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Emergencias en Psiquiatría ¿Qué hacer…Cuando? Dr. Roberto Chavarría Bolaños generalidades • La consulta ha aumentado luego de desestigmatizar al paciente. • Ahora se ven condiciones menos patológicas e incluso el médico general prescribe • Desinstitucionalización = ▲demanda asistencia generalidades • Temores del médico general dan pie a “duplicidad de atención”. • Siempre actuar de acuerdo a protocolos • Hay que saber diferenciar: • Urgencia en Psiquiatría • Condiciones de urgencia mental de la Enfermedad médicoquirúrgica Urgencias por grupo etáreo Jóvenes 30-40% • Intentos suicidas • Toxicomanías • Crisis • Trastornos personalidad • Ansiedad Adultos Adultos mayores 10% • Esquizofrenia • Depresión • Problemas familiares • Trastornos Bipolares • Ansiedad • Depresión • Intolerancia medicamentos • Abandono social • Demencias En todo grupo etáreo se debe de tener en cuenta Alcoholismo Equivalentes de cuidado Agitación psicomotora Estupor Intento / Conducta suicida Violencia / heteroagresividad Variables de interés de la urgencia psiquiátrica • • • • • • • • Q tipo de paciente acude a la consulta? De donde viene? Quien lo deriva? Como viene? (Aspecto, Comunicación) Para qué o por qué viene? Tiene historial previo? Que complementos presenta? Como esta la conciencia? Existe riesgo para él u otr@s? Funciones del médico que atiende urgencias psiquiátricas Solicitar las pruebas pertinentes para confirmar la sospecha Acordar con otros especialistas una reevaluación y/o la responsabilidad compartida del paciente que se mantiene en observación Estar pendiente de los signos vitales del paciente mientras cuide del mism@ Primera Observación Pregunta…. Que hacer cuando hay historia de conducta suicida? Como evalúo riesgo suicida? Factor Equivalente S Sex Hombre A Age Adulto mayor D Depression Depresión P Previous attempt Intentos previos E Ethanol abuse Adicciones R Rational thinking loss Irracionalidad S social supports lacking Ausentes O Organized plan Plan? N No spouse Solteros-viudos S Sickness Enfermedades Crónicas Factores del intento suicida Peligrosidad del metodo Conciencia efectividad de la tentativa Planificacion Accesibilidad Finalidad Actitud ante el resultado Recomendaciones • • • • “tómese toda declaración suicida en serio….” “el suicidio le puede ocurrir a cualquier persona…” “preguntar sobre suicidio no potencia el mismo…” “entrevistas a familiares no es violar la confidencialidad” • “la intervención en crisis no tiene como finalidad convencer al paciente de no matarse” • “el psiquiatra puede ayudar” • “se debe conocer su propia actitud en torno al suicidio” Que hacer con el paciente agresivo? agresividad • Definir si responde a agitación o a agresividad • Primero salvaguardar integridad personal y del equipo • Mantener distancia de seguridad • Siempre tener via de escape disponible • Solicitar apoyo de equipos de seguridad • Sala de interrogatorio debe de estar libre de objetos que puedan usarse como armamentos Niveles de Contención espacio Verbal Quimica mecánica Dosificacion CCSS 1.Haloperidol 5 mg IM c/ 20 min 2. Prometazina 50 mg IM c/ 6 hs 3. Diazepam 5 mg IM c/ 2 hs 3. Clorpromazina 50 mg IM c/ 12 hs Confusión (Delirium) Hipoglicemia Intoxicaciones: OH, medicamentos, drogas solventes, metales pesados. Abstinencia: OH, hipnóticos y sedantes T. Metabólicos: electrolitos, Acido-Base, Renal, pancreático, hepático. Infecciones: pulmonar, urinaria, sepsis, SIDA Endocrinopatias: Adrenocortisolismo;hipo,hiper tiroidismo-glicemia TCE, Crisis Convulsivas, AVC(subaracnoidea, parenquimatosa epidural,subdural), encefalitis, absesos. Post-operatorio Encamamiento prolongado Déficits sensoriales Que hacer con el paciente psicótico? Consideraciones psicosis • Obtener la mayor cantidad de información posible antes que entre el usuario • Proporcionar ambiente empático, poco estimulado. • Garantizar escucha y comprensión • Descartar presencia de patología orgánica Psicosis: perdida del contacto con la realidad, alteraciones del pensamiento, sensopersepción y comportamiento Psicosis secundaria • 1. delirios transitorios y poco sistematizados. • 2. Alucinaciones auditivas poco frecuentes, mas común visuales, menos definidas y variables. Psicosis primaria (funcional) • 1. Delirios fijos de contenidos estables y elaborados. • 2. Alucinaciones auditivas predominantes, las visuales son menos comunes pero si las hay son más consistentes y relacionadas con el tema del delirio. Causas de psicosis Convulsiones parciales complejas. Drogas; anorexigenos, levodopa, bromocriptina, esteroides, drogas ilícitas Trastornos metabólicos; hepáticos renales, tiroides, avitaminosis. Trauma craneal e Infecciones Cerebrales Intoxicaciones Alcohólicas Demencia(cualquier etiología) Esclerosis múltiple, Lupus Eritematoso Enfermedades Metabólicas (Enfermedad Wilson), Neurodegenerativas. ¿Qué hacer con pacientes afectivos? abordaje • Evaluar y cuantificar uso de antidepresivos • Crisis depresiva no es en sí misma emergencia, solo si se agrega al riesgo suicida. • MG puede prescribir antidepresivos y ansiolíticos • Manía debe de abordarse con fuerte medicación de interrupción. Depresión Drogas: anticonceptivos orales, betabloqueadores, benzodiacepinas, barbituricos, metildopa, esteroides. Cáncer y Tumores no diagnosticados (Cáncer Páncreas – Cerebro - Mama) Enfermedades Autinmunes (Lupus Eritematosos Sistémicos) Esclerosis múltiple Desordenes metabólicos (Diabetes Mellitus) Infecciones Sistémicas (Virus Inmunodeficiencia Humana, Tubercluosis) Accidentes Cerebrovasculares Enfermedad de Parkinson Manía Drogas: hormona tiroidea, anfetaminas, cocaína, antidepresivos. Hipertiroidismo Convulsiones Trauma cerebral Esclerosis múltiple Demencia Encefalitis por herpes simple Feocromocitomas Tumores ansiedad • Definir el foco y las características de la ansiedad. • Se puede necesitar medicamento abortivo de crisis, así como ansiolítico de control. • Benzodiazepinas de acción corta siempre son recomendables • Clonazepam 2 mg VO STAT • Lorazepam 2 mg VO STAT Ansiedad Hipertiroidismo Hipoglucemia Feocromocitoma Hipoparatiroidismo Enfermedad cardiovascular Enfermedad pulmonar Drogas Alcohol y abstinencia Lupus Eritematosos Sistémicos Enfermedad de Wilson Que hacer con pacientes con Trastornos de Conducta Alimentaria? Valoración TCA • Decisiones de traslado e ingresos se hacen sobre estricto control físico de la pacientes. • Situaciones IMC ≤ 85% se recomiendan manejar en Unidades psiquiatría • IMC ≤ 70 % peso ideal o complicaciones médicas agregadas ameritan manejo Unidad Médica ¿ menores de edad en riesgo? Menores en riesgo • Si hay sospecha de AbusoSexual o Físico, proteger y remitir a Medicatura Forense. • Ante confirma de Abuso Sexual, no indagar aplenitud. Mejor no revictimizar y dejar para valoración médicolegal. • Conforme al artículo 46 del Código de la Niñez y el artículos 144 del Código de Familia, se establece la facultad de denegación del consentimiento por parte de las autoridades en salud. ¿y que hacer con los adultos mayores en riesgo? Adultos mayores • Siempre se debe de hacer una evaluación más exhaustiva que en menores de edad (mayor causalidad orgánica). • Valorar deterioros cognitivos subyacentes ¿En caso de intoxicaciones? Intoxicaciones • Siempre se deben mantener pacientes por 24 horas en unidad médica general antes de pasar al entorno psiquiátrico. ¿Y si se sospecha de Simulación?