Transcript Programme Personalisé de Soins ( PPS) BPCO

14 juin 2012
Sivarasalingam Kajajini
Sivanandamoorthy Sivanthiny
Définition
 Outil créé par HAS
 Maladies chroniques : enjeu de Santé Publique
majeur
 Définit un plan d’action pour la PEC prospective
 OBJECTIFS :
 Implication du patient
 Coordination Patient / Professionnels de Santé
 Harmonisation des pratiques et personnalisation du
parcours
PEC globale : 2 axes
 Personnalisation de la prise en charge (tableau 1)
 situation médicale et sociale
 point de vue/attentes


patient
médecin
 les freins
 définition des priorités de la PEC
 Planification du suivi ( tableau 2)
 patient : se repérer
 professionnels : information commune partagée
 réévaluer les propositions et réajuster
Objectifs médicaux
 Identifier les FdR et ttt


Tabac
Exposition professionnelle
 Initier un traitement



Médicamenteux
Réhabilitation respiratoire
Intervenants: MT, pneumologue, pharmacien,
professionnels de la RR, service sociaux, association de
patients
 Planifier le suivi

ETP
 Diminuer les exacerbations et les hospitalisations
Mr D. 59 ans
 Cs après hospitalisation pour une exacerbation de
BPCO en janvier 2012.
 BPCO stade III diagnostiquée il y a 4 ans
 Tabagisme actif : 50 PA
 BMI : 35
 Dyspnée à 1 étage
 mauvaise observance
Personnalisation de la PEC
Situation du patient
Risque/
maladie
Point de vue
et attentes du
patient
point de vue et
priorités du
médecin
Contexte/
freins
dépendance
Coût financier
-Arrêt tabac
Sevrage
difficile
Amélioration
gêne
repiratoire
Réhabilitation
respiratoire
Obésité
Amélioration
du quotidien
PEC
comorbidité
Exacerbat°
Confort de vie
Hospit°
Dyspnée
Objectifs
partagés
Actions
Moyens
Intervenants
Ttt de
substitution
Tabacologue
Kiné respi
OLD
MPR
Kiné
Pneumo
motivation
Régimes
Diététicien
observance
médicament
Pharmacien
Pneumo
Diminuer le
nombre d
hospit
Freiner
l’évolution
de la
maladie
Date de
réévaluation
Stade I
Stade II
Fréquence
consultation
MG : 2/an
Pneumologue : selon besoins
Centre de tabacologie, autres professionnels selon besoins
Evaluation
clinique
-Tabagisme, exposition professionnelle, symptômes,
Comorbidités fréquence exacerbation
-autres intervenants
-RR
-tolérance et observance ttt, technique d’inhalation
-suivi ETP
Evaluation globale -Besoins et attente des patients
-score de dyspnée IMC
-Test de marche
-accompagnement médico-social
Ex Comp
EFR GDS si aggravation
Autres selon contexte
Consultations
supplémentaires
-tabacologue
-réévaluation pneumologue si exacerbations fréquentes ou sévères
Au décours d’une
H° pour
décompensation
Cs MG dans la semaine de la sortie
Cs pneumologue dans les 3 mois avec EFR et GDS
Fréquence
consultation
Stade III ou IV sans OLD
Stade IV avec OLD / VNI
MG : Tous les 3 mois
Pneumologue : tous les ans
MG tous les mois
Pneumo : tous les 6 mois
Prestataire
Centre de tabacologie, autres professionnels selon besoins
Evaluation
clinique
-Tabagisme, exposition professionnelle, symptômes,
Comorbidités fréquence exacerbation
-autres intervenants
-RR, suivi du programme de RR
-tolérance et observance ttt, technique d’inhalation
-suivi ETP
-évaluation du besoin d’une OLD et/ou VNI
Evaluation
globale
-Besoins et attente des patients
-score de dyspnée IMC, Test de marche
-accompagnement médico-social
- A chq cs, SaO2
Ex Comp
-EFR, GDS si aggravation (au moins 2/an si OLD et/ou VNI), Autres
-NFS, plaq tous les ans
Cs supp
-tabacologue
-réévaluation pneumologue si exacerbations fréquentes ou sévères
Au décours d’
H°
Cs MG dans la semaine de la sortie
Cs pneumologue dans les 3 mois avec EFR et GDS
Suivi
pneumo
tabaco
Kiné
diététicien
EFR
GDS
NFS plaq
Conclusion
 PPS= Outil de coordination multidisciplinaire
 Personnalisation de la prise en charge
 Planification du suivi
 Elaboré une 1ère fois lorsque le diagnostic établi
 Régulièrement réévalué et ajusté
 Remis au patient et inséré dans le dossier médical