Transcript Ethan Frome - FreshPlaza

Modulo di richiesta di prenotazione ad effettuare il controllo funzionale e regolazione o
taratura delle macchine irroratrici in uso in agricoltura
Il sottoscritto
Nome________________________________________
Cognome_____________________________________
In qualità di tecnico abilitato per il Centro di Controllo e regolazione:
Ragione sociale:__________________________________________________________
Via: ___________________________________________________________________
Cap: ________ Località: ________________________ Prov: _________________
Rilascia al signor/alla signora
Nome_______________________Cognome______________________________________
Titolare dell’Azienda____________________________________
CUAA___________________________________
Via_________________________________________________________________
CAP_______________________Località_______________________Prov:_________
La prenotazione per
Controllo funzionale
Regolazione
per l’irroratrice:
Marca___________________________________________
Modello__________________________________________________
Per il giorno ____/____/_________
Firma del titolare dell’azienda
__________________________
Data
Firma del tecnico
________________________
___/___/_____
Timbro
del
centro