Transcript (üleminekufaas, lapse laskumine, biomehhanismid, tupe ja lahkliha

Väljutusperiood
EÄÜ päevad Narva-Jõesuus
2013
Väljutusperioodi definitsioonid:
•
•
•
•
•
Emakakaela täielikust avatusest lapse sünnini
Eeldab läbivaatust
Juhend: Kestvus kuni 4 tundi
Vana: presside tekkest lapse sünnini
Läbivaatus ei ole perioodi kestvuse
määramiseks vajalik
• Oli 15-20 minutit (aktiivne faas +
perineaalfaas)
Väljutusperioodi faasid:
• I Latentne faas: kontraktsioonide vahed
pikenevad
Puhkefaas. Emakas kohaneb vähenenud mahuga
• II Aktiivne faas: tugev tung pressida
Tupe avanemine
• III Perineaalfaas: Tunded tingitud pea survest
lahklihale. Tugevaim tung pressida
Avaneb lahkliha
• Sünd
Väljutusperioodi latentne (I) faas:
„Puhka ja ole tänulik“ faas
•
•
•
•
kontraktsioonide vahed pikenevad
kontraktsioonide intensiivsus ja pikkus vähenevad
reeglina ei ole pressitunnet või on nõrgad pressid
keskmine kestvus 20-30´
Miks?
Lõpeb surve venitusretseptoritele, sest loote pea
libiseb emakaelast läbi.
Väljutuse latentse faasi vajalikkus:
• Emakas kohaneb vähenenud mõõtudega.
• Taastuvad emakalihase glükogeeni- ja Ca-varud.
Vajalik eriti just pika sünnituse puhul
• Puhkust võivad vajada ka sünnitaja ja sündiv laps
• Kui sünnitus ei ole olnud pikk ja sünnitaja on heas
vormis, võib see faas olla üsna märkamatu
• Väsinud sünnitaja puhul võib see faas kesta mitu
tundi
Latentse faasi ignoreerimine
•
•
•
•
•
•
•
Tõstab vajadust vaakumsünnituseks
Tõstab vajadust keisrilõikeks
Põhjustab lahkliha traumat
Põhjustab loote pea- ja kaelaosa traumasid
Põhjustab õlgade düstookiat
Põhjustab platsenta irdumise häiret
Põhjustab sünnitusjärgset verejooksu
Ämmaemanda tegevus latentses faasis:
• Selgita sünnitajale, miks tuhude vahed
pikenevad
• Julgusta puhkama
MTO soovituste alusel jagunevad toimingud
sünnitusel järgnevalt:
Tegevused, mis on tõestatult kasulikud ja mida
peaks soodustama, MTO: 1
• Naise sünnitamiskoha valiku austamine
• Naise privaatsuse austamine
• Abiandjate empaatiline toetus sünnituse ajal
• Sellise hulga informatsiooni ja selgituste
andmine sünnitajale, nagu ta vajab
III Toimingud, mida sageli kasutatakse
ebaotstarbekalt, MTO 1
• Valu vaigistamine
süsteemsete toimeainete
abil ja epiduraalanalgeesia
• Elektrooniline loote
monitooring
• Korduv või sagedane
vaginaalne läbivaatus, eriti
mitme isiku poolt
III Toimingud, mida sageli kasutatakse
ebaotstarbekalt, MTO 2
• Sünnitaja pressima julgustamine enne täielikku
emakakaela avatust või enne kui naine ise
tunneb vajadust pressida
• Range kinnipidamine väljutusperioodi
kestvusest, isegi kui ema ja loote seisund on hea
ning sünnitus edeneb
• Vaba või rutiinne episiotoomia kasutamine
Aktiivses (II) faasis:
• Taastuvad tuhud endises sageduse ja kestvusega.
• Erinev on tekkiv rõhk. Kui tavaliselt tuhu ajal emakas
rõhk 70-80 mm/hg, siis presside faasis lisanduvad 5“7“ rõhu tõusud, mida esineb 3-5 korda tuhu jooksul,
kui tavalisele tuhule lisandub veel 70-80 mm/Hg =
140-160 mm/Hg. See rõhu tõus tingitud kõhupressi
lihaste tööst.
• Presside vahel puhkerõhk 8-12
Aktiivne faas
• Paljud naised muutuvad häälekaks, tugev tung
pressida: tuleb gaasi, väljaheidet ja/või okset
• Soovitatav spontaanne pressimine pressi
tippudes või sügav hingamine
• Tunded tingitud survest tupe
venitusretseptoritele
Tupeseina venitusretseptorid
• mängivad tähtsat rolli, kui loote pea liigub
sünnituskanalis.
• lapse pea „suhtleb“ tupe seinas, rektumi
seinas ja lahklihal paiknevate retseptoritega.
• sünnikanali lihased suunavad aktiivselt lapse
pead väljapääsu suunas, eriti rõhu tippude
ajal.
Tupeseina osalemine lapse sünnil
• Lihased lühenevad ja sikutavad ülespoole nii
tupe eesmist, põiepoolset seina, kui pärasoole
poolset seina.
• Need muutuvad siledaks ja pakuvad pinges
olles lapse peale toetuspinda.
• Epiduraal – sünnitusteed halvatud
Ämmaemanda tegevus aktiivses faasis:
• Jälgi, et sünnitaja asend oleks ergonoomiline
ja mugav, vajadusel juhenda
• Loote südametöö vahelduv auskultatsioon,
sünnitajat häirimata
• Toeta ja vajadusel juhenda hingamist
• Julgusta ja suuna vertikaalse sünnitusasendi
valikul
• Paku juua
Sünnitusasend
Selili- ja poolistuv asend
• Eelised: lihtne monitoorida, võimaldab
sünnitajal jalgu puhata, abistajale mugav
• Puudused: halb verevarustus, sünnitaja
passiivne, trombide tekke risk jalatugede
kasutamisel, abituse tunne sünnitajal,
pressimisvõime väiksem, kui teistes asendites,
toetajal vähem võimalust toetada,
ämmaemandal puudub sünnitajaga
silmkontakt (raske suhelda)
Rhombus Michaelis liigub sünnituse ajal
väljapoole ~2cm
Toimingud, mis on selgelt ohtlikud või
ebaefektiivsed ja mida peaks vältima, MTO 1
• Rutiinne selili asendi
kasutamine sünnitusel
• Kontraktsioonivahendi manustamine
sellisel viisil, et selle
efektiivsust ei saa
kontrollida (tablettidena
manustatavad ravimid)
Toimingud, mis on selgelt ohtlikud või
ebaefektiivsed ja mida peaks vältima, MTO 2
• Väljutusperioodis
rutiinne
kägarpositsiooni või
jalad jalatugedel
positsiooni kasutamine
Toimingud, mis on selgelt ohtlikud või
ebaefektiivsed ja mida peaks vältima, MTO 3
• Suunatud
pressimine
väljutusperioodis
• Lahkliha
masseerimine ja
venitamine
väljutusperioodis
Suunatud (juhendatud) pressimine VS
Spontaanne pressimine
Aja võit?
Kasu sündivale lapsele?
LINDA FRENCH`i uurimus 2006a
• 325 sünnitajat (madal risk, komplikatsioonideta sünnitus,
ilma ravimiteta, oodatav kaal < 4 kg)
• Sünnitusasend selili
• I grupp – suunatud pressimine
• II grupp – vaba pressimine (tee, nagu tunned)
Tulemus:
I grupp: väljutuse pikkus 46 min
II grupp: väljutuse pikkus 59 min (P = .014).
Vastsündinute tervisenäitajates vahet ei olnud
• Uurimus:
LINDA FRENCH, M.D.
Study Reference: Bloom SL, et al. A randomized trial of coached versus uncoached maternal pushing
during the second stage of labor. Am J Obstet Gynecol January 2006;194:10-3.
Hapnikuga varustatus pressimisel
Kui ema sunnitakse hinge kinni hoides pressima
(lilla pressimine)
• sulgub häälepilu 
• selle tulemusel suureneb rõhk rinnakorvis 
• järsult halveneb venoosse vere jõudmine südamesse 
• sealt edasi kopsudesse, kus see peaks rikastuma hapnikuga

• Arteriaalne rõhk langeb ja vähem verd jõuab platsentasse.
See veri, mis jõuab on halvasti hapnikuga varustatud.
Ja seda ajal kui verevarustus on suure rõhu tõttu isegi halb!
Külili asend
• Eelised: hea puhkeasend ilma vereringe
häireteta, soodustab loote pöördumist
tagumisest teisendist, lahklihale surve väike,
aitab vältida õlgade düstookiat ja rebendeid,
hea jälgida loodet ja teha läbivaatust, sobib
hästi liiga tormilise sünnitustegevuse puhul
• Puudused: vähene jõudlus
presside ajal
Neljakäpakil asendid
• Eelised: loote hea verevarustus, lihtsam
õlgade sünd, leevendab survet nabanöörile,
lahkliha hästi nähtav, lihtne abistada, sobib
hästi tuharsünnitusel.
• Puudused: väsitab käsi-jalgu, abistaja peab
õpitud pildi „ringi pöörama“
Seistes sünnitamine
• Eelised: emaka tõhusad kokkutõmbed
avanemisperioodis, hea verevarustus,
gravitatsiooni toime, abistajal hea kontakti
leida
• Puudused: väsimine, vajab kahte toetajat,
hüpoteetiliselt suurem verekaotus, vulva ja
emakakaela turse, emaka allavaje, laps võib
„välja kukkuda“, raske abistada
Istuv asend: järi, toetatud
kükkasend
• Eelised: lühendab väljutusperioodi,
tõhusamad pressid, suureneb vaagna
läbimõõt, lihtne suhelda, loodet jälgida ja
läbivaatust teha, parem verevarustus, kui
lamades
• Puudused: vulva ja emakakaela turse, kui
jääda asendisse liiga kauaks, lootele kahjulikud
mõjud puuduvad, abistajat võib häirida naise
aktiivsus
Perineaalfaas (III faas)
• Toimub lahkliha „õhenemine“ ja avanemine
• Tunded tingitud loote pea survest lahklihale.
Soovitatav pindmine hingamine
Soojus aitab avarduda: soe vesi, soe mähis
„Käed eemal“ tehnika
Lahkliha trauma sõltub
I.
II.
III.
IV.
Lapse sündimise kiirusest
Lapse mõõtmetest ja asendist
Sünnitusteede anatoomiast ja tervisest/põletik
Sünnitusaendist (I külili; II põlvili ja neljakäpakil, III
selili; IV toetatud kükk või järi; V seistes)
(UK uuring, presenteeritud ICM kongressil 2008)
--------------------------------------------------------------------------- Keskkonnast – soojus avardab, vees rebendeid vähem
 Sünnitaja võimest lõõgastuda (usaldus <-> hirm)
Lahkliha
• Lahkliha nahk on tundlik, sest on rikkalikult
innerveeritud
• Reflektoorne „pressipunkt“ asub lahkliha taga
• Innervatsioon hargneb nervus pudendus‘e kaudu
• Puute puhul tõmbub musculus sphincter ani
externus reflektoorselt kokku (anaalrefleks).
• Lahkliha on nii mehel kui ka naisel erogeenne
tsoon, sest see on rikkaliku innervatsiooni tõttu
väga tundlik
• Lahkliha lõige?
Lahkliha
• Süvakiht: M. levator ani,
M.coccygeus
• Keskkiht: M. transversus
perinei profundus,
M.sphincter ani
• Pindkiht: M. sphincter
ani externus,
M. transversus perinei
superficialis,
M. ischiocavernosus, M.
bulbospongiosus
Naise vaagen ülalt –ja külgvaates
Rõõmsaid ja rahulikke sünde!
Kasutatud
• LINDA FRENCH, M.D.
Study Reference: Bloom SL, et al. A randomized trial of coached versus uncoached
maternal pushing during the second stage of labor. Am J Obstet Gynecol January
2006;194:10-3. Used with permission from French L. Coached and uncoached pushing
in second-stage labor both okay. Accessed February 10, at:
http://www.InfoPOEMs.com________________________
Copyright © 2006 by the American Academy of Family Physicians.
• Mayri Sagady raamat „Renewing Our Faith in Second Stage“ Midwiferiy Today
kirjastus 1995
http://www.unboundmedicine.com/medline/citation/7711807/Renewing_our_faith_i
n_second_stage_ (15.04.2013)
• Dots. K.Matt Normaalne rasedus ja sünnitus 2006
• Midwifery, Volume 2, By P. McCall Sellers 2008 (15.04.2013)
• Denis Walsh, Evidence and Skills for Normal Labour and Birth, 2007 (01.10.2012)
• Amy M. Romano, Judith A. Lothian Promoting, Protecting, and Supporting
Normal Birth: A Look at the Evidence, AWHONN, the Association of Women’s Health,
Obstetric and Neonatal Nurses, 2008 (01.10.2012)