Transcript N.B. La persona delegata deve presentarsi con un suo documento

RITIRO COPIA DOCUMENTAZIONE SANITARIA TRAMITE DELEGA
Intestatario della documentazione
Nome___________________________ Cognome_______________________________________________
Nato a___________________________ Prov._____il______/______/______/________________________
Residente a_______________________Cap____________Prov.____________________________________
Via________________________________n.______Tel.n._________________________________________
IN QUANTO IMPOSSIBILITATO AL RITIRO DELLA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE SANITARIA:
o Cartella clinica;
o Referti di laboratorio;
o Referti di Radiologia;
o Scheda di Pronto Soccorso;
o Altra documentazione sanitaria __________________________________
CHIEDE
CHE VENGA CONSEGNATA ALLA PERSONA DELEGATA SIG./SIG.RA
Nome___________________________ Cognome_______________________________________________
Nato a___________________________ Prov._____il______/______/______/________________________
Residente a_______________________Cap____________Prov.____________________________________
Via________________________________n.______Tel.n._________________________________________
N.B. La persona delegata deve presentarsi con un suo documento di riconoscimento valido e la
fotocopia di un documento di riconoscimento valida della persona intestataria della
documentazione di cui sopra.
Con la presente delega il sottoscritto esonera l’azienda da qualsiasi responsabilità al riguardo.
Luogo e data_________________________________
Firma_______________________________________