98
CHU Montrouge
août-13
sept.-13
nov.-13
déc.-13
févr.-14
Les migrants
Migrants
Quelques chiffres 2013
Zone géographique de provenance
Historique
L’équipe
PEC EMLT
AMERIQUE
2%
ASIE MOYENORIENT
26%
• Nb de migrants non MDR : 141 (55%)
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
UE hors France
8%
EUROPE hors UE
7%
• Âge moyen : 37 ans
Activité/
Résultats
MDR
NC
2%
AFRIQUE SUBSAHARIENNE
43%
• Temps de présence en France :
< 2 ans : 54%
• Connus du SSP avant PEC : 13%
• Couverture sociale
Sans couverture ou NC à la PEC 61%
AME à la PEC
18%
Sécurité Sociale
21%
• Type de PEC
PEC active : 85 - 60 %
PEC veille : 56 - 40 %
79%
• Passage en LHSS : 60
71% des patients en PEC active
AFRIQUE DU
NORD
12%
Migrants
Aspects médicaux
Historique
L’équipe
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
• Type de TM :
TB mixtes et extra-respiratoires : 39%
TB ostéo-articulaires et/ou disséminées : 14%
• Durée moyenne de TTT: 8 mois et 10 jours
• Bacillifères à la PEC : 64 (45%)
• Co-infection : VIH: 13%
• Co morbidité : - Tabac 28%
- Alcool 19%
- en cours: 54 38%
- achevés: 65 46%
84%
- interrompus ou sans : 8 PDV en 2013
dont 4 au signalement
Migrants
Difficultés rencontrées
Historique
Au niveau médical
Au niveau social
L’équipe
• Mal de Pott + fréquent
PEC EMLT
Activité/
Résultats
• Traitement prolongé en bithérapie
posant la question du maintien en LHSS
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
• Absence de couverture sociale :
pas de kinésithérapie possible
• Absence de titre de séjour:
multiplication des démarches en préfecture
• Pb de réintégration dans le réseau social après
exclusion initiale
• Absence de solution d’hébergement :
retour à la rue en fin de TTT ?
Au niveau comportemental (origine multifactorielle)
• Problème d’observance du traitement dans la durée
• Priorité mise sur les démarches administratives par peur de l’OQTF, source de stress majeur
Lois
• Difficulté de cohabitation avec les grands exclus : dynamiques de vie différentes
• Plutôt en 2ème partie ou fin de PEC
M.G., Sénégalais, 38 ans à la PEC
déc.-12
AP-HP RP AP-HP RP
janv.-13
mars-13
mai-13
juin-13
août-13
nov.-13
janv.-14
mars-14
AP-HP RP; 48
Sanatorium
de Bligny
AMESanatorium
depuis
le
de Bligny
20/01/2013
Fin TTT prévue
en juillet 2014
Sanatorium de Bligny; 119
LHSS St Michel; 280
LHSS St Michel
LHSS St Michel
oct.-13
Corset
déc.-12
janv.-13
Mal de Pott ; compression médullaire opérée en
décembre 2012
Ni co-infection, ni comorbidité
mars-13
mai-13
juin-13
Obtention de séances
de kinésithérapie
août-13
oct.-13
nov.-13
janv.-14
mars-14Mie Pain
CHU H24
En interne
Difficultés propres à l’EMLT
Historique
L’équipe
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
• Prise en charge de populations avec des problématiques différentes
• Nécessité de connaissances culturelles multiples
• Assumer la mise à la rue en fin de traitement
• Prise en charge de personnes hors cadre existant
Décalage temporo-spatial majeur : pb de coïncidence
des rythmes institutionnels et personnels
En interne
• Refus de soin itératifs : quand s’arrêter?
Lois
En interne
Ce qui nous aide
Historique
L’équipe
PEC EMLT
Activité/
Résultats
MDR
Grands
Exclus
Migrants
En interne
Lois
• Le travail en réseau avec la collaboration des différents acteurs de la filière
médico-sociale
• Les structures d’hébergement existantes (LHSS, CHU)
• La mobilité
pouvoir rencontrer les personnes où elle se trouvent tout au long du
TTT quels que soient les problèmes survenus
Questions
Et dans le 77?
Introduction
MDR
Grands
exclus
• Quels sont les chiffres? SDF, Tuberculose? Quels sont les besoins?
Migrants
En interne
• Quels sont les moyens mis en œuvre pour leur PEC? Quelles sont les structures adaptées?
Questions
• Qui pourrait assurer ce suivi médico-social personnalisé?
• Comment limiter le nombre de patients perdus de vue? D’interruption de traitement?
Lois
Historique
PEC EMLT