Transcript 臨床路徑資訊系統之建立與成效

中國醫藥學院附設醫院
臨床路徑資訊系統之建立與成效
管理中心 陳 貽 善 主任
中華民國 90年 2 月17日
大
壹. 前
綱
言
臨床路徑 ─ 有效的醫療管理工具
貳. 臨床路徑源起及發展
參. 本院臨床路徑資訊系統之建立及發展
肆. 本院臨床路徑實施成效
伍. 結
語
壹、前 言
臨床路徑─有效的醫療管理工具
1985年迄今十餘年間，全世界已有超過 4,000 篇以
上的學術論文發表有關醫院發展臨床路徑的經驗
及其效益報告 。(Campbell ， 1998)
 依 據 國 外 相 關 文 獻 報 告 ( 包 括 Birdsall et
all,1997 ;Lanska 1998; Holmboe,et all,1999)醫院在面
臨財務壓力與同業競爭時所採行的醫療費用控制與
品質管理方法，包括 QA、TQM、CQI、QCC、ISO、
QIP 、 Outcome management 、 Case management 、
Patient-centered Path、Clinical practice Guide line、
Clinical pathway、 Reengineering 、Benchmark等各種
管理方法或工具中，以1980年代在美國即已開始採
行的Clinical pathway所帶來的效益最大。
(摘述 鄭滿蕙 , 1999)
貳、臨床路徑源起及發展
「臨床路徑」的概念於1950年代中期起源於產
業界，當時稱為「要徑法」(Critical pathway
method , CPM )，經常和一種相似的工具一起
使 用 ， 稱 為 計 劃 評 核 術 (Program Evaluation
and Review Technique , PERT)，兩者被用來作
為界定在一個工程或生產流程中關鍵的主要順
序(即要徑)，以協調各種不同人員在規定的時
間內完成，進而達成管理之規劃、控制與評估
的目的。這種用以界定和管理各種有限資源的
步驟，以控制生產效率的過程，在產業中迄今
一直被廣泛應用，尤其在工業工程、營建業及
電腦業發展最成功。(Olds , 1997)
醫療界應用「臨床路徑」的概念，最早
溯自1974年，美國一位醫師因照護重症
病人，為防止遺漏重要的問題，而將醫
療照護過程予以標準化，藉此評估病情
的進展及整個療程的療效。
(尹祚芊 , 1999)
1983年美國Medicare 通過 DRGs/PPS 改
革方案，醫界面臨財務壓力與競爭，醫
院管理者開始思索如何在有限的資源下
維持最好的醫療品質，以強化競爭力及
維持醫院之生存，「臨床路徑」終獲得
重視並開始蓬勃發展，迄今美國已有超
過80%的醫院使用臨床路徑來照護病人。
(Olds , 1999)
國內開始採行「臨床路徑」起始於1995
年，林口長庚醫院的泌尿科應用於 TURP
手術。至1997年起因健保局持續擴大實
施論病例計酬項目，同樣在面臨財務的
壓力下，促使國內各醫療院所普遍開始
使用臨床路徑；經調查統計國內地區教
學以上醫院施行臨床路徑比率已達65.3%。
(林秀緞 , 1999)
本院在1995年起首先由『醫品會』訂定
14種臨床標準治療作業程序，1997年起
『管理中心』接續推動施行臨床路徑(迄
今完成63項)，並推動電腦化作業，以強
化臨床路徑的管理效能，其間在持續改
善的過程中，電腦資訊系統的建構亦不
斷進行功能強化。
參、本院臨床路徑資訊系統之建立
及發展
一、第一階段 ─ 臨床路徑表單化作業期
資訊系統的功能設計 → 事後管理
(一)記錄屬論病例計酬案例。
(二)費用與品質監控及事後提示
( 費用超過70%及醫令未達65%等) 。
(三) 產生費用資料提供變異分析。
控管65%醫令未達及住院費用超過70%報表
* *** * C A S E PAY M E N T 病 人 金 額 超 過 70％ ＆ 醫 令 未 達 65 ％
資 料 日 期 : 08 9112 1
腎臟科
列 印 時 間 : 0 8911 2 2 092 0
高銘聰
C 1 8 -162
0 00068 138 5
健 保 局 支 付 金 額 (定 額 )
目前已實現金額
====================
==============
3 3 60 0
第 1 頁
蔡長和
比
已 做 醫 令 數 : 13
0 8 91116
0 29 0 A
率
======
5 2 35 0
應 做 醫 令 數 : 36
** ***
1 .5 5 8
未 做 醫 令 數 : 23
1 2 ◎ 0 9022 K
9◎ 090 01 C h olestero1 , to tal
(P o tassiu m )
1 3◎ 090 40 Total p rotein
1 6 ◎ 11001 A .B .A B .O b lood g rou pin g
2 0◎ 390 04 IV d rip
2 1 ◎ 4 7040 C old /Ice p ack
4☆ 480 09 C h ang e d ressin g - w o und d rain
4 ☆ 4 8011 C h an ge dressing sm all (< 1 0c
4☆ 480 13 C h ang e d ressin g larg e ( > 2 0cm )
4 ☆ 4 8012 C h an ge dressing m ed iu m (1 0 -
PS: ◎ :基 本
☆ :必 要
( ◎☆前之號碼若相同，擇一執行即可 )
剖腹產 - 醫師別費用分析
31,500
180
31,000
160
146
140
30,488
30,393
30,500
120
30,162
30,099
100
29,976
29,79729,78229,764
29,698
80
29,58529,582
29,538
68
29,37929,357 60
30,000
29,500
32
29,000
9
3
28,500
15
10
7
42 40
31
30
11
4
16
13
20
0
D3557
D0094
D1433
D1470
D0562
D0288
D3861
D2201
D0026
D0289
D6375
D6968
D4798
D3531
D4258
D2166
醫師
個案數
88.10～ 89.09平均費用
167
30,963
30,925
婦產科 88年10月~89年9月 醫師別醫療費用分析
ＤＲＧ碼:剖腹產
醫師
總病 平均費
平均住
檢查費 百分比 手術費 百分比 麻醉費 百分比 藥 費 百分比 病房費 百分比
例數
院日
用
D2166 3 30,963 1,287
D4258 9 30,925 1,217
D3531 15 30,488 1,195
D4798 10 30,393 1,331
D6968 7 30,162 938
D6375 4 30,099 966
D0289 32 29,976 991
D0026 68 29,797 1,035
D2201 167 29,782 1,123
D3861 146 29,764 1,061
D0288 31 29,698 913
D0562 11 29,585 1,085
D1470 13 29,582 1,040
D1433 30 29,538 1,119
D0094 16 29,379 1,180
D3557 42 29,357 987
4.16
3.94
3.92
4.38
3.11
3.21
3.31
3.48
3.77
3.56
3.07
3.67
3.51
3.79
4.02
3.36
11,353 36.67
11,353 36.71
11,353 37.24
11,353 37.35
11,353 37.64
11,353 37.72
11,353 37.87
11,345 38.07
11,346 38.10
11,349 38.13
11,335 38.17
11,706 39.57
11,353 38.38
11,353 38.43
11,353 38.64
11,353 38.67
3,415
4,119
4,058
4,949
4,561
4,313
4,377
4,090
4,098
4,005
3,792
4,061
4,023
4,710
3,204
3,961
11.03
13.32
13.31
16.28
15.12
14.33
14.60
13.73
13.76
13.46
12.77
13.73
13.60
15.94
10.91
13.49
2,050
2,386
2,238
1,619
1,588
1,567
1,453
1,501
1,507
1,415
1,313
1,429
1,443
1,466
1,371
2,054
6.62
7.71
7.34
5.33
5.26
5.21
4.85
5.04
5.06
4.75
4.42
4.83
4.88
4.96
4.67
7.00
5,213
4,396
4,661
4,508
4,863
4,600
4,830
4,735
4,774
5,010
4,956
4,349
5,025
4,416
5,175
4,425
16.84
14.21
15.29
14.83
16.12
15.28
16.11
15.89
16.03
16.83
16.69
14.70
16.99
14.95
17.61
15.07
5.67
4.78
5.07
4.9
5
5
5.25
5.15
5.18
5.45
5.39
4.73
5.46
4.8
5.63
4.81
總計： 604 29,782 1,074 3.61 11,355 38.13 4,109 13.71 1,538 5.16 4,794 16.10 5.21
健保給付定額：32,330
參、本院臨床路徑資訊系統之建
立及發展 (續)
二、第二階段 ─ 臨床路徑電腦化作業期
資訊系統的功能設計 → 過程管理
(一) 依入院診斷代碼，確認屬論病例計酬項目，
即自動產生醫令、照護流程及病歷記錄。
(二) 費用與品質監控之及時提示。
(三) 例外(變異)及時記錄(Charting by exception)。
(四) 產生變異資料提供分析、檢討。
自動產生臨床路徑醫囑
藥囑開立篩選符合此DRG之常用藥。
病歷記錄產生
變異管理
開立非臨床路徑醫囑點選異常說明
預出院提醒功能；DRG病患出院會有檢查檢驗未完成之提醒。
參、本院臨床路徑資訊系統之建
立及發展 (續)
三、第三階段 ─ 臨床路徑結合資源分配
資訊系統的功能設計→事前及過程管理
(一)維持第二階段的系統功能。
(二)加入資源最適化安排 ─ 各臨床路徑的所有病
例，都可能同時在使用醫院相關部門的有限資
源(如病床、OR、Lab、X-ray等)，而依據醫療
資源本身的限制條件(如可用資源的數量、資
源使用的互斥性等)將臨床路徑結合資源安排，
應用工業工程的限制滿足技術(CST)，透過智
慧型系統的建構，以整合流程，資源、費用及
組織的方式來掌握臨床路徑的執行，使有限資
源 (Finite resource) 達到最適化的安排，以提
升總體資源的使用效益，則是第三階段資訊系
統的發展主軸。
參、本院臨床路徑資訊系統之建立
及發展 (續)
四、本院臨床路徑資訊系統發展的理念
(一)、持續工作簡化
整合及簡化醫囑、病程記錄及護理記錄之
產生。
臨床路徑資訊作業病歷化。
例外(變異原因)記錄(Charting by exception)。
四、本院臨床路徑資訊系統發展的理念
(續)
(二)、強化變異管理
 品質管理。
 費用控制。
 臨床路徑修正。
四、本院臨床路徑資訊系統發展的理念
(續)
(三)、改善資源效益
 臨床路徑的執行結合醫院相關部門之有
限資源(如病床、OR、Lab、X-ray等)作
規劃、安排，使醫院總體資源效益最佳
化 (Global optimization) 。
四、本院臨床路徑資訊系統發展的理念
(續)
(四)、提升病患滿意度
 讓病人瞭解預定的治療計劃與預期的可能
結果，以減輕病人之焦慮與緊張，提升病
患及家屬之滿意度。
肆、本院臨床路徑實施成效(一)
科別
婦產
科
項目
腹腔鏡卵巢部
份或全部切除
術
腹腔鏡子宮外
孕手術
剖腹產
健保
給付金額
規定日
數
健保給
付金額
實施後
費用
差異
%
49,790
5
49,790
47,523
-2,267
4.6
50,920
3
50,920
47,827
-3,093
6.1
32,330
陰道生產
輸卵管外孕手
術
本院臨床路徑實施成效
17,420
6
3
32,330
17,420
29,906
14,414
-2,424
-3,006
7.5
17.3
實施前
ALOS 實施後
ALOS
5
3.6
3
6
3
2.7
5.3
3
4
30,060
4
30,060
29,226
-834
2.8
4.1
資料期間：87/01~ 87/12 (臨床路徑實施前)， (外科11項、ENT4項、泌尿科1項、
內科5項、骨科1項)，其他項目以健保給付金額作為實施前費用。
89/06 ~ 89/12 (臨床路徑實施後)
肆、本院臨床路徑實施成效(二)
科別
項目
健保
給付金額
婦產
科
本院臨床路徑實施成效
規定日
數
健保給
付金額
實施後
費用
差異
6
35,230
30,246
-4,984
%
子宮肌瘤切除
術
35,230
子宮完全切除
術
42,440
次全子宮切除
術
38,440
7
38,440
0
0
0
卵巢部份或全
部切除術
31,690
5
31,690
28,098
-3,592
11.3
腹腔鏡子宮完
全切除術
61,890
7
5
42,440
61,890
38,557
60,274
-3,883
-1,616
14.1
9.1
2.6
實施前
ALOS
6
實施後
ALOS
3.8
7
5.6
-
5
4.8
5
4.6
肆、本院臨床路徑實施成效(續)
100.0%
本院醫療服務品質趨勢圖
90.0%
80.0%
病人滿意度
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
外科
30.0%
內科
20.0%
婦產科
10.0%
0.0%
8603 8606 8609 8612 8703 8706 8709 8712 8801 8804 8808 8812 8902
年月
伍、結
語
彼得杜拉克說 ─
 在知識經濟的時代，管理的基本要素日益著重
在引導、整合高級專業人員的工作，而醫院組
織就是一個最典型的例子，醫院正是一個由各
種高度專業人員組成的「知識型組織」，其運
作的複雜度尤甚於一般產業。
 如何藉由資訊技術的快速發展，將醫院建構成
一 個 「 資 訊 基 礎 組 織 」 (Informational-based
organization)，以使各種專業人員能整體快速
運作，以發揮醫院之最大績效，則是醫院管理
者未來的挑戰。