Transcript Klachtenformulier Dermatologie Uw gegevens Uw

Klachtenformulier
Dermatologie
Wij zetten ons in om u goede, professionele zorg te geven. Toch kunt u ergens ontevreden
over zijn. Wij willen het graag weten. Dan kunnen we er iets aan doen.
Met dit formulier kunt u uw onvrede kenbaar maken bij de afdeling Dermatologie.
Uw gegevens
Naam
Geboortedatum
Datum melding
Telefoonnummer
E-mail
Ik dien een klacht in als
 Patiënt
 Iemand anders, namelijk: ________________
Uw klacht
Afdeling waarop de klacht betrekking
heeft




Polikliniek
Behandelunit
Opname
Anders, namelijk: ___________________
Datum / tijdstip en gebeurtenis
waarop de melding betrekking heeft
Beschrijving van uw klacht
Wat wilt u dat wij doen?
Lever dit formulier in bij de balie
Of stuur uw klacht naar:
Radboudumc - Afdeling Dermatologie, route 374,
Postbus 9101
6500 HB NIJMEGEN
Of mail naar:
[email protected]