Transcript 2.4.2 Önder İNCE GERİ ÖDEME KRİTER SİSTEMİ

T.C.
Maliye Bakanlığı
Bütçe ve Mali Kontrol Genel Müdürlüğü
Kamu harcamalarında öncelik sorunu ve GSS
Sosyal güvenlik sisteminin finansman açığı ve merkezi yönetim bütçesinden yapılan yardımın
tutarı sürekli olarak artış göstermektedir. Bu durum, eğitim, alt yapı, üretim, enerji, ulaşım gibi
ülkenin gelişmesini hızlandırmaya yönelik yatırımlara daha az kaynak ayrılmasına neden
olmaktadır. Dolayısıyla, genel sağlık sigortası kapsamındaki harcamalar ile ilgili olarak alınacak
kararların etkisi; genel sağlık sigortasından yararlananlar veya bu alandaki tedarikçiler ile sınırlı
kalmamaktadır.
Buna göre, mevcut tedavi yöntemlerine göre daha maliyetli tedavi yöntemlerine ya da daha
maliyetli ilaç ve tıbbi malzemelere geçişin avantaj veya dezavantajlarının; Devletten diğer
alanlarda hizmet bekleyenlere ya da diğer alanlardaki tedarikçilere etkileri açısından da
değerlendirilmesi gerekmektedir.
Nitekim, SGK bünyesindeki Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu ile Ödeme
Komisyonunun üye yapısı da bu ihtiyaçtan kaynaklanmıştır.
GSS’ye ayrılan kaynakların etkili ve verimli kullanımı
1- İdeal Durum
Genel sağlık sigortasının finansmanı amacıyla üretilen prim gelirlerinin yetersizliği ve merkezi yönetim
bütçesinden yapılan yardımın büyüklüğü, bu amaçla ayrılan kaynakların etkili ve verimli kullanılmasını
sağlayacak şekilde kararlar alınmasını çok önemli hale getirmektedir. Bu durum, kararlar öncesinde;
 Sağlık hizmetleri ile mevcut uygulamaların maliyetlerinin ve faydalarının izlenerek sonuçlarının periyodik
olarak raporlanmış olmasını,
 Sağlık hizmetleri ile ilgili yeni öneri veya gelişmelerin ülkemizin insan kaynağı ve fiziki ve teknolojik
altyapısı gibi değişkenler itibarıyla uygulanabilirliğinin belirlenmiş olmasını,
 Uygulanabilirliği olan öneri ve gelişmelerin maliyetlerinin ve faydalarının birbirinden bağımsız olarak
araştırılmasını,
 Öneri ve gelişmelerin maliyetlerinin ve faydalarının belirlenmiş olmasını,
 Maliyet ve faydaların ölçülerek karşılaştırılabilir hale getirilmiş olmasını,
 Maliyet ve faydaların; mesleki ve kurumsal taassuplardan arınmışlık başta olmak üzere, her türlü ile
yanlı tutumlardan uzak bir şekilde değerlendirilmiş olmasını,
zorunlu hale getirmektedir.
2- Mevcut Durum
a) Kamu kurumları açısından;
 Sağlık hizmetleri ile mevcut uygulamaların maliyetleri ve faydaları konusunda hastalık grupları, ilaç grupları,




malzeme grupları, tedavi türleri gibi farklı açılardan ortaya çıkan sonuçlar ile ilgili yeterli ve düzenli bir
raporlama yapılmamakta,
Ödeme listesine alınma aşamasında karar vermeye esas varsayım ya da öngörülerin gerçekleşme düzeyleri
genellikle ölçülmemekte,
Sağlık hizmetleri ile mevcut uygulamaların maliyetleri ve faydaları ölçülmediği için de yeni öneri ve gelişmeler
hakkında kurumsal olarak güvenilir bir karşılaştırma yapılamadığı ve öneri sahiplerinin varsayım ya da
öngörülerine göre karar oluşturulması zorunluluğunun ortaya çıktığı,
Bütçelerin hazırlandığı dönemde, ilgili bütçe uygulama döneminde ortaya çıkacak ilave ihtiyaçların yeterince
hazırlık yapılmadığı ve bütçe yeterliliği dikkate alınmaksızın karar oluşturma eğilimine girildiği,
Sosyal güvenlik sisteminin diğer parametreleri ile uyumluluğun gözetilmediği ve sosyal güvenlik sisteminin
bugünkü ve gelecekteki başka sorunlarına da çözüm üretme amacı olmaksızın karar oluşturulduğu,
görülmektedir.
Bu çerçevede, genel sağlık sigortasından karşılanacak ihtiyaçlar için;
 Kaliteye Uyarlanmış Yaşam Yıllarını ölçen QALY,
 Sakatlığa Uyarlanmış Yaşam Yıllarını ölçen DALY,
ölçüt yöntemleri arasında bir seçim yapmadan önce, sağlıklı bir veri seti oluşturulması ve sosyal güvenlik
sisteminin güncel ve gelecekte ortaya çıkması çok muhtemel başka sorunlarının da doğru tespit edilmesi
gerekmektedir.
Örneğin; emekliye ayrılabilme açısından ülkemize göre daha yüksek yaş hadlerinin uygulanmakta olduğu
ülkelerde çok uzun süreli geçici iş göremezlik hali sebebiyle sigortalılara ödenen geçici iş göremezlik
ödeneklerinin oluşturduğu harcamaların büyüklüğü ile aynı yaş seviyesinde emeklilik hakkı tanınmış olduğu
halde kişi başı sağlık harcamalarının yüksek olduğu ülkelerin diğer ülkelere göre geçici iş göremezlik
açısından daha düşük harcama yapıyor olması alınacak doğru kararın ne derece önemli olduğunu ortaya
koymaktadır. Ayrıca, yaş gruplarına göre sağlık harcamalarının durumu ile ilgili veriler de alınacak kararlar
açısından önemli ipuçları içermektedir.
Grafik 1 İş Göremezlik
Grafik 2Yaş Gruplarına Göre Sağlık Harcamaları
b) Sağlık hizmet tedarikçileri açısından;
 Mevcut tedavi yöntemlerine göre daha maliyetli tedavi yöntemlerine ya da daha maliyetli ilaç ve tıbbi
malzemelere geçişin avantajları, Bayesçi yaklaşımı esas alan istatistik analizlerinin sonuçlarına dayanmaktadır.
Ancak bu analizlerin varsayımları yeterince paylaşılmamakta ve söz konusu avantajlar sanki sıklıkçı yaklaşım
esas alınarak elde edilmiş istatistiki analiz sonuçları gibi tanıtılmaktadır.
 Tekliflerin hazırlanmasında;
- Beslenme alışkanlıkları,
- Fizik egzersiz ya da sağlık için spor yapmadaki yetersizlikler,
- Evde bakım hizmetli verecek aile yakınlarının bilgisizliği,
- Evde bakım hizmetlerinin yeterince kurumsallaşamamış olması,
- İlaç ve tıbbi malzeme kullanımı açısından yanlış kanaat ve eğilimler,
gibi ülkemize özgü koşullar dikkate alınmaksızın, başka ülkelerin koşullarına uygun olarak yapılmış araştırmaların
sonuçları ile sınırlı öngörülerde bulunulmakta ve doğrudan bu sonuçlar üzerinden karar verilmesi istenilmektedir.
 Maliyet karşılaştırmaları çok sınırlı unsurlar üzerinden yapılmakta veya ülkemize özgü avantajlar hem genel
maliyet değerlendirmesi açısından hem de alternatiflerle ilgili karşılaştırmalar açısından gözardı edilmektedir.
 Kamu kurumlanın bilgi ve sonuç üretmekteki yetersizlikleri, kendi öngörü ve sonuçlarının alternatifsizliği olarak
algılanmakta ve bu öngörülerinin gerçekleşmemesine bağlı olarak sorumluluk üstlenme riski taşımaksızın
hareket edilmektedir.
SONUÇ VE ÖNERİLER
 Sosyal Güvenlik Kurumunun mevcut yazılımlarının ve birim yapılanmasının, GSS harcamalarını etkileyen kararlar
için veri üretecek, önceki kararların sonuç analizlerini ortaya çıkaracak ve buna bağlı olarak alternatif maliyet
hesaplamalarının daha hızlı ve daha güvenli yapılmasına imkan sağlayacak şekilde yeniden yapılandırılması,
 Daha maliyetli tedavi yöntemlerine ya da daha maliyetli ilaç ve tıbbi malzemelere geçişin, öncelikle geçici
uygulama şeklinde hayata geçirilmesi, beklenen sonuçların gerçekleşme durumuna göre nihai pazarlık sürecine
geçilmesi ve karar oluşturulması,
 Geçici uygulama döneminin, aksi gerekmedikçe, pilot olarak seçilecek üniversite hastaneleri ile eğitim ve
araştırma hastaneleriyle sınırlı tutulması ve ortaya çıkan sonuçların bu hastanelerin daha yüksek bilgi ve ölçme
imkanlarından yararlanılarak değerlendirilmesinin sağlanması,
 Daha maliyetli tedavi yöntemlerine ya da daha maliyetli ilaç ve tıbbi malzemelere geçişte, tedarikçilerin belli
bazı sorumluluklara tabi tutulması,
 Karar alma kriterlerinin daha ölçülebilir ve tedarikçiler tarafından da bilinebilir kılınması,
 Alınan kararların uygulama takvimi ile bütçe hazırlama ve uygulama takviminin daha uyumlu hale getirilmesi,
 Tedarikçilerin öneri setlerine ilişkin belge ve bilgilerin tamamının, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu ile
Ödeme Komisyonunun üyelerine makul bir süre içinde intikalinin sağlanması ve böylelikle farklı kurumlarda
daha geniş inceleme ve değerlendirme yapılması,
 Tedarikçilerin, başka ülkelerde uygulama örneği bulunmayan ürün ve hizmet önerilerinin, geniş katılımlı bilimsel
çalışmalarla inceleme ve araştırmaya tabi tutulması, bu tür ürün ve hizmetlerle ilgili olarak tedarikçiler açısından
hem hastalar yönünden, hem de geri ödeme sistemi açısından ilave sorumluluklar getirilmesi, iyi uygulama
örneği olduğu anlaşılanların ise ayrıca teşviki yoluna gidilmesi,
yararlı olacaktır.
Saygılarımla.