Transcript Untitled - VU-dare

Chapter 9
Samenvatting
Chapter 9
In hoofdstuk 1 is een overzicht gegeven van de etiologie en incidentie van
mandibulafracturen. De verschillende anatomische lokalisaties van mandibulafracturen
worden beschreven, waarvan de condylus mandibulae het meest frequent is
aangedaan. De anatomie van de mandibulaire condylus en de complexiteit van de
behandelingen van fracturen in deze regio worden beschreven, zowel als de mogelijke
complicaties.
110
Behandeling van condylus mandibulae fracturen is tot op de dag van vandaag een
onderwerp waarover controverse bestaat. De meeste studies die verschillende
behandelwijzen met elkaar hebben vergeleken, bereiken acceptabele resultaten met
zowel conservatieve als operatieve behandelmethoden. In meer recente jaren is er
een tendens om vaker operatief te behandelen, met name bij lager gelokaliseerde
condylus mandibulaefracturen (condylaire basis of condylaire nek).1-3
Een overzicht van de literatuur is beschreven in hoofdstuk 2. Het doel
van dit literatuuroverzicht is om de invloed van objectieve en subjectieve
behandeluitkomsten na een open versus een conservatieve behandeling van een
condylus mandibulaefractuur, op de kwaliteit van leven van de patiënt te beschrijven,
op basis van de huidige literatuur. Subjectieve en objectieve behandeluitkomsten
komen niet altijd met elkaar overeen.4 Hoewel er vele studies beschikbaar zijn in de
literatuur die open reductie en interne fixatie (ORIF) en gesloten reductie van een
condylus mandibulaefractuur met elkaar vergelijken worden subjectieve, door de
patiënt ervaren behandeluitkomsten niet vaak in acht genomen.5 Zesendertig studies
werden geanalyseerd in hoofdstuk 2 van deze thesis. Achtentwintig daarvan betroffen
retrospectieve studies, acht maal was er een prospectieve onderzoeksopzet. Drie
studies deden verslag van het door de patiënt ervaren discomfort, waarbij gebruik
werd gemaakt van de MFIQ vragenlijst. Hoewel alle geanalyseerde studies operatieve
versus conservatieve behandeluitkomsten hebben vergeleken, werd in geen van de
studies de invloed op de kwaliteit van leven beoordeeld.
Uit de literatuur die in hoofdstuk 2 is beschreven, is gebleken dat er tot op heden
controverse is met betrekking tot de beste behandelwijze in geval van een
condylus mandibulaefractuur. Beeldvorming speelt een belangrijke rol bij zowel de
diagnostiek als bij het maken van een behandelbeslissing bij patiënten met een
condylus mandibulaefractuur. Verschillende studies uit het in hoofdstuk 2 beschreven
literatuuroverzicht stelden dat verkorting van de hoogte van de ramus mandibulae een
belangrijk diagnostisch criterium is voor dislocatie van de fractuur. Verschillende studies
houden hierbij verschillende afkapwaarden aan als operatie-indicatie. 6-9 In hoofdstuk 3
is de validiteit en nauwkeurigheid van het meten van de hoogte van de ramus
Samenvatting
mandibulae op een orthopantomogram (OPT) geanalyseerd. Vierenzeventig patiënten
werden hiervoor vergeleken met een controlegroep bestaande uit 74 personen zonder
condylus mandibulaefractuur. De hoogte van de ramus aan de gefractureerde kant was
minder dan aan de onaangedane zijde, hoewel dit verschil niet statistisch significant
bleek (p=0.25). In de controlegroep hadden 50 personen (68%) tevens een verschil in
ramushoogte tussen links en rechts van meer dan 2 mm. Van de 74 patiënten hadden er
25 (34%) een kleinere ramushoogte aan de onaangedane dan aan de gefractureerde
zijde. De inter- en intrabeoordelaars betrouwbaarheid lieten beiden een excellente
overeenstemming zien voor alle verrichte metingen. Concluderend kan de meting van
de ramus mandibulaehoogte op een OPT niet worden gebruikt als indicatie voor een
operatieve behandeling van een condylus mandibulaefractuur.
Dysocclusie is een van de meest voorkomende benige complicaties na een
maxillofaciaal trauma. 10 De incidentie van een posttraumatische dysocclusie ligt
volgens de literatuur tussen de 5 en 20%. 11,12 Het is de belangrijkste indicatie voor
een secundaire operatieve ingreep na maxillofaxiaal trauma. 13 Hoofdstuk 4 beschrijft
alle patiënten die chirurgisch zijn behandeld in verband met een posttraumatische
dysocclusie tussen 1970 en 2012, in het VU medisch centrum. Gedurende 42
jaar ondergingen 64 patiënten orthognatische chirurgie in verband met een
posttraumatische dysocclusie. Na behandeling van een maxillofaciaal trauma kunnen
verschillende typen dysocclusie ontstaan, waaronder een anterieure open beet,
laterale open beet, kruisbeet, mandibulaire retrognathie, maxillaire retrognathie of
laterognathie. Verschillende orthognatische chirurgische methoden kunnen worden
gebruikt om dergelijke dysocclusies te behandelen. In de beschreven studie in
hoofdstuk 4 zijn unilaterale sagittale splijtingsosteotomie, bilaterale sagittale
splijtingsosteotomie, Le Fort I osteotomie, verticale ramus en segmentale osteotomie
of combinaties van de genoemde technieken toegepast. Volgens de literatuur is
de tijdsduur tussen de intiële behandeling en het optreden van een dysocclusie
belangrijk voor de behandeling van de dysocclusie. Uit de studie in deze thesis
blijkt geen duidelijke conclusie mogelijk met betrekking tot het belang van deze
tijdsduur. Concluderend is een posttraumatische dysocclusie dusdanig dat secundaire
operatieve correctie noodzakelijk is een betrekkelijk zeldzame complicatie, zelfs
wanneer de condylus mandibulaefractuur initieel conservatief is behandeld.
Zoals eerder beschreven in hoofdstuk 4 kunnen er zich verschillende typen dysocclusie
ontwikkelen na een condylus mandibulaefractuur. Onsuccesvolle behandeluitkomsten
kunnen voorkomen ondanks een goede behandelwijze, vanwege het feit dat
patiënten niet allemaal eenzelfde biologisch aanpassingsvermogen hebben aan de
ontstane situatie.14 In hoofdstuk 5 is een poging gedaan om inzicht te verschaffen in
111
Chapter 9
112
de ontstaanswijze van dysocclusie na een unilaterale condylus mandibulaefractuur.
Er werden in silico experimenten uitgevoerd, waarbij een biomechanisch model
van het menselijke kauwstelsel werd gebruikt, met daarin veranderingen toegepast
die een condylus mandibulaefractuur nabootsen. Deze biomechanische analyse
demonstreerde non-symmetrische bewegingen van de onderkaak ondanks
symmetrische spieractivatie in geval van een unilaterale condylus mandibulaefractuur.
Het model voorspelde dat er een open beet zou ontstaan bij het sluiten van de mond,
conform klinische observaties. Echter de richting van de laterodeviaties bij het openen
van de mond kwamen niet overeen met klinische observaties. Toekomstig onderzoek
richt zich op het gebruik van het biomechanische model bij het voorspellen van
kaakbewegingen na behandeling voor een fractuur van de mandibulaire condylus.
Nadat in de hierboven beschreven hoofdstukken de moeilijkheden wat betreft
diagnostiek, behandelwijze en behandeluitkomsten van unilaterale condylus
mandibulaefracturen zijn bekeken, is in hoofdstuk 6 getracht om de mate van
overeenstemming wat betreft de classificatie en behandeling van dergelijke
fracturen onder clinici te kwantificeren. Volgens de resultaten van de in hoofdstuk 6
beschreven studie is er nog altijd een hoge mate van controverse omtrent condylus
mandibulaefracturen. Zowel voor wat betreft de classificatie als de therapiekeuze geldt
dat de visie van de operateur een belangrijke rol speelt. Het aantal jaren ervaring
van de chirurgen had geen significante invloed op de gekozen behandelwijze. Het
werelddeel waar de chirurg werkzaam was bleek hierop wel invloed te hebben.
Noord-Amerikaanse MKA-chirurgen besloten minder frequent tot een operatieve
interventie, vergeleken met hun collegae uit andere werelddelen. In Europa werd
vaker een expectatief beleid gekozen ten opzichte van een conservatief beleid
met intermaxillaire fixatie, als dit werd vergeleken met MKA-chirurgen uit andere
werelddelen.
In de twee casussen met een hoge fractuur lokalisatie (condylaire nek of
capitulumfractuur) in de studie in hoofdstuk 6 bleek dat chirurgen die de casus op basis
van 3-dimensionale beeldvorming beoordeelden significant vaker voor operatieve
interventie kozen dan de chirurgen die dezelfde casus beoordeelden op basis van
2-dimensionale beeldvorming. Gebaseerd op de resultaten uit hoofdstuk 3 en
hoofdstuk 6 lijkt het te adviseren om conebeam CT de voorkeur te geven boven
de conventionele 2-dimensionale beeldvormende technieken (OPT en Towne
opnamen) voor het maken van een behandelkeuze bij patiënten met een condylus
mandibulaefractuur.
Samenvatting
Referenties
1.
Chrcanovic BR: Surgical versus non-surgical treatment of mandibular condylar fractures: a metaanalysis. Int J Oral Maxillofac Surg 44: 158-79, 2015
2.
Al-Moraissi EA and Ellis E: Surgical treatment of adult mandibular condylar fractures provides better
outcomes than closed treatment: a systematic review and meta-analysis. J Oral Maxillofac Surg 73:
482-93, 2015
3.
Neff A et al.: Position paper from the IBRA Symposium on Surgery of the Head--the 2nd International
Symposium for Condylar Fracture Osteosynthesis, Marseille, France 2012. J Craniomaxillofac Surg
42: 1234-49, 2014
4.
Kanatas AN,Rogers SN: A systematic review of patient self-completed questionnaires suitable for
oral and maxillofacial surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 48: 579-590, 2010
5.
Oliver R: Condylar fractures: is open or closed reduction best? Evid Based Dent 9: 84-2008
6.
Bhagol A, Singh V, Kumar I, Verma A: Prospective evaluation of a new classification system for the
management of mandibular subcondylar fractures. J Oral Maxillofac Surg 69: 1159-65, 2011
7.
Sugiura T, Yamamoto K, Murakami K, Sugimura M: A comparative evaluation of osteosynthesis with
lag screws, miniplates, or Kirschner wires for mandibular condylar process fractures. J Oral Maxillofac
Surg 59: 1161–70, 2001
8.
Abdel-Galil K, Loukota R: Fractures of the mandibular condyle: evidence base and current concepts
of management. Br J Oral Maxillofac Surg 48: 520–6, 2010
9.
Schneider M, Erasmus F, Gerlach KL, et al: Open reduction and internal fixation versus closed
treatment and mandibulomaxillary fixation of fractures of the mandibular condylar process: a
randomized, prospective, multicenter study with special evaluation of fracture level. J Oral Maxillofac
Surg 66: 2537–52, 2008 491–495, 2014
10. Laine P, Kontio R, Salo A, Mesimaki K, Lindqvist C and Suuronen R: Secondary correction of
dysocclusion after treatment of maxillofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg 62: 1312-1320, 2004
11.
Haralabakis NB, Sifakakis IB and Papadakis G: Etiology and management of posttraumatic
dysocclusions. World J Orthod 8: 335-343, 2007
12. Worsaae N and Thorn JJ: Surgical versus nonsurgical treatment of unilateral dislocated low
subcondylar fractures: a clinical study of 52 cases. J Oral Maxillofac Surg 52: 353-360, 1994
13. Bergh van den B., Karagozoglu KH, Heymans MW and Forouzanfar T: Aetiology and incidence of
maxillofacial trauma in Amsterdam: a retrospective analysis of 579 patients. J Craniomaxillofac Surg
40: e165-e169, 2012
14. Ellis E and Throckmorton GS: Treatment of mandibular condylar process fractures: biological
considerations. J Oral Maxillofac Surg 63: 115-134, 2005
113