Transcript Steroiddiabetes

Steroide
bei Patienten mit Diabetes
PD Dr. Peter Wiesli
Endokrinologie und Diabetologie
Kantonsspital Frauenfeld
Glukokortikoide = Steroide, die den BZ-Spiegel anheben
Glukokortikoide
Pathogenese der Hyperglykämie
Glukokortikoide
Fettgewebe
Lipolyse
↑
NEFA ↑
Glycerol↑
Muskel
Leber
PEPCK ↑
Gluconeogenese
Proteolyse
↑
Hepatischer
Glukose output ↑
↑
Aminosäuren
Glukose
Aufnahme
↓
NEFA↑
Glukokortikoid-induzierter
Diabetes
Diabetische Stoffwechsellage
erstmals unter einer
Steroidtherapie aufgetreten
Klassifikation des Diabetes

I
Diabetes mellitus Typ 1

II
Diabetes mellitus Typ 2

III
Spezifische Diabetestypen

IV
Gestationsdiabetes
Allgemeines
Steroide bei 3% der amb., 10% der hosp. Patienten
Diabetes in 10-40% bei Langzeit-Steroidtherapie
Höhere Inzidenz ( 54-65%) Spital und IPS
Steroiddiabetes oft zu spät diagnostiziert
Steroiddiabetes oft ungenügend behandelt
Steroidtherapie bei Diabetes
Glukokortikoide bei
Patienten mit bekanntem Diabetes
Exazerbation der Hyperglykämie antizipieren
Häufigkeit der Blutzuckermessung erhöhen
Anpassung der Therapie idR notwendig
Clore et al, Endocrine Practice 2009;15:469
Glukokortikoide
bei Patienten ohne Diabetes
Clore et al, Endocrine Practice 2009;15:469
Inhalative Steroide, topische Steroide
Augentropfen, Steroidinfiltrationen
Epidemiologisch kein erhöhtes Diabetesrisiko
Gulliford et al, Diabetes Care 2006;29:2728
Glukokortikoid-induzierte
Hyperglykämie
Patienten mit Diabetes
Erhöhung der Blutzuckerwerte durch Glukokortikoide
Patienten ohne Diabetes
Risiko für Hyperglykämie 2 bis 5-fach erhöht
Risiko Hypergklykämie
bei Therapie mit Glukokortikoiden
Alter
Adipositas
Positive Familienanamnese Diabetes
Andere RF für Typ 2 Diabetes
Glukokortikoid-Dosis
Dauer der Glukokortikoid-Therapie
Diagnosekriterien Diabetes
Nüchtern-Plasmaglukose > 7.0 mM
2h-PG im 75g oGTT
> 11.1 mM
Random PG
> 11.1 mM
HbA1c
> 6.5 %
ADA, Diabetes Care 2010; 33: S66
Prednison 50mg 1-0-0
Morgen
Mittag
Abend
Bettruhe
Mo
5.7
13.5.
15.2
9.3
Di
6.2
11.7
13.5
8.1
Mi
7.4
17.8
12.4
9.0
Do
7.0
14.4
14.0
8.8
Fr
5.9
12.7
15.0
10.2
Sa
6.2
9.9
13.5
7.6
Pharmakokinetik & Pharmakodynamik
Plasma Peak
Plasma Halbwertszeit
Prednison
1-2 Std.
1 Std.
Dexamethason
1-2 Std.
3-5 Std.
Maximale Wirkung
Dauer der Wirkung
Prednison
4-8 Std.
12-16 Std.
Dexamethason
6-8 Std.
36-72 Std.
Glucose mmol/L
Tagesprofil bei Prednisontherapie
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Postprandialer BZ-Anstieg
BZ sinkt über Nacht deutlich
nüchtern
Mittag
Abend
vor Bettruhe
Tagesprofil bei Steroidtherapie
Therapie Steroiddiabetes
Wenig Evidenz, keine randomisierte Studien
Lifestyle Modifikation: auch bei Steroidtherapie wirksam!
– Körperliche Aktivität verbessert Insulinsensitivität
– Kohlenhydrate einschränken, keine ZWM
– Nahrungsfasern erhöhen (25-30g pro Tag)
– Diabetes- und Ernährungsberatung immer sinnvoll
– Blutzuckermessung, evt Injektionstechnik
Steroiddiabetes: OAD
Orale Antidiabetika: mässiger Benefit
– Metformin: wenn keine KI erste Wahl
– Sulfonylharnstoff: cave Hypoglykämie in der Nacht
– Glinide: geringere Gefahr für Hypoglykämien
– Glitazone: Gewicht, Frakturen, Wirkungseintritt spät
– DPP-IV Hemmer: keine Daten
Orale Antidiabetika bei Steroiddiabetes
Einsatz bei milden Formen (BZ < 12 mmol/l) möglich
Indikation Insulintherapie
Abhängig von der Dauer und Dosis
der Glukokortikoid-Therapie
Beginn ab BZ > 12-15 mmol/l im Tagesverlauf
HbA1c für Entscheidung meist nicht hilfreich
Steroiddiabetes: Insulin
Insulin – Therapie der Wahl
Bedtime Insulin meist nicht richtige Strategie
Kurzwirksame Insulinpräparate am wirksamsten
Meist höhere Insulindosis notwendig
Koordination Steroide – Insulin - Ernährung
Gleichzeitige Dosisanpassung von Insulin und Steroiden
Tagesprofil bei Prednisontherapie
Prandiale Insulintherapie
Kurzwirksame Insulinpräparate zum Essen
8.00
12.00
18.00
24.00
Kurz– und langwirksame Insuline
4
McMahon et al, N Engl J Med 2010;357:1759
Humaninsulin
Insulinanaloga
Langwirksame Insuline
Kurzwirksame Insuline
NPH (Insulatard)
Detemir (Levemir)
Normal (Actrapid)
Glargine (Lantus)
Aspart (NovoRapid)
Lispro (Humalog)
Glulisin (Apidra)
1 Injektion
3 Injektionen
am Morgen
zu den Mahlzeiten
Beispiel: Prandiale Insulintherapie
Tageszeit
<5.0 mM
5.1-7.0
7.1-10.0
10.1-15.0
>15.0
Insulin
Morgens
7
8
9
10
12
Apidra
Mittags
7
8
9
10
12
Apidra
Abends
-
-
3
4
6
Apidra
Hoher Insulinbedarf am Morgen (auch wenn BZ normal)
Geringer Insulinbedarf am Abend
Höhere Dosis am Abend?
Steroid-induzierter Diabetes
Humaninsulin
Insulinanaloga
Langwirksame Insuline
Kurzwirksame Insuline
NPH (Insulatard)
Detemir (Levemir)
Normal (Actrapid)
Glargine (Lantus)
Aspart (NovoRapid)
Lispro (Humalog)
Glulisin (Apidra)
1 Injektion
3 Injektionen
am Morgen
zu den Mahlzeiten
Kurz– und langwirksame Insuline
McMahon et al, N Engl J Med 2010;357:1759
Langwirksame Insuline
Insulatard – Levemir - Lantus
Injektion am Morgen
Insulatard: Durchmischen
Fixe Dosis
Startdosis: höchster BZ im Tagesprofil = E Insulin
Wirkung der Analoginsuline potentiell zu lang
Insulindosis
Insulin
Längere Wirkdauer bei höherer Dosis
Clore et al, Endocrine Practice 2009;15:469
Glucose mmol/L
Prednison po am Morgen
Blutzucker Tagesprofil
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
nüchtern
Mittag
Abend
vor Bettruhe
Beispiel Mischinsulin
20 E Mixtard HM 30
30% Actrapid + 70% Insulatard
6E
14E
4:00
12:00
16:00
Zeit
20:00
24:00
4:00
Humaninsulin
Insulinanaloga
Langwirksame Insuline
Mischinsuline
Kurzwirksame Insuline
NPH (Insulatard)
Glargine (Lantus)
Mixtard HM 30
Normal (Actrapid)
Humalog Mix 25
Lispro (Humalog)
Detemir (Levemir)
NovoMix 30
Aspart (NovoRapid)
Glulisin (Apidra)
1 Injektion
1 Injektion
3 Injektionen
am Morgen
am Morgen
zu den Mahlzeiten
Strategie der Insulintherapie
Prandiale Insulintherapie
3 Injektionen zu den Mahlzeiten
Alternativ
Mischinsulin morgens
Langwirksames Insulin morgens
Insulindosis und Dosis der Steroide gleichzeitig verändern
Therapie Steroiddiabetes
Glucophage
1000mg 1-0-1
Insulatard
24E bei BR
BZ-Anstieg bis 18 mmol/l unter Prednison 25mg
18E Mixtard oder Insulatard am Morgen
BZ-Anstieg bis 18 mM, 3 Injektionen
18:3 = 6E
Tageszeit
<5.0 mM
5.1-7.0
7.1-10.0
10.1-15.0
>15.0
Insulin
Morgens
6
7
8
9
10
NovoRapid
Mittags
6
7
8
9
10
NovoRapid
Abends
-
-
4
5
6
NovoRapid
Zusammenfassung
Steroiddiabetes = spezifischer Diabetestyp
BZ-Messung bei Glukokortikoid-Therapie
Nüchtern-BZ und HbA1c weniger aussagekräftig
Therapie der Wahl bei Steroiddiabetes: Insulin
Berücksichtigung der Pharmakodynamik der Steroide
Gleichzeitige Dosisanpassung Steroide und Insulin
Wirksamste Therapie
Vielen Dank