Transcript Protocolos Cira Diciembre 2014 - Servicio de Salud Metropolitano

Presentación Protocolos
HOSPITAL SAN JOSÉ:
*) Enfermedad Cardiovascular
Modificaciones Protocolos:
HOSPITAL ROBERTO DEL RÍO
*) Intento suicidio menores 15 años
INSTITUTO PSIQUIÁTRICO
*) Ref. – Contraref. Salud Mental y
Psiquiatría Adultos.
Instancias de Revisión Protocolo
Protocolo Enfermedad Cardiovascular:
• UGRL Hospital San José
Protocolo Intento Suicidio en menores 15 años:
• Sancionado en UGRL Salud Mental Infantil Hospital Roberto del Río
Protocolo Referencia y Contrarreferencia SM y Psiquiatría Adulto:
• Sancionado en UGRL Instituto Psiquiátrico
PROTOCOLO ENFERMEDAD CARDIOVASCULARHOSPITAL SAN JOSÉ
DOLOR TORAXICO, ANGINA
Criterios de referencia:
•
Dolor torácico con características anginosas, opresivo, retroesternal, urente, dura minutos,
provocado por ejercicio o estrés, alivia con reposo o nitritos vasodilatador.
•
Dolor atípico que no cumple todos los criterios, pero con probabilidad moderada a elevada
de cardiopatía isquémica, con 2 o más factores de riesgo o antecedentes de enfermedad coronaria
conocida.
Criterios de Exclusión:
•
Dolor torácico atípico, sin características anginosas, con baja probabilidad de cardiopatía
isquémica.
EDEMA
Criterios de referencia:
•
Paciente con cardiopatía conocida después de optimizar tratamiento diurético y mantiene
edemas.
•
Paciente sin cardiopatía conocida o previamente diagnosticada con alteraciones del
electrocardiograma, radiografía de tórax o ecocardiograma.
Criterios de Exclusión:
•
Sin cardiopatía evidente, pero con enfermedad sistémica, nefropatía, síndrome nefrótico,
cirrosis hepática, fármacos causantes. Tratar la causa específica.
SOPLO
Criterios de referencia:
•
En presencia de síntomas o signos cardiológicos, hallazgos patológicos, alteraciones del
electrocardiograma, radiografía de tórax, exploración física.
•
Soplo con ecocardiografía a normal, valvulopatía o cardiopatía congénita.
•
Soplo de reciente a aparición o cambio en sus características.
Criterios de Exclusión:
•
Soplo inocente, soplo funcional, son asintomáticos, sin alteraciones de exámenes
complementarios cardiológicos, soplo en presencia de estados hiperdinámicos, como anemia
significativa, tirotoxicosis, etc.
•
Soplo con ecocardiograma normal.
DISNEA
Criterios de referencia:
•
Disnea aguda, siempre a Servicio de urgencia.
•
Disnea no aguda con criterios mayores de Framingham de Insuficiencia cardiaca; disnea
paroxística nocturna, ingurgitación yugular, crépitos pulmonares, cardiomegalia en radiografía de
tórax, presencia de tercer ruido al examen, reflujo hépatoyugular, pérdida de peso con
tratamiento diurético.
Criterios de Exclusión:
•
Disnea de causa extracardíaca, secundaria a otra patología, anemia, estados
hipermetabólicos, psicógena.
SINCOPE
Criterios de referencia:
•
Síncope verdadero (pérdida total, transitoria con pérdida del tono postural y recuperación
rápida y total de corta duración) con perfil cardiogénico.
•
Síncope con cardiopatía: miocardiopatía dilatada, hipertrófica, restrictiva, valvulopatía,
cardiopatía coronaria, enfermedad arrítmica.
•
Síncope con electrocardiograma anormal.
•
Síncope con antecedentes familiares de muerte súbita.
Criterios de Exclusión:
-Síncope no verdadero: hipoglicemias, caídas, vértigo, crisis epilépticas, stroke psicógeno.
PALPITACIONES, ARRITMIAS
Criterios de referencia:
•
Derivar palpitaciones con cardiopatía o sospecha de cardiopatía.
•
Mala tolerancia hemodinámica; mareos, síncope, hipotensión.
•
Síntomas cardiológicos limitantes como disnea, angor, ortopnea.
Criterios de Exclusión:
•
Sin cardiopatía, psicógeno, causas extracardíacas, EPOC, estados hiperdinámicos.
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
Criterios de referencia:
•
Con dolor torácico: ECG con SDST, con IDST, con BCRI, deben ser derivados de urgencia
•
Con taquicardia regular con o sin compromiso hemodinámico con QRS ancho, o QRS fino
sin onda P visible, derivar de urgencia.
•
Con taquicardia irregular y QRS ancho
•
Bradicardia; derivar con frecuencia cardiaca menor a 40 lpm, con 40 a 50 solo si es
sintomático
•
Bloqueo aurículo ventricular de 2° grado o más
•
Derivar todo Bloqueo completo de rama izquierda.
Criterios de Exclusión:
•
Taquicardia con QRS estrecho e irregular (FA) si el paciente está estable.
•
Bloqueo completo de rama derecho
•
Bloqueo incompleto de rama derecha.
•
Hemibloqueo izquierdo posterior.
•
Hemibloqueo izquierdo posterior.
•
PR largo (bloqueo AV de 1° grado con QRG angosto.
•
Fibrilación auricular bien controlada correctamente anticoagulada según indicación.
•
Ritmo de marcapaso estable y con terapia médica al día.
OTRAS CARDIOPATIAS
Criterios de referencia:
•
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva o no obstructiva
•
Miocardiopatía dilatada con insuficiencia cardiaca.
•
Insuficiencia cardiaca sintomática o refractaria a tratamiento.
•
Sospecha o diagnóstico de Hipertensión pulmonar primaria.
Criterios de Exclusión:
•
Insuficiencia cardiaca compensada en Capacidad funcional I a II, bajo adecuado control y
tratamiento.
•
Hipertensión arterial crónica con o sin tratamiento.
•
Cardiopatía coronaria conocida, estable y bajo adecuado control y tratamiento.
•
Bloqueo AV de 1° grado.
•
Arritmia sinusal
•
Bradicardia sinusal asintomática.
•
Hipertensión arterial refractaria ( corresponde derivar a nefrología )
•
Tratamiento, control, inicio de tratamiento anticoagulante.
PROTOCOLO ENFERMEDAD CARDIOVASCULARHOSPITAL SAN JOSÉ
FLUJOGRAMA
Médico
APS Hipótesis Diagnóstica
SIC
Ingresa SIC a
LEWEB
Evalúa pertinencia
Y priorización
Medico
Triador
Exclusió
Ingresa SIC a
LEWEB
Administrativo
n:
APS
Admisionista
APS
Jefe SOME CDT
Envía SIC vía mail a
Jefe SOME CDT
Tramita SIC en Unidad
Cardiología
Contrarreferencia
Jefe Cardiología
Evaluación pertinencia y
priorización de SIC
No pertinente
Enfermera, asigna hora y avisa
a paciente
avisa
Cardiólogo,
Confirmación Diagnóstica,
Exámenes
Cardiólogo,
Evaluación examen e indicación
tratamiento.
Tratamiento
Cardiólogo,
Evaluación Tratamiento
Ajuste de terapia
Eficaz
Ineficaz
MODIFICACIÓN PROTOCOLO INTENTO SUICIDIO EN MENORES DE 15 AÑOS HOSPITAL ROBERTO DEL RÍO
Niveles de Riesgo Suicida:
Riesgo suicida leve
 Ideación suicida sin planes concretos para hacerse daño. No
hay intención evidente aunque si hay ideación suicida. La
persona es capaz de rectificar su conducta y hacerse
autocritica.
Riesgo suicida moderado
Existen planes con ideación suicida, posibles antecedentes de intentos
previos, factores de riesgo adicionales. Puede haber más de un factor de
riesgo sin un plan claro, por ejemplo:
 Algunos factores de riesgo, de poco peso
 Auto agresiones realizados luego de una frustración o un
castigo.
 Auto agresiones en el marco de crisis de agitación con
desesperación, rabia, descontrol; otros miembros de la familia
con sintomatología similar.
 Gesto suicida en paciente que no tomó conciencia del riesgo
de su conducta, sin otros síntomas y sin intención suicida.
 Existe un adulto responsable capaz de entregar contención y
cuidados.
Riesgo suicida grave
Hay una preparación concreta para hacerse un daño. Puede tener un
intento de autoeliminación previo, existen más de dos factores de riesgo,
expresa desesperanza, rechaza el apoyo social y no rectifica sus ideas, por
ejemplo:
 Menores de 10 años
 Gesto suicida, intento con método de baja letalidad como
intoxicación medicamentosa y/o auto agresiones
 Factores de riesgo importantes o múltiples: Institucionalizados,
abuso sexual, Maltrato, VIF, miembro consume OH y/o
drogas, Embarazo, Madre adolescente
 La ausencia de adulto responsable capaz de entregar
contención y cuidados aumenta riesgo.
Alto Riesgo Suicida
Varios intentos de auto eliminación con varios factores de riesgo, pueden
estar presente como agravante la auto agresión, por ejemplo:
 Planificación del intento, (el paciente deja cartas de
despedida, consigue y esconde los materiales como soga o
medicamentos; elige el momento en que no llegará nadie)
ideación intensa desde hace más de 3 meses
 Varios intentos con método de alta letalidad: salto de altura,
ahorcamiento, armas de fuego.
 Múltiples intentos de suicidio serios.
 Varios Factores de Riesgo graves: Abandono escolar,
ausencia de adulto responsable, antecedente de muertes por
suicidio.
 No existe un adulto capaz de entregar contención y cuidados.
6.c. Evaluación Factores de Pronóstico Favorable:







Desarrollo psicomotor normal, sin dificultades especiales en su infancia.
Escolaridad normal para su edad, rendimiento aceptable, buenas
relaciones con compañeros y profesores.
Familia mono o biparental, padres presentes, presencia de hermanos y
de familia extendida y relaciones cercanas de cooperación.
Familia presente, consternada, dolida, dispuesta a modificar sus
conductas, los padres pueden sentirse enojados porque consideran que
le dan una buena vida;
La familia es capaz de entregar contención al paciente, cuidados
adecuados y garantizar su seguridad.
Buenas habilidades sociales, confianza en sí mismo, en su propia
situación y logros, búsqueda de ayuda cuando surgen dificultades y de
consejo cuna hay que elegir opciones importantes, sentimiento de
autoeficacia y habilidades en la resolución de problemas.
Integración social, por ejemplo participación en deportes, asociaciones
religiosas, clubes y otras actividades
MODIFICACIÓN PROTOCOLO REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA SM Y PSIQUIATRÍA
INSTITUTO PSIQUIÁTRICO
IV. SERVICIO DE URGENCIA
Normas para la referencia al Servicio de Urgencia del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak” (SUIP).
…
B. Normas de referencia en lo clínico.
Edad de referencia desde los 15 años según los siguientes criterios clínicos :
- Auto/heteroagresión.
Conductas, ideación o intentos suicidas reiterados y persistente o un intento de carácter grave, por la
impulsividad y el riesgo para si y los demás, o un intento suicida con posibilidad de repetición en forma
inminente. Conductas agresivas hacia los demás.
- Agitación/inhibición en la psicomotricidad
Agitación psicomotora o sospecha de ella en forma inminente, si el cuadro no se explica por enfermedad de
mejor resolución y tratamiento en hospital general, como por ejemplo en el caso de un Delirium.
Inhibición psicomotora, si el cuadro no se explica por enfermedad de tratamiento en hospital general.
Sospecha o cuadro psicótico conocido que se encuentre en una situación de descompensación (psicosis
aguda).
- Desorganización del pensamiento o la afectividad, alucinaciones y delirio.
Pensamiento, lenguaje y comportamientos desorganizados que compromete el curso habitual de la vida del
sujeto.
Fenómenos alucinatorios: auditivos, visuales, olfativos o cenéstesicos.
Ideas delirantes de cualquier contenido, autorreferencias, adivinación e imposición de pensamientos.
Pacientes entre 15 y 18 años que requieran hospitalización, luego de consulta en Servicio de
Urgencia se ingresarán, a Urgencia Hospitalizados por un máximo de 72 horas. A primera hora de
día hábil siguiente, si paciente tiene sospecha de esquizofrenia primer episodio o bipolaridad se
trasladará a Sector Nº 1 de Corta Estadía del Instituto Psiquiátrico.
Si el paciente no presenta dichas patologías, será derivado coordinadamente al Hospital Roberto
del Río (Salud Mental) en caso de pertenecer al Servicio de Salud Metropolitano Norte, si es
paciente de fuera del área se coordinará con gestión de Camas Centralizadas del Minsal para su
derivación al Servicio que corresponda, si no fuera posible su derivación el paciente será traslado al
Servicio de Corta Estadía del Instituto Psiquiátrico. (pág. 21 – 22)
Otras modificaciones:
V. INGRESO A PRAIS NORTE, Pág. 23.
Marco Referencial, Actividades y Acceso.
ANEXO Nº2:
RESUMEN CRITERIOS INGRESO EN LA RED SALUD MENTAL ADULTO, SEGÚN
PROTOCOLO REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 2015-2017, Pág. 34.
Patología
ANEXO Nº2: CRITERIOS INGRESO EN LA RED SALUD MENTAL ADULTO, SEGÚN PROTOCOLO REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA 2015-2017
APS
COSAM
CAE / SETA
Duda Diagnóstica, No resuelta en Consultoría.
Depresión
Trastorno Bipolar
Depresión
Leve,
Refractariedad a tratamiento en APS.
Moderada y Severa.
Depresión Según Guía GES con Trastorno de
Personalidad moderado (guía clínica).
Depresión Según Guía GES con riesgo suicida
moderado.
Detección
Depresión severa con síntomas psicóticos.
Depresión severa refractaria a tratamiento en
COSAM.
Depresión severa con severo Trastorno de
Personalidad.
Depresión severa con riesgo de suicidio grave.
Depresión severa en concomitancia con patología
somática severa.
Enf. Bipolar Leve y Moderada sin psicosis.
Fase depresiva severa en Enfermedad Bipolar.
Fase depresiva moderada en Enfermedad Enfermedad bipolar estudio y confirmación
Bipolar.
diagnóstica.
Enfermedad bipolar grave, con psicosis o refractar.
Manía.
T. de Ansiedad Leve
Trast. De Ansiedad Severo.
y Moderado.
Trast. De Ansiedad refractario a tto en APS.
T. Adaptativo Leve y
Trast. Adaptativo severo.
Moderado.
Trastorno disociativo sin psicosis.
Trast. De Pánico refractario a tto en APS y/o
T. de Pánico
Trastorno de pánico refractario a tratamiento.
con agorafobia.
Trastorno
de
Duelo
No
Duelo
Patológico
Complicado,
(refractario
Duelo patológico.
Ansiedad
y
del
Complicado.
tratamiento).
Comportamiento
Fobias Moderadas.
Fobia grave o refractrario a tratamiento.
Estrés post-traumático grave o refractario a
Estrés post- traumático.
tratamiento.
Síntomas presuntivos de Trastorno de la Trastorno de la conducta alimentaria severa: Bulimia
conducta alimentaria.
y Anorexia Nerviosa.
Disfunción sexual.
Disfunción sexual grave o refractaria a tratamiento.
Transexualidad.
Psicosis puerperal.
Consideración: El estudio de demencia debe
ser realizado por neurólogo, Patología
Psicoorgánica asociadas a episodio psicótico es
de competencia psiquiatra cuando:
Patología
Psicoorgánica
Retardo mental con leve
desajuste conductual y sin
psicosis.
DOC estudiado y compensado
si es susceptible a tratamiento
con fármacos disponibles.
Demencias estudiadas
y en tratamiento.
Epilepsias compensadas.
Detección y
abordaje inicial de
dependencias a
benzodiazepinas.
Retardo mental con leve desajuste
Retardo mental con episodio psicótico o
conductual y sin psicosis.
refractario a tratamiento.
DOC estudiado y compensado.
DOC con episodio psicótico o en etapa de
diagnóstico, para ajuste farmacológico.
Demencias estudiadas (por neurólogo) Confirmación diagnóstico demencia para ajuste
y en tratamiento.
farmacológico.
Demencia con episodio psicótico agudo actual,
ajuste farmacológico.
Cuadro con patología psicoorgánica, con severo
desajuste conductual refractario a tratamiento
en COSAM.
Dependencia a benzodiazepinas.
Tratamiento
adicción
severa
a
benzodiacepinas refractarias a tratamiento en
COSAM, (SETA).
Sospecha de Esquizofrenia primer episodio y
confirmación diagnóstico.
Esquizofrenia descompensada o difícil manejo.
Psicosis
Esquizofrenia en tratamiento con clozapina y
neurolépticos de depósito.
Detección
Esquizofrenia compensada.
Trastorno Esquizoafectivo.
Trastorno Delirante.
T.
de
Personalidad
descompensado, con crisis
leves.
T. de Personalidad Severo,
complicado o refractario a
tratamiento.
T. de Personalidad con
conductas recurrentes de
alto riesgo.
T. de Personalidad con conductas
T. de Personalidad con conductas autolesivas con
autolesivas con riesgo moderado
riesgo moderado.
y/o grave.
T.
de
Personalidad
con
T. de Personalidad con impulsividad moderada.
impulsividad grave.
T. de Personalidad con Depresión
mayor severa y/o síntomas
T. de Personalidad con Depresión mayor.
psicóticos.
T. de Personalidad con T. de Pánico
T. de Personalidad con Consumo de Alcohol y/o
sin respuesta a tratamiento en el
Drogas.
nivel secundario.
T. de Personalidad con Trastorno
T. de Personalidad con VIF.
Disociativo.
T. de Personalidad Orgánico para
T. de Personalidad Orgánico para tratamiento.
estudio.
T. de Personalidad comorbilidad
de Trastorno Afectivo Bipolar.
T. de Personalidad comorbilidad
Estrés Post Traumático.
T. de Personalidad comorbilidad
Médica (polifarmacia).
T. de Personalidad comorbilidad
Trastorno Alimentario.
T. de Personalidad con suicidabilidad moderada.
T. de
Personalidad
T. de Personalidad con T. de
Ansiedad.
T. de Personalidad
Depresión Leve.
con
T. de Personalidad con
Consumo de Alcohol y/o
Drogas, con criterios APS.
T. de Personalidad con VIF,
con criterios APS.
T.
de
Personalidad
compensados en tratamientos
de
mantención, según
arsenal
farmacológico
APS
VIF
COSAM
IPS
Episodio VIF según nivel de Episodio VIF según nivel de
complejidad
del complejidad
del Episodio VIF en Patología psiquiátrica de base.
Establecimiento
Establecimiento
Dependencia y consumo
perjudicial de moderado a Pacientes portadores de un abuso grave o Dependencia a
severo, concomitante o no a sustancias psicoactivas que cumplen con una o más de las
Dependencia y consumo otra patología psiquiátrica siguientes condiciones:
perjudicial alcohol-moderada. compensada.
Dependencia y consumo
perjudicial
drogas
leveNo han logrado desintoxicarse en forma ambulatoria.
moderada.
Dependencia al
Fracasos (Recidivas) reiterados en tratamientos realizados
Alcohol y
en la atención primaria.
Drogas
Patología psiquiátrica no psicótica compensada
(SETA)
Suicidalidad no aguda (ideación suicida vaga, intentos
previos).
Antecedentes de Delirium o de convulsiones
Alucinosis alcohólica.
Embarazo.
Enfermedades médicas compensadas.
Desnutrición severa.
Marginalidad extrema sin vivienda.
Patología psiquiátrica concomitante con patología
Otros
somática grave.
Déficit neurocognitivos del adulto.
Gracias.