Transcript het Voor-anamnese document

Dit is een kort vragenformulier, waarmee u mij als therapeut behulpzaam kunt zijn. Door het
invullen van dit formulier kan de intake sneller plaatsvinden en blijft er meer tijd over voor
de behandeling. Als u iets niet weet of onduidelijk is, is dat geen probleem. Tijdens de
behandeling komen we hier op terug. Middels de ‘tab’ klikt u naar de volgende vraag.
Ik verzoek u dit formulier enkele dagen voor de eerste behandeling retour te sturen naar
[email protected]
Graag wijs ik u op enkele tips voor, en eventuele gevolgen na een shiatsubehandeling.
Deze zijn te vinden op de site van www.duimdruk.nl onder het kopje 'Shiatsu' in de rubriek
'Waar rekening mee te houden.'
Naam:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer waar u te bereiken bent:
Geboortedatum :
E-mail:
Burger Service Nummer (BSN):
Huisarts:
Welke zorgverzekering heeft u?:
Burgerlijke staat:
Kinderen:
Beroep of dagelijkse werkzaamheden:
Hoeveel uur werkt u per week:
De aanleiding om een Shiatsutherapeut te bezoeken?:
Sinds wanneer heeft u deze klacht:
Heeft u andere artsen of therapeuten bezocht om deze klacht te behandelen?
Heeft u wel eens last van hoofdpijn?
Heeft u slaapproblemen?
Bent u allergisch of reageert u op bepaalde voedingsmiddelen?
Heeft u nog andere klachten?:
In welk jaar heeft u welke operaties gehad?
Welke medicijnen gebruikt u en in welke hoeveelheid?:
Komen er erfelijke ziekten voor in de familie, zoals bijvoorbeeld hart- en vaatziekten?
Hoeveel uur sport u per week en welke sport beoefent u?:
Hoeveel koffie drinkt u op een dag?
Hoeveel water of thee drinkt u op een dag?
Rookt u en zo ja, wat rookt u en hoeveel?:
Alvast bedankt en ik zie u op afgesproken datum!
Met vriendelijke groet;
Bianca Vollering