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Behandlung der Hyperglykämie bei Typ 2Diabetes: Ein Patienten-zentrierter Ansatz
Positions-Papier der American Diabetes Association (ADA) und
der European Association for the Study of Diabetes (EASD)
Writing Group
American Diabetes Association
European Assoc. for the Study of Diabetes
Richard M. Bergenstal MD
Michaela Diamant MD, PhD
Int’l Diabetes Center, Minneapolis, MN
VU University, Amsterdam, The Netherlands
John B. Buse MD, PhD
Ele Ferrannini MD
University of North Carolina, Chapel Hill, NC
University of Pisa, Pisa, Italy
Anne L. Peters MD
Michael Nauck MD
Univ. of Southern California, Los Angeles, CA
Diabeteszentrum, Bad Lauterberg, Germany
Richard Wender MD
Apostolos Tsapas MD, PhD
Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA
Aristotle University, Thessaloniki, Greece
Silvio E. Inzucchi MD (co-chair)
David R. Matthews MD, DPhil (co-chair)
Yale University, New Haven, CT
Oxford University, Oxford, UK
ADA-EASD Positions-Papier:
Behandlung der Hyperglykämie bei T2DM:
Ein Patienten-zentrierter Ansatz
1. PATIENTEN-ZENTRIERTER ANSATZ
2. HINTERGRUND
•
•
•
Epidemiologie und Auswirkungen auf die Krankenversorgung
Blutzuckerkontrolle und Behandlungsergebnisse (“Outcome”)
Übersicht über die Pathogenese des Typ 2-Diabetes
3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE
• Zielwerte für die Glykämie- (Blutzucker, HbA1c-)Kontrolle
• Therapie-Optionen
- Gesunder Lebensstil
- Orale und injizierbare Antidiabetika (außer Insulin)
- Insulin
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
ADA-EASD Positions-Papier:
Behandlung der Hyperglykämie bei T2DM:
Ein Patienten-zentrierter Ansatz
3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE
•
Strategien der Implementierung
- Anfängliche medikamentöse Therapie
- Übergang zur: dualen Kombinations-Therapie
- Übergang zur: dreifach-Kombinations-Therapie
- Beginn und Dosis-Titration bei Insulin-Therapie
4. ANDERE BERÜCKSICHTIGUNGEN
•
•
•
•
Alter
Körpergewicht
Geschlecht/Ethnische bzw./genetische Unterschiede
Begleiterkrankungen (KHK, Herzinsuffizienz, Chronische NierenInsuffizienz, Lebererkrankungen, Hypoglykämie)
5. ZUKÜNFTIGE ENTWICKLUNGEN/ERWARTUNGEN
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
AN DIE FORSCHUNG
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
1. Patienten-zentrierter Ansatz
“... Angebot einer Behandlung, die individuelle PatientenPräferenzen, -Bedürfnisse und -Werte respektiert und
berücksichtigt – Sicherstellen, dass die Wertvorstellungen
des Patienten die klinischen Entscheidungen leiten.”
• Gespür dafür, inwieweit ein Patienten einbezogen
werden möchte.
• Erarbeiten von therapietischen Alternativen.
• Entscheidungs-Hilfsmittel benutzen.
• Gemeinsame Entscheidungsfindung – die letzte
Entscheidung in Sachen Lebenstil liegt sowieso beim
Patienten selbst
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
“Wir brauchen eine möglichst wenig
zerstörerische Medizin”
Die Last der Behandlung reduziert
für viele Menschen mit komplexen
chronischen Erkrankungen ihre
Kapazität , bei der eigenen
Behandlung mitzuwirken
4 Prinzipien
1. Abschätzen der Last.
2. Ermutigen zur Koordination
verschiedener BehandlungsMaßnahmen.
3. Berücksichtigen der
Komorbiditäten für die Evidenz.
May C et al. BMJ 2009;339:b2803
4. Priorisieren aus des Patienten
Perspektive.
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
2. HINTERGRUND
• Epidemiologie und Auswirkungen auf die
Patientenversorgung
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
Alters-adjustierte Prozensätze von
Erwachsenen (USA) mit Adipositas oder
diagnostiziertem Diabetes
Obesity (BMI ≥30 kg/m )
A
D
I
P
O
S
I
T
A
S
Diabetes
D
I
A
B
E
T
E
S
2
1994
No Data
>26.0%
2000
<14.0%
1994
No Data
>9.0%
14.0-17.9%
2009
18.0-21.9%
2000
<4.5%
4.5-5.9%
22.0-25.9%
2009
6.0-7.4%
7.5-8.9%
CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System
available at http://www.cdc.gov/diabetes/statistics
Die Diabetes-Epidemie: Globale
Vorhersagen, 2010–2030
IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
2. HINTERGRUND
•
Blutzuckerkontrolle und
Behandlungsergebnisse (“Outcomes”)
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
Einfluss einer “intensivierten Therapie” bei
T2DM: Zusammenfassung bedeutender
klinischer Studien
Studie
Mikrovask. Kardio-vask.
Mortalität
UKPDS
 



DCCT /
EDIC*
 


 
ACCORD



ADVANCE
VADT







Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854.
Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977.
Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545.
Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum:
Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)
Kern-Studie
Langzeit-”Follow-up”
* bei T1DM
Wahrscheinlichkeit eines nicht-tödlichen
Myokardinfarktes mit intensivierter vs.
Standard-Behandlung
Ray KK, et al. Lancet 2009;373:1765
Nicht-tödlicher Myokardinfarkt
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
2. HINTERGRUND
•
Übersicht über die Pathogenese des
T2DM
- Insulin-Sekretions-Defekt
- Insulin-Resistenz (Muskel, Fettgewebe, Leber)
- Erhöhte endogene Glukoseproduktion
- Veränderungen der Fettgewebs-Biologie
- Verminderter Inkretin-Effekt
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
Main Pathophysiological Defects in T2DM
pancreatic
insulin
secretion
incretin
effect
-
gut
carbohydrate
delivery &
absorption
pancreatic
glucagon
secretion
?
HYPERGLYCEMIA
+
hepatic
glucose
production
peripheral
glucose
uptake
Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY
• Therapeutic options: Lifestyle
- Weight optimization
- Healthy diet
- Increased activity level
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY
• Therapeutic options:
Oral agents & non-insulin injectables
- Metformin
- Sulfonylureas
- Thiazolidinediones
- DPP-4 inhibitors
- GLP-1 receptor agonists
- Meglitinides
- a-glucosidase inhibitors
- Colesevelam
- Dopamine-2 agonists
- Amylin mimetics
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
Class
Mechanism
Biguanide
s
• Activates AMPkinase
•  Hepatic glucose
production
• Extensive
experience
• No hypoglycemia
• Weight neutral
• ?  CVD
• Gastrointestinal
• Lactic acidosis
• B-12 deficiency
• Contraindications
Low
SUs /
Meglitinid
es
• Closes KATP
channels
•  Insulin secretion
• Extensive
experience
•  Microvasc. risk
• Hypoglycemia
• Weight gain
• Low durability
• ? Ischemic
preconditioning
Low
TZDs
• PPAR-g activator
•  insulin
sensitivity
• No hypoglycemia
• Durability
•  TGs,  HDL-C
• ?  CVD (pio)
• Weight gain
High
• Edema / heart
failure
• Bone fractures
• ?  MI (rosi)
• ? Bladder ca (pio)
aGIs
Advantages
Disadvantages Cost
• Inhibits a• No hypoglycemia
• Gastrointestinal
Mod
glucosidase
• Nonsystemic
• Dosing frequency .
• Slows
•  Post-prandial
• Modest  A1c
carbohydrate
glucose
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
Table 1. Properties
of anti-hyperglycemic
agents
absorption
• ?  CVD
events
Class
Mechanism
Advantages
Disadvantage Cost
s
DPP-4
inhibitors
• Inhibits DPP-4
• Increases GLP-1,
GIP
• No hypoglycemia
• Well tolerated
• Modest  A1c
• ? Pancreatitis
• Urticaria
High
GLP-1
receptor
agonists
• Activates GLP-1 R
•  Insulin,  glucagon
•  gastric emptying
•  satiety
• Weight loss
• No hypoglycemia
• ? Beta cell mass
• ? CV protection
• GI
• ? Pancreatitis
• Medullary ca
• Injectable
High
Amylin
mimetics
• Activates amylin
receptor
•  glucagon
•  gastric emptying
•  satiety
• Weight loss
•  PPG
• GI
High
• Modest  A1c
• Injectable
• Hypo w/ insulin
• Dosing
frequency
Bile acid
sequestra
nts
• Bind bile acids
•  Hepatic glucose
production
• No hypoglycemia
• Nonsystemic
•  Post-prandial
glucose
•  CVD events
• GI
• Modest  A1c
• Dosing
frequency
High
Dopamine • Activates DA
• No hypoglyemia
• Modest  A1c
High
Diabetes Care•2012;
Diabetologia 2012:
-2 1. Properties
receptor
• ? agents
CVD events
Table
of anti-hyperglycemic
Class
Insulin
Mechanism
• Activates insulin
receptor
•  peripheral
glucose uptake
Advantages Disadvantages Cost
• Universally
effective
• Unlimited
efficacy
•  Microvascular
risk
Table 1. Properties of anti-hyperglycemic agents
• Hypoglycemia
• Weight gain
• ? Mitogenicity
• Injectable
• Training
requirements
• “Stigma”
Diabetes Care 2012;
Variabl
e
Diabetologia 2012:
Agency for Healthcare Research & Quality:
Vergl. Effektivität u. Sicherheit v. T2DM Medikationen
Figure 1. “Gepoolte”Unterschiede zwischen Gruppen bzgl.
HbA1c –Wert bei Monotherapie und Kombinations-Therapie
©2011 by American College of Physicians
140 “Head-to-Head Studien + 26
Beobachtungs-Studien der Mono-,
Komb.-Therapie mit
mittelfrist./Langzeit-klinischen
“Outcomes” und unerwünschten
Wirkungen
Bennett WL et al. Ann Intern Med 2011;154:602
Agency for Healthcare Research & Quality:
Vergl. Effektivität u. Sicherheit v. T2DM Medikationen
Figure 2. “Gepoolte”Unterschiede zwischen Gruppen bzgl.
Körpergewicht bei Monotherapie und KombinationsTherapie
©2011 by American College of Physicians
Bennett WL et al. Ann Intern Med 2011;154:602
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE
•Glykämische Zielwerte
-
HbA1c < 7.0 % (mittlere PG  150-160 mg/dl
[8.3-8.9 mmol/l])
-
Prä-prandiale PG < 130 mg/dl (7.2 mmol/l)
-
Post-prandiale PG < 180 mg/dl (10.0 mmol/l)
-
Vermeiden von Hypoglykämien
Individualisierung ist wichtig:
 Ehrgeizigere Ziele (6.0 - 6.5 %) – jünger, gesünder
 Entspanntere Ziele (7.5 - 8.0 %+) – älter,
Begleiterkrankungen, Hypoglykämieneigung, usw.
PG = Plasmaglukose
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
Strategie zur Kontrolle
des Blutzuckers:
sehr
weniger
konsequent
konsequent
Psycho-sozial
Erwägungen
Risiken im
Zusammenhang mit
Hypoglykämien und
anderen unerwünschten
Wirkungen
Hoch motiviert, „adhärent“,
gute SelbstbehandlungsBefähigung
Weniger motiviert, nicht
„adhärent“, geringe
Selbstbehandluns-Befähigung
niedrig
hoch
Bekannte Diabetesdauer
neu diagnostiziert
Lebenserwartung
lang
Bedeutende
Begleiterkrakungen
fehlend
wenige/gering
ausgeprägt
schwerwiegend
Bekannte GefäßKomplikationen
fehlend
wenige/gering
ausgeprägt
schwerwiegend
Finanzielle Resourcen,
Unterstützung andere Art
verfügbar
lange bestehend
kurz
begrenzt
Anfängliche
MedikamentenMonotherapie
Wirksamkeit( HbA1c)
Hypoglykämie
Körpergewicht
Sicherheit/Vertäglichkeit
Kosten
Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität
Metformin
hoch
niedriges Risiko
neutral/Abnahme
GI/Laktatazidose
niedrig
Abb. 2. T2DM Anti-hyperglykämische Behandlung: Allgemeine Empfehlungen
Agency for Healthcare Research & Quality:
Vergl. Effektivität u. Sicherheit v. T2DM Medikationen
“Evidenz aus klinischen Langzeitstudien bezüglich Mortalität,
kardiovaskulären Ereignissen, Nephropathie und Neuropathie ergab
allenfalls Hinweise oder war insgesamt unzureichend. Die meisten
Medikamente senkten den HbA1c um etwa 1 % und die meisten 2Medikamenten-Kombinationen waren ähnlich wirksam.”
“Die Evidenz unterstützt Metformin als Erstlinien-Mittel zur Behandlung
des T2DM. Die mesiten 2-Medikamenten-Kombinationsn reduzieren den
HbA1c in ähnlicher Weise, aber einige mit dem Risiko der Hypoglykämie
oder anderer unerwünschter Wirkungen.”
Figure 2. “Gepoolte”Unterschiede zwischen Gruppen bzgl.
Hypoglykämie bei Monotherapie und KombinationsTherapie
©2011 by American College of Physicians
Bennett WL et al. Ann Intern Med 2011;154:602
Anfängliche
MedikamentenMonotherapie
Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität
Metformin
hoch
niedriges Risiko
neutral/Abnahme
GI/Laktatazidose
niedrig
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,
Einführung eines 2. Medikaments
Wirksamkeit( HbA1c)
Hypoglykämie
Körpergewicht
Sicherheit/Vertäglichkeit
Kosten
ZweiMedikamentenKombination
Wirksamkeit( HbA1c)
Hypoglykämie
Körpergewicht
Sicherheit/Vertäglichkeit
Kosten
Metformin
Metformin
Metformin
Metformin
Metformin
+
+
+
+
+
Sulfonylharnst.
hoch
moderates Risiko
Zunahme
Hypoglykämie
niedrig
Thiazolidindion
DPP-4Hemmer
hoch
niedriges Risiko
Zunahme
Ödem, anderea
hoch
mittel
niedriges Risiko
neutral
selten
hoch
GLP-1 RezeptorAgonist
hoch
niedriges Risiko
Abnahme
GI, andereb
hoch
Insulin
(meist „Basal“)
am höchsten
hohes Risiko
Zunahme
Hypoglykämie
variabel
Abb. 2. T2DM Anti-hyperglykämische Behandlung: Allgemeine Empfehlungen
Anfängliche
MedikamentenMonotherapie
Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität
Metformin
hoch
niedriges Risiko
neutral/Abnahme
GI/Laktatazidose
niedrig
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,
Einführung eines 2. Medikaments
Wirksamkeit( HbA1c)
Hypoglykämie
Körpergewicht
Sicherheit/Vertäglichkeit
Kosten
ZweiMedikamentenKombination
Wirksamkeit( HbA1c)
Hypoglykämie
Körpergewicht
Sicherheit/Vertäglichkeit
Kosten
Metformin
Metformin
Metformin
Metformin
+
+
+
+
Sulfonylharnst.
hoch
moderates Risiko
Zunahme
Hypoglykämie
niedrig
Thiazolidindion
DPP-4Hemmer
hoch
niedriges Risiko
Zunahme
Ödem, anderea
hoch
mittel
niedriges Risiko
neutral
selten
hoch
Metformin
+
GLP-1 RezeptorAgonist
hoch
niedriges Risiko
Abnahme
GI, andereb
hoch
Insulin
(meist „Basal“)
am höchsten
hohes Risiko
Zunahme
Hypoglykämie
variabel
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,
Einführung eines 3. Medikaments
DreiMedikamentenKombination
Metformin
Metformin
Metformin
Metformin
+
+
+
+
Sulfonylharnst.
+
Thiazolidindion
or
+
+
TZD
DPP-4-I
or
DPP-4-I
or GLP-1-RA
or
or
+
GLP-1 RezeptorAgonist
+
SU
SU
or GLP-1-RA
Insulin
DPP-4
Hemmer
Metformin
Insulin
(meist „Basal“)
+
SU
SU
or
TZD
or
TZD
or
TZD
or
Insulin
or
Insulin
or
DPP-4-I
Insulin
Abb. 2. T2DM Anti-hyperglykämische Behandlung: Allgemeine Empfehlungen
Anfängliche
MedikamentenMonotherapie
Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität
Metformin
hoch
niedriges Risiko
neutral/Abnahme
GI/Laktatazidose
niedrig
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,
Einführung eines 2. Medikaments
Wirksamkeit( HbA1c)
Hypoglykämie
Körpergewicht
Sicherheit/Vertäglichkeit
Kosten
ZweiMedikamentenKombination
Wirksamkeit( HbA1c)
Hypoglykämie
Körpergewicht
Sicherheit/Vertäglichkeit
Kosten
Metformin
Metformin
Metformin
Metformin
Metformin
+
+
+
+
+
Sulfonylharnst.
hoch
moderates Risiko
Zunahme
Hypoglykämie
niedrig
Thiazolidindion
DPP-4Hemmer
hoch
niedriges Risiko
Zunahme
Ödem, anderea
hoch
mittel
niedriges Risiko
neutral
selten
hoch
GLP-1 RezeptorAgonist
hoch
niedriges Risiko
Abnahme
GI, andereb
hoch
Insulin
(meist „Basal“)
am höchsten
hohes Risiko
Zunahme
Hypoglykämie
variabel
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,
Einführung eines 3. Medikaments
DreiMedikamentenKombination
Metformin
Metformin
Metformin
Metformin
Metformin
+
+
+
+
+
Sulfonylharnst.
+
Thiazolidindion
or
+
+
TZD
DPP-4-I
or
DPP-4-I
or GLP-1-RA
or
or
GLP-1 RezeptorAgonist
+
SU
SU
or GLP-1-RA
Insulin
DPP-4
Hemmer
Insulin
(meist „Basal“)
+
SU
SU
or
TZD
or
TZD
or
TZD
or
Insulin
or
Insulin
or
DPP-4-I
Insulin
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,
Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes
Komplexere
Insulin-Regime
Insulin (mehrfach tägliche Injektionen)
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE
•Therapeutische Option: Insulin
- Neutrales Protamin Hagedorn (NPH)
- Normalinsulin (Humaninsulin)
- Basale Insulin-Analoga (Insulin glargine, detemir)
- Schnell-wirksame Insulinanaloga (lispro, aspart,
glulisine)
- Mischinsulin (verschiedene)
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE
• Therapeutische Option: Insulin
Insulin-Konzentration
Besonders schnell (Insulin lispro, aspart, glulisine)
Schnell (Normalinsulin/Humaninsulin)
Intermediär (NPH)
Lang (Insulin detemir)
Lang (Insulin glargin)
0
24
2
4
6
Hours
8
10 12 14 16
Stunden nach Injection
18
20
22
Figure 3. Sequential Insulin Strategies in T2DM
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY
• Implementation strategies:
-
Initial therapy
- Advancing to dual combination therapy
-
Advancing to triple combination therapy
-
Transitions to & titrations of insulin
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
4. Besonders zu berücksichtigen:
•Alter
•Körpergewicht
•Geschlecht /Ethnische/genetische Unterschiede
•Begleiterkrankungen
-
Koronare Herzerkrankung
Herzinsuffizienz
Nierenfunktionseinschränkung
Lebererkrankungen
Hypoglykämien
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
4. Besonders zu berücksichtigen:
Geschlecht / Ethnische/genetische Unterschiede
-
Nicht viel bekannt
MODY & andere monogene Diabetes-Formen
Latinos: Ausgeprägte Insulinresistenz
Ost-Asiaten: Ausgeprägtere ß-Zell-Dysfunktion
Geschlecht muß ggf. hinsichtlich unerwünschter
Arzneimittelwirkungen berücksichtigt werden (z.B.
Knochenschwund bei TZDs)
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
4. Besonders zu berücksichtigen:
Begleiterkrankungen:
- KHK
- Herzinsuffizienz
- Nierenfunktionseinschränkung
- Lebererkrankungen
- Hypoglykämie
Metformin: Kardio-vaskulärer
Benefit (UKPDS)
Hypoglykämien vermeiden
? SH & ischämische
“Präkonditionierung”
? Pioglitazon &  kardiovaskuläre Ereignisse
? Besondere Wirkung der
Inkretin-basierten Therapien
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
4. Besonders zu berücksichtigen:
Begleiterkrankungen:
- KHK
- Herzinsuffizienz
- Nierenfunktionseinschränkung
- Lebererkrankungen
- Hypoglykämie
Metformin: Kann außer bei
instabiler oder schwerwiegender Herzinsuffizienz
verabreicht werden
TZDs vermeiden
? Besondere Wirkungen der
Inkretin-basierten Therapien
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
4. Besonders zu berücksichtigen:
Begleiterkrankungen:
- KHK
- Herzinsuffizienz
- Nierenfunktionseinschränkung
- Lebererkrankungen
- Hypoglykämie
Höheres Hypoglykämie-Risiko
Metformin & Laktatazidose
US: bis Kreatinin ≥ 1.5mg/dl
(m)/1.4mg/dl (w)
UK: GFR < 45 ml/min  Dosis
GFR < 30 ml/min stop
Sulfonylharnstoffe: Vorsicht (bes.
Glibenclamid)
DPP-4-Hemmer: Dosisreduktion
(außer Linagliptin)
Exenatide: Nicht anwenden bei
GFR < 30 ml/min
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
4. Besonders zu berücksichtigen:
Begleiterkrankungen:
- KHK
- Herzinsuffizienz
- Nierenfunktionseinschränkung
- Lebererkrankungen
- Hypoglykämie
Die meisten Medikamente sind bei
fortgeschrittener
Lebererkrankung nicht
ausreichend getestet
Pioglitazon verbessert möglicherweise eine Steatosis hepatis
Insulin ist die beste Option bei
schwerwiegender
Lebererkrankung
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
4. Besonders zu berücksichtigen:
Begleiterkrankungen:
- KHK
- Herzinsuffizienz
- Nierenfunktionseinschränkung
- Lebererkrankungen
- Hypoglykämie
Vermehrte Bedenken wegen
Assoziation mit erhöhter
Mortalität
Sorgfältige Auswahl von
Medikamenten bei gefährdeten
Patienten
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
4. Besonders zu berücksichtigen:
Alter: Ältere Erwachsene
Verminderte Lebenserwartung
Mehr kardio-vaskuläre Erkrankungen
Verminderte GFR
Höheres Risiko für unerwünschte
Arzneimittelwirkungen durch “Polypharmazie”
- Größere Gefahren durch Hypoglykämien
-
Weniger ehrgeizige Zielwerte
HbA1c < 7.5–8.0%, wenn normnahe Einstellung nicht mit
wenig Aufwand zu erreichen
Focus auf Arzneimittelsicherheit
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
4. Besonders zu berücksichtigen:
Körpergewicht
- Mehrheit der Patienten mit Typ 2-Diabetes hat
Übergewicht/Adipositas
- Intensive Bemühungen um gesunden Lebensstil
- Metformin
- GLP-1-Rezeptor-Agonisten
- Ggf. Bariatrische Chirurgie erwägen
- LADA erwägen bei schlanken Patienten
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
Anfängliche
MedikamentenMonotherapie
Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität
Metformin
hoch
niedriges Risiko
neutral/Abnahme
GI/Laktatazidose
niedrig
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,
Einführung eines 2. Medikaments
Wirksamkeit( HbA1c)
Hypoglykämie
Körpergewicht
Sicherheit/Vertäglichkeit
Kosten
ZweiMedikamentenKombination
Wirksamkeit( HbA1c)
Hypoglykämie
Körpergewicht
Sicherheit/Vertäglichkeit
Kosten
Metformin
Metformin
Metformin
Metformin
Metformin
+
+
+
+
+
Sulfonylharnst.
hoch
moderates Risiko
Zunahme
Hypoglykämie
niedrig
Thiazolidindion
DPP-4Hemmer
hoch
niedriges Risiko
Zunahme
Ödem, anderea
hoch
mittel
niedriges Risiko
neutral
selten
hoch
GLP-1 RezeptorAgonist
hoch
niedriges Risiko
Abnahme
GI, andereb
hoch
Insulin
(meist „Basal“)
am höchsten
hohes Risiko
Zunahme
Hypoglykämie
variabel
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,
Einführung eines 3. Medikaments
DreiMedikamentenKombination
Metformin
Metformin
Metformin
Metformin
Metformin
+
+
+
+
+
Sulfonylharnst.
+
Thiazolidindion
or
+
+
TZD
DPP-4-I
or
DPP-4-I
or GLP-1-RA
or
or
GLP-1 RezeptorAgonist
+
SU
SU
or GLP-1-RA
Insulin
DPP-4
Hemmer
Insulin
(meist „Basal“)
+
SU
SU
or
TZD
or
TZD
or
TZD
or
Insulin
or
Insulin
or
DPP-4-I
Insulin
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,
Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes
Komplexere
Insulin-Regime
Insulin (mehrfach tägliche Injektionen)
Anfängliche
MedikamentenMonotherapie
Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität
Metformin
hoch
niedriges Risiko
neutral/Abnahme
GI/Laktatazidose
niedrig
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,
Einführung eines 2. Medikaments
Wirksamkeit( HbA1c)
Hypoglykämie
Körpergewicht
Sicherheit/Vertäglichkeit
Kosten
ZweiMedikamentenKombination
Wirksamkeit( HbA1c)
Hypoglykämie
Körpergewicht
Sicherheit/Vertäglichkeit
Kosten
Metformin
Metformin
Metformin
Metformin
Metformin
+
+
+
+
+
Sulfonylharnst.
hoch
moderates Risiko
Zunahme
Hypoglykämie
niedrig
Thiazolidindion
DPP-4Hemmer
hoch
niedriges Risiko
Zunahme
Ödem, anderea
hoch
mittel
niedriges Risiko
neutral
selten
hoch
GLP-1 RezeptorAgonist
hoch
niedriges Risiko
Abnahme
GI, andereb
hoch
Insulin
(meist „Basal“)
am höchsten
hohes Risiko
Zunahme
Hypoglykämie
variabel
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,
Einführung eines 3. Medikaments
DreiMedikamentenKombination
Metformin
Metformin
Metformin
Metformin
Metformin
+
+
+
+
+
Sulfonylharnst.
+
Thiazolidindion
or
+
+
TZD
DPP-4-I
or
DPP-4-I
or GLP-1-RA
or
or
GLP-1 RezeptorAgonist
+
SU
SU
or GLP-1-RA
Insulin
DPP-4
Hemmer
Insulin
(meist „Basal“)
+
SU
SU
or
TZD
or
TZD
or
TZD
or
Insulin
or
Insulin
or
DPP-4-I
Insulin
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,
Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes
Komplexere
Insulin-Regime
Insulin (mehrfach tägliche Injektionen)
Anfängliche
MedikamentenMonotherapie
Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität
Metformin
hoch
niedriges Risiko
neutral/Abnahme
GI/Laktatazidose
niedrig
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,
Einführung eines 2. Medikaments
Wirksamkeit( HbA1c)
Hypoglykämie
Körpergewicht
Sicherheit/Vertäglichkeit
Kosten
ZweiMedikamentenKombination
Wirksamkeit( HbA1c)
Hypoglykämie
Körpergewicht
Sicherheit/Vertäglichkeit
Kosten
Metformin
Metformin
Metformin
Metformin
Metformin
+
+
+
+
+
Sulfonylharnst.
hoch
moderates Risiko
Zunahme
Hypoglykämie
niedrig
Thiazolidindion
DPP-4Hemmer
hoch
niedriges Risiko
Zunahme
Ödem, anderea
hoch
mittel
niedriges Risiko
neutral
selten
hoch
GLP-1 RezeptorAgonist
hoch
niedriges Risiko
Abnahme
GI, andereb
hoch
Insulin
(meist „Basal“)
am höchsten
hohes Risiko
Zunahme
Hypoglykämie
variabel
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,
Einführung eines 3. Medikaments
DreiMedikamentenKombination
Metformin
Metformin
Metformin
Metformin
Metformin
+
+
+
+
+
Sulfonylharnst.
+
Thiazolidindion
or
+
+
TZD
DPP-4-I
or
DPP-4-I
or GLP-1-RA
or
or
GLP-1 RezeptorAgonist
+
SU
SU
or GLP-1-RA
Insulin
DPP-4
Hemmer
Insulin
(meist „Basal“)
+
SU
SU
or
TZD
or
TZD
or
TZD
or
Insulin
or
Insulin
or
DPP-4-I
Insulin
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,
Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes
Komplexere
Insulin-Regime
Insulin (mehrfach tägliche Injektionen)
Leitlinien zur glykämischen, Blutdruck- und Lipid-Kontrolle
American Diabetes Assoc.-Ziele
HbA1C
Präprandiale
Glukose
Postprandiale
Glukose
< 7.0% (Individualisierung)
70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l)
< 180 mg/dL
Blutdruck
< 130/80 mmHg
Lipide
LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l)
< 70 mg/dL (1.81 mmol/l) (bei KHK)
HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l)
> 50 mg/dL (1.30 mmol/l)
TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l)
HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density
lipoprotein; PG = plasma glucose; TG = triglycerides.
ADA. Diabetes Care. 2012;35:S11-63
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
4. ZUKÜNFTIGE RICHTUNG/FORSCHUNGSSCHWERPUNKTE
• Forschung zu vergleichender Wirksamkeit

Fokus auf wichtige klinische Endpunkte
• Beiträge der Genomforschung
• Immer wiederkehrende Notwendigkeit der klinischen
Einschätzung!
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
KEY POINTS
• Glykämische Ziele und Blutzucker-senkende Therapie
müssen individualisiert werden.
• Gesunde Ernährung, körperlichen Aktivität & Schulung:
Basis jeglicher Therapie des T2DM
• Wenn nicht kontraindiziert, Metformin = optimale
Erstlinien-Medikamenten.
• Nach Metformin sind die Daten begrenzt. KombinationsTherapie mit 1-2 anderen oralen/injizierbaren Substanzen
ist vernünftig; Nebenwirkungen minimieren.
• Schließlich werden viele Patienten zur Erreichung der
Glykämie-Kontrolle eine Insulintherapie benötigen, ggf. in
Kombination mit oralen Antidiabetika.
• Alle Entscheidungen sollten gemeinsam mit dem Patienten
getroffen werden (Fokus auf Wünschen, Bedürfnissen und
Wertvorstellungen).
• Umfassende Reduktion des Risikos für kardio-vaskuläre
Erkrankungen – ein wesentlicher Fokus der Behandlung.
Diabetes Care 2012;
Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of
Hyperglycemia in T2DM
Invited Reviewers
James Best, The University of Melbourne, AU
Ilias Migdalis, NIMTS Hospital, Athens, Greece
Henk Bilo, Isala Clinics, Zwolle, NL
Donna Miller, Univ of So California, LA, CA
John Boltri, Wayne State University, Detroit, MI
Robert Ratner, MedStar/Georgetown Univ, DC
Thomas Buchanan, Univ of So California, LA, CA
Julio Rosenstock, Dallas Diab/Endo Ctr, Dallas, TX
Paul Callaway, University of Kansas,Wichita, KS
Guntram Schernthaner, Rudolfstiftung Hosp, Vienna, AT
Bernard Charbonnel, University of Nantes, France
Stephen Colagiuri, The University of Sydney, AS
Samuel Dagogo-Jack, Univ of Tenn, Memphis, TN
Margo Farber, Detroit Medical Center, Detroit, MI
Cynthia Fritschi, University of Illinois, Chicago, IL
Robert Sherwin, Yale University, New Haven, CT
Jay Skyler, University of Miami, Miami, FL
Geralyn Spollett, Yale University,New Haven, CT
Ellie Strock, Int’l Diabetes Center, Minneapolis, MN
Rowan Hillson, Hillingdon Hospital, Uxbridge, U.K. Agathocles Tsatsoulis, University of Ioannina, GR
Faramarz Ismail-Beigi, CWR Univ, Cleveland, OH Andrew Wolf, Univ of Virginia Charlottesville, VA
Devan Kansagara, Oregon H&S Univ, Portland, OR Bernard Zinman, University of Toronto, CA
Professional Practice Committee, American Diabetes Association
Panel for Overseeing Guidelines and Statements, European Association for the Study of Diabetes
American Association of Diabetes Educators
The Endocrine Society
American College of Physicians