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How Should I treat
How Could I treat
How Do I treat
實證醫學的臨床應用
何鴻鋆
台中榮民總醫院
心血管中心一般心臟醫學科主任
實證醫學中心主任
Application of Evidences  EBHC Application
Evidence Based Health Care 2002 Update
Clinical
Expertise
Patient preferences
And actions
Research
Evidences
EBHC應用前的準備
Expectation
病患選擇及期待
Environment
環境因素
Experience
臨床經驗
Application
應用決策
EBHC應用前的準備
Expectation
病患選擇及
期待
Environment
環境因素
Evidence 研究的證據
•
Experience
研究的證據是否能應用在您的臨床案例?
臨床經驗
Review
Systematic
review
• 研究的證據有無國內外的差異?是否能應用
在國內類似的病人上?
• 是否考慮到成本效益?
• 根據此證據，不同臨床決策會對您要解決的
Application
臨床問題醫療品質產生何種影響?
應用決策
Metaanalysis
EBHC應用前的準備
Expectation 病患選擇及期待
Expectation
病患選擇及
期待
Environment
環境因素
• 一般病患對這個問題的看法?
• 使用這個證據解決病例病人的問題，病人
Experience
臨床經驗
可能支持或反對的理由?
• 如何以白話(適當語言)對病人解釋證據的
意義?
Application
應用決策
EBHC應用前的準備
Experience 臨床的經驗
Expectation
病患選擇及
期待
• 研究的證據和我的臨床經驗有衝突嗎?
Environment
環境因素
Experience
臨床經驗
• 如何依循這些新證據來改變個人或其他醫
療人員的診療習慣?
Application
應用決策
EBHC應用前的準備
Environment 環境因素
•
Expectation
病患選擇及
改變時可能面臨的阻礙是甚麼?在同事間推動
期待
Environment
環境因素
這個研究的證據有無困難?
• 針對已發現的障礙，我是否可以找到進行改
Experience
臨床經驗
善的策略呢?
• 如何建構環境，持續這些改變，並且評估改
變的效應呢?
Application
應用決策
回歸病人
問題型態
Intervention /
Diagnostic/
Prognostic Question
文獻證據 (focus question)
Patients
Expectation
P
Intervention
I
Comparison
C
Outcomes
O
Experience
Environment
Time At least N year
Design For benefit:
For harm:
不為良相 便為良醫
宋朝名宰相范仲淹，童年的時候遇到一位算命的老
先生，他問算命先生：「你看我將來能不能作宰
相？」
算命先生就笑他：「你年紀輕輕，過分自負！」
范仲淹把話題一轉，說：「你再看看，我能不能作
醫生？」
算命先生覺得很奇怪，怎麼一下從作宰相掉到作醫
生，就問他：「這是什麼意思？」
范仲淹說：「唯有宰相跟醫生能夠救人。」
實證醫學的定義決定於使用時的高度
自我解惑
推銷理念
建立治療準則
•舊觀念調整
•病患治療困境
•急緩輕重
•對長官
•對同儕
•對患者
•臨床治療指引
•QCC標準書
審視被推銷的
理念
教育
研究論文
•EBM基本概念
•EBM進階使用
•EBM應用
•研究的參考文獻
•統合分析
•系統性回顧
•廠商研討會
•學會年會研討會
•“EBM”網站
六大核心能力環環相扣
•病人照護
•醫學知識
病人
照護
醫學
臨床
制度
知識:
核心
能力
人際
溝通
EBM
•人際溝通
工作
中學
專業
素養
•從工作中
學習成長
•專業素
養
•制度下臨
床工作
臨床應用
Review研究證據
Systematic
review
Metaanalysis
單一病患
醫療決策
知情同意書
臨床路徑、標準治療流程
醫療政策共識
Evidence-based Clinical Practice Guideline
實證基礎臨床治療指引
醫療決策Decision-Making : EBM 用於病人照顧
 醫療決策取決於研究證據與病患個人
資訊 。
 未來寄望於研究的進步、更好的實證
總結、更方便獲得這些總結、以及更
好的實證醫療執行系統。
Met
Review研究證
a據
Syste
ana
matic
revie lysi
s
w
單一病患
醫療決策
知情同意書
臨床路徑、標準治療流程
醫療政策共識
Evidence-based Clinical Practice Guideline
實證基礎臨床治療指引
Craig JC, Irwig LM, Stockler MR. Evidence-based medicine: useful tools for decision making.
Med J Aust. 2001 Mar 5;174(5):214-5
醫療政策Policy : 以病人為中心的醫療照護
我們致力的醫療照護系統必須是:
 安全
Safe
 有療效
Effective
 有效率
Efficient
 病人為中心 Patient-centered
 公平合理 Equitable
 及時
Timely
Met
Review研究
證據
Syst aema ana
tic lysi
revie s
w
單一病患
醫療決策
知情同意書
臨床路徑、標準治療流程
醫療政策共識
Washburn ER. Towards evidence-based health policy.
Lancet. 2001 May 26;357(9269):1698-700
Evidence-based Clinical Practice Guideline
實證基礎臨床治療指引
治療指引Guidelines : 影響醫療執行
 強調構成臨床治療指引適當必要元素:
文獻系統性回顧、證據等級判斷與由適
切多面向團體回顧審查製作。
Met
Review研究
證據
Syst aema ana
tic lysi
revie s
w
單一病患
醫療決策
知情同意書
臨床路徑、標準治療流程
醫療政策共識
Evidence-based Clinical Practice Guideline
實證基礎臨床治療指引
Keffer JH. Clin Chem 2001 Aug;47(8):1563-1572 Guidelines and algorithms: perceptions of why and when
they are successful and how to improve them.
Clinical Guidelines and the Law
Do doctors who deviate from guidelines
place themselves at increased risk of
being found liable in negligence if patients
suffer injury as a result?
Could compliance with guidelines protect
health care workers from liability in such
circumstances?
Hurwitz B. Clinical guidelines and the law: advice, guidance or regulation? J
Eval Clin Pract. 1995 Sep;1(1):49-60.
實證健康照護不僅僅是刪去法醫療
異中求同
去蕪存菁
同中求異
因才器使
實證健康照護:從研究到實踐
(From research to practice)
The 7 “A”s
- the pipeline from awareness to patient outcome
證據管道 Evidence Pipeline
 Glasziou EBM應用模式: 證據管道，由左邊的實證資料庫
進入到右側的應用端，主要有7個應用階段，分別為
注意到
Aware
接受
Accepted
可行
Applicable
有能力做
Able
開始做
Acted on
認同
Agreed
養成習慣
Adhered to
Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes.
ACP Journal Club 2005;142(2):A8-10.
實證醫學之知識轉譯地圖
--from bench to bed (“B2B” : “5S” , “7A”)
注意到接受可行有能力做開始做認同養成習慣
Unsound Research
Aware Accepted Applicable Able Acted on Agreed Adhered to
Sound Research
7A
Systems
Summaries
Synopses
5S
Syntheses
Studies
Modify from “Straus et al.: Evidence-based medicine, Elsevier Ltd., 2005”, Brian Haynes, R Evid Based Med 2006;11:162-164
7 “A”s of Evidence Pipeline
醫護照護人員
Awareness
注意到
• 讓證據進入到繁忙的工
作流程中，讓醫師可以
「不得不」注意到
Acceptance
接受
• 讓臨床工作者知道新的
介入或處置的好處，也
能接受這個新的作法
Applicable
可行
Available
&Able
有能力做
• 使臨床工作人員或臨床
指引將證據用在正確的
病人族群裡
• 經由教育訓練培養執行
能力
接受醫療病患
Acted on
開始做
• 讓醫護人員或病人開始
做
• 「提醒」
Agreed
認同
• 讓病人認同治療理念
• 讓病人做決策的輔助工
具(patient decision aids)
Adhered
to
養成習慣
• 讓病人實際的養成習慣，
持續遵從實證醫學的治
療方式
• 「提醒」