Transcript Der diabetische Fuss

Neues vom diabetischen Fuss
Barbara Felix KS Bruderholz
Alle 30 Sekunden wird in der Welt
eine Unterschenkelamputation wegen
diabetischem Fussulcus durchgeführt
Bad news: Epidemiologie
5-15% der Diabetiker entwickeln ein Fussulkus (>50 Jahre, Typ 2
Diabetes)
-13fach erhöhtes Rezidivrisiko bei bereits durchgemachtem Ulkus
- 6-20% der Hospitalisationen von Diabetikern auf Grund von
Fussulzera
- 59% längere Spitalaufenthaltsdauer bei Diabetespatienten mit
Ulkus, durchschnittlich:
- 28 Tage ohne Osteomyelitis
-
- 36 Tage mit Osteomyelitis
- mittlere Heilungsdauer 90d
Pecoraro R.E., 1990, Larson J., 1994, Sanders L.J., 1994, Palumbo J.P., 1985, Litzelmann D.K., 1997, Reiber G.E., 1995, Health Care Financing Review, 1996
Bad news:Amputationen
Bis 77% aller nicht-traumatischen Amputationen erfolgen bei
Diabetikern
- 85% der Amputationen als Folge eines nicht-heilenden
Fussulkus Bei 30-50% erneute Amputation innerhalb
von 1-3 Jahren
- 50% Todesrate nach erstmaliger Unterschenkel-Amputation
innerhalb von 5 Jahren
- 50% weniger Unterschenkel-Amputationen durch Reduktion
der Risikofaktoren
- 3fach erhöhtes Amputationsrisiko bei fehlender FusspflegeSchulung
-
Reiber G.E., 1995, Levin M.E., 1987, Gavin L.A., 1993, Reiber G.E., 1992, Gavin L.A., 1993, National Diabetes Advisory Board, 1983
Bad news: Amputationen
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Inzidenz diabetesbezogener Amputationen 0.5-7/1000
Diabetiker/ Jahr in den Industriestaaten
100 000/a in USA, 1000/a in der Schweiz
50% davon Majoramputationen (oberhalb des Sprunggelenks)
nur wenig (+/- 3%) Verbesserung in den letzten 15 Jahren trotz
Fortschritten in der Wundversorgung und Gefässchirurgie
mittlere Überlebenszeit nach Amputation bei 70 jährigen
Patienten
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27 Monate bei Diabetikern
47 Monate bei Nicht-Diabetikern
Soziale und ökonomische
Faktoren
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DFS teuerste Folgekomplikation des Diabetes
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Primärheilung ohne Amputation 7000-10000 USD
Kosten über 2 Jahre incl. Spital, Spitex, Ambulanz
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Kosten neuropathischer Fussulcera in den USA
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25 000 USD pro Patient (ohne Amputation, 1990)
65 000 USD pro Patient (mit Amputation, 1990)
10,7 Milliarden USD (2001)
27% der direkten Diabeteskosten
9% der Gesamtausgaben des amerikanischen Gesundheitssystems
Über 30% aller Fussulcera heilen nie ab, 30% nur nach
chirurgischer Intervention
Warum heilt diese Wunde nicht?
"Die sieht doch nicht schlimm aus..!"
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Durchblutung
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Debridement
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Druckentlastung
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Des-Infektion
Pathogenese des diabetischen
Fusses
Diabetes mellitus
Neuropathie
Osteoarthropathie
PAVK
Trauma/Ulkus
Infektion
Ischämie
Amputation
PAVK = Periphere arterielle Verschlusskrankheit
Besonderheiten der diabetischen
PAVK
 vorzeitige und rasch verlaufende Gefässerkrankung
 ABI als erste diagnostische Massnahme
und Screening Untersuchung aber cave:
In ca. 20% Vorliegen einer Mediasklerose
(falsche Druckmessung)
 DFS in etwa 50% mit PAVK kombiniert
 Mikroangiopathie: sowohl morphologisch als auch funktionell
durch Sympathikusausfall ( macht keine Ulcera!!)
 Frauen gleich häufig betroffen wie Männer
 Unterschenkelgefässe weit häufiger betroffen
A. profunda femoris oft beteiligt
PAVK Invasive Therapie
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operative Revaskularisation senkt Zahl der Major
Amputationen
Resultate bei Dm und Nicht Dm vergleichbar
PTA und OP Resultate vergleichbar
vor jeder Amputation mögliche Gefässchirurgie
abklären
keine Evidenz für durchblutungsfördernde Mittel
mögliche günstige Begleiteffekte durch ASS,
Dalteparin, Fibrate, Statine
wenig Evidenz für Hyperbare Sauerstofftherapie
Debridement
Give diabetes an inch and it will take a
foot
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rasche Behandlung,
engmaschige Kontrolle
Debridement, Debridement,
Debridement *
chronische
Entzündungsreaktion mit
Veränderung des
Wundmilieus
(Metalloproteinasen) und
Bildung von Biofilm
Stagnation der Wundheilung
*(cave: trockene ischämische
Gangrän!)
Debridement und Wundauflagen
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stadiengerechte
Wundtherapie
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Exsudatmenge
Infektzeichen
Wundheilungsstadium
Kosten und Evidenz
Vac Therapie (lokaler negativer
Druck): Studien vorhanden
wenig Evidenz für lokale
Wachstumsfaktoren (VEGF und
PDGF) oder Apligraf ect.
Silikon≈ Mepilex
Aquacel Hydrofaser
Iodine ≈ Betadine Fettgaze
Zusammenfassung
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Ulcusheilung von der Grösse abhängig (36 vs 48% Heilung in 24
Wochen)
Rezidivrate von 10% in drei Monaten
Behandlungskosten unterschieden sich nur bezüglich des
Verbandsmaterials aber nicht bezüglich Pflegeaufwand
keine Unterschiede bezüglich Lebensqualität
weniger Schmerzen bei den Silikon Kompressen bei
Verbandswechsel aber generell kein Unterschied in den
Ulcusschmerzen
Handhabung des Verbandswechsels durch Laien (Patient und
Angehörige) gleich aufwändig resp. einfach
Health Technology Assessment 2009; Vol 13: No 54
Druckentlastung
It is not what you put on but what you take off
that makes the difference!
Druckentlastung chronischer Wunden
-Das Gehen einschränken
-Gehstock, Rollstuhl
-Schuhwerk für kurzfristige
Benützung: (gross genug, damit
der Verband darin Platz hat)
-Spezialtechniken
- Weicher Gips (Total
Contact Cast TCC)
- “Half-shoe”: Abrollstütze
zur Entlastung des
Vorderfusses
- Vakuped Schuh
Lokale Entlastung durch
Orthesen
Infektion ?
Lokale Ausbreitung?
- Eiter? Hautinfektionen?
- Befall tiefer liegender Strukturen?
(Sehne, Gelenkkapsel,
offenes Gelenk, Knochenkontakt)
-"Wurstzehen"
- schaumiges Wundsekret
Osteomyelitis (mit oder ohne Befall der
Weichteile)?
- Knochenkontakt?
- Röntgen: kortikale Erosionen?
Sequester?
- Knochenszintigrafie, MRI?
Systemische Infektzeichen
Achtung: Anzeichen bei Diabetikern häufig abgeschwächt
Rajbhandari et al. „'Sausage
toe': a reliable sign of
underlying osteomyelitis."
Diabet Med 2000;17: 74-7
Osteomyelitisdiagnose
Probe to bone oder
Knochen sichtbar
Röntgen
MRI
KnochenSzintigraphie
Lc-Szintigraphie
Sensitivität
Spezifität
0.60
0.91
0.54
0.68
0.90
0.79
0.81
0.28
0.74
0.68
CID 2008, 47:519
Bakteriologie
"Das kann ja Eiter werden…"
Wundabstrich: immer polymikrobiell: nicht diagnostisch,
Konkordanz mit Knochenbiopsie: 22.5% (CID 2006; 42:57)
Biopsie oder Curettage aus gereinigter Wunde
Abszesspunktion
Knochenbiopsie
Rascher Transport ins Labor, eindeutig Lokalisation
angeben!
Der „akute Charcot-Fuss“ DNOP
DD Osteomyelitis
Keine Entzündungszeichen, Knochenödem im MRI
Behandlungserfolge
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Schweden
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prospektive Multizenterstudie: 314 Patienten, Multidiszipl. Team
Primärheilung in 62%, Amputationen in 25%, 13% verstorben vor
Ulcusabheilung
England
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(Apelqvist J. Diab Res Clin Pract 1992; J Diabetes Compll 1992)
(Jeffcoate WJ Diabetes Care 2006; Pound N Diab Medicine 2005)
prospektive Multizenterstudie
449 Patienten
66% initiale Abheilung nach 12 Monaten
nach 12 Monaten waren jedoch nur 202 Patienten (45%) ohne
Ulcus und ohne Amputation und noch am Leben (17% Mortalität)
hohe Ulcusrezidiv und Mortalitätsraten auch im neuen Jahrtausend
Mangelhafte Evidenz
„Further research is urgently needed, and
until more data are available from robust
trials, there is limited justification for didactic
recommendations of any particular treatment
strategy.“
Berendt et al Diab Meta Res Rev 2008,24:S145-161
Good news:
Interdisziplinäres Management
Reduktion des Amputationsrisikos um
2.5%/Jahr durch
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Interdisziplinäre Abteilung
interdisziplinäre Op-Planung und postoperative
Betreuung
Individuell angepasste Wundpflege
Zuweisungssprechstunde
Schulungen für Hausärzte und für Pflegende intern
und extern
Rasche, fachgerechte Schuhversorgung
Diabetes Care 2007;30:2633
Nicht aufgeben !
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Success is going
from failure to
failure without losing
enthusiasm