Transcript Modulo Iscrizione Online

Modulo Iscrizione Online
Spett. le Associazione “MARITTIMI PER IL FUTURO”
Via Primo Vico Giardino del Carmine, 4
CAP. 80059 Torre del Greco (NA)
C. F. 95226030633
Il/La sottoscritto/a ….............................................. Nato/a ………………………………… (………) CAP ………….
Il ……………………. in via ………………………………………….. residente a ……………………………… Prov. ………...
Codice Fiscale ………………………………………………………………. Carta d’identità N° …………………………..........
Telefono …………………………… Cellulare ………………………………………. E-mail ……………………………………………
Attività/Professione a bordo …………………………………………………………………….
Per conto proprio /quale esercente la podestà genitoriale sul minore …………………………………………………..
Nato/a ……………………………………... il …………….……………………… residente a ………………………………………….…
Prov. ……….. CAP ……………. in Via ……………………………………………. Cod. Fisc. …………………………………………….
CHIEDE
Di poter essere ammesso in qualità di socio ordinario dell’Associazione e si impegna a versare la quota annuale di
€ 12,00 /anno su conto corrente numero IT98 O051 4240 3001 0057 1141 623.
Compilare il modulo in tutte le sue parti ed inviarlo a mezzo mail a [email protected]
Per qualsiasi info contattarci al 081 196 55 208
Inoltre il sottoscritto/a
DICHIARA
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Di aver preso visione dello Statuto e dei Regolamenti dell’Associazione e di accettarli e rispettarli in ogni loro punto.
D’impegnarsi al pagamento della quota associativa annuale e dei contributi associativi a seconda dell’attività’ scelta.
L’acconsentire dei dati personali da parte dell’Associazione ai sensi dell’art. 13 D. Las. N. 196/2003 e in relazione
all’informativa fornita, In particolare si presta il consenso al trattamento dei dati personali per la realizzazione delle
finalità istituzionali dell’Associazione, nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dalle
norme statutarie.
Luogo e data …………………..…..….
FIRMA
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