Transcript Klachtenformulier - St. Antonius Ziekenhuis

Klachtenformulier
Wanneer u ontevreden bent of een klacht heeft over uw behandeling of uw verblijf in ons ziekenhuis, dan kunt u dit kenbaar
maken met behulp van dit formulier.
Uw gegevens
Naam/voorletters
:
__________________________________________________________________________________________________________________________
E-mailadres
:
__________________________________________________________________________________________________________________________
Telefoonnummer
:
__________________________________________________________________________________________________________________________
Patiëntnummer en/of geboortedatum
:
__________________________________________________________________________________________________________________________
Aanhef
o de heer
o mevrouw
Waar bent u ontevreden over?
Ik ben niet tevreden of heb een klacht over
:
Ik vul dit formulier in omdat: [aankruisen wat van toepassing is]
o Ik mijn ongenoegen wil uiten en/of een suggestie voor verbetering heb. U hoeft hiervoor geen contact met mij op te
nemen
o Ik wil graag in contact komen met iemand van de afdeling waar mijn klacht over gaat. Neem daarvoor contact met mij op
o Ik wil graag dat de klachtenfunctionaris mijn melding in behandeling neemt en bemiddelt bij de oplossing ervan. Neem
daarvoor contact met mij op.
Datum gebeurtenis
:
Namen van betrokken medewerkers en of afdeling
__________________________________________________________________________________________________________________________
:_________________________________________________________________________________________________________________________
Welke ziekenhuislocatie betreft het? [aankruisen wat van toepassing is]
o Locatie Nieuwegein
o Locatie Utrecht
o Locatie Woerden
o Polikliniek Houten
o Polikliniek Overvecht
o Polikliniek De Meern (spatadercentrum)
o Polikliniek Mijdrecht
o Polikliniek Leidsche Rijn
Ik geef de klachtenfunctionaris toestemming om in mijn dossier te mogen kijken als dit nodig is voor de afhandeling van de
klacht
o Ja
o Nee
Mijn persoonsgegevens mogen worden doorgestuurd naar het afdelingsmanagement en de directie als dit nodig is voor de
afhandeling van deze klacht
o Ja
o Nee
Bijlage(n)
:
__________________________________________________________________________________________________________________________
Vult u namens iemand dit klachtenformulier in? Wilt u dan ook nog onderstaande gegevens invullen:
Naam/voorletters
:
__________________________________________________________________________________________________________________________
Aanhef
:
__________________________________________________________________________________________________________________________
E-mailadres
:
__________________________________________________________________________________________________________________________
Adres
:
__________________________________________________________________________________________________________________________
Postcode / woonplaats
:
__________________________________________________________________________________________________________________________
Telefoonnummer
:
__________________________________________________________________________________________________________________________
Relatie tot de patiënt
:
__________________________________________________________________________________________________________________________
U stuurt het formulier na het invullen naar:
St. Antonius Ziekenhuis
T.a.v. Klachtenfunctionaris
Postbus 2500
3430 EM Nieuwegein