Transcript دانلود
دکترساسان زائری (گروه فارماکولوژی) نیمسال دوم 94-95 درمان ناباروری 2 اگر چه از هر شش زوج ،یک زوج مبتال به مشکالت باروری هستند ولی در نهایت اکثر آن ها با یاد بدون درمان صاحب فرزند می شوند آشکارترین علت ناباروری اختالل در تخمک گذاری در خانم ها و مشکل اسپرماتوژنز در آقایان است عواملی که باعث بروز این مشکالت می شوند: هیپوگنادیسم یا اختالل عملکرد گوناد ها نقص عملکرد محور هیپوتاالموس-هیپوفیز مهار عملکرد گوناد ها مانند (مثال در هیپرپروالکتینمیا) 3 اگر مشکل در تخمک گذاری باشد دارو های القا کننده تخمک گذاری به کار می روند از آنجا که این دارو ها باعث تحریک تخمدان ها می گردند و یک یا چند تخمک در هر سیکل ممکن است بالغ شوند ،احتمال چند قلو زایی وجود خواهد داشت دارو های القا کننده باروری در آقایان باعث افزایش تولید اسپرم می شوند 4 علت 25-35%ناباروری ها ،عدم تخمک گذاری می باشد که خط اول درمان در این موارد کلومیفن است 70% بیماران به این نوع درمان پاسخ می دهند به علت افزایش خطر سرطان تخمدان ،درمان بیشتر از شش دوره با کلومیفن توصیه نمی شود رژیم های درمانی دیگر شامل استفاده از کلومیفن به همراه HCGو جایگزین نمودن کلومیفن با تاموکسیفن می باشد در بیمارانی که نتوانند کلومیفن را تحمل کنند و یا در آن ها اختالالت موکوس رحمی وجود داشته باشد ،تاموکسیفن استفاده می شود در بیمارانی که به کلومیفن پاسخ ندهند ،خط دوم درمان استفاده از HMGاست 5 در بیمارانی که عدم تخمک گذاری به علت مشکالت هیپوتاالموس می باشد ،استفاده از GnRHو یا آنالوگ های آن به صورت پالس درمانی ( )pulse therapyدر 30%موارد باعث باروری می شود افزایش سطح سرمی پروالکتین ( )hyperprolactinemiaباعث مهار ترشح GnRHو هورمون های گوناد ها می شود و می تواند در هر دو جنس باعث ناباروری شود درمان در این بیماران آگونیست های دوپامین همانند بروموکریپتین و کابرگولین می باشد شایع ترین علت ناباروری در آقایان اختالل در اسپرماتوژنز می باشد این بیماران تحت درمان با رژیم های حاوی HMGو HCGقرار می گیرند 6 سایر علل ناباروری شامل موارد زیر است: .1انسداد یا التهاب در لوله های فالوپ زنان یا مجرای دفران مردان درمان :ضد التهاب ها مانند کورتیکواستروئید ها .2وجود آنتی بادی علیه اسپرم .3اندومتریوز .4عفونت ها 7 زن 37 ،ساله 8 از شب 5پریود شبی 2عدد N=10 50 mg Clomiphene Rx 1) Tab روز 16و 17قاعدگی عضالنی N=2 5000 IU HCG 2) Amp روزی 1عدد N=50 250 mg Vit. C 3) Tab کلومیفن ( ،)clomidآگونیست نسبی رسپتور استروژن بوده و باعث ترشح FSHو LHاز هیپوفیز می شود درمان با دوز 50 mgدر روز به مدت پنج روز شروع می شود (از شب پنج پریود) در صورت عدم پاسخ ،دوز دارو در سیکل بعدی دو برابر می شود طول مدت درمان با کلومیفن معموال سه دوره است در صورت عدم پاسخ درمان تغییر می یابد شایع ترین عوارض کلومیفن (بیش از )%10گرگرفتگی و بزرگی تخمدان می باشد سایر عوارض شامل ترومبوآمبولی ،سردرد ،افسردگی ،نفخ ،تهوع ،کیست تخمدان و چند قلوزایی است 9 در حدود نیمه سیکل ماهیانه که زمان مناسب اووالسیون (تخمک گذاری) است، تجویز ( HCGکه آنالوگ LHاست) باعث القای تخمک گذاری می شود ویتامین Cیک آنتی اکسیدان است که توسط بعض ی از پزشکان در رژیم درمانی ناباروری استفاده می گردد 10 ساله33 ، زن Rx 1) Tab Bromocriptine 2.5 mg N=100 عدد1 شبی 2) Tab L-Carnitine 250 mg N=100 عدد2 روزی 3) Tab Prednisolone 5 mg N=50 عدد2 روزی 4) Cap Doxycycline 100 mg N=20 عدد2 روزی 11 بروموکریپتین (از ترکیبات ارگوت) (با نام تجاری ،)parlodelآگونیست گیرنده دوپامین می باشد که در درمان ناباروری ناش ی از باال بودن سطح سرمی پروالکتین استفاده می شود دوز دارو در این موارد 2.5 mgدو تا سه بار در روز می باشد بروموکریپتین به علت اثرات آلفا بلوکری دارای اثر دوز اول بوده و می تواند باعث افت فشار خون وضعیتی شود .بنابراین توصیه می شود درمان با دوز کم (نصف قرص) شروع شده و دوز اول شب موقع خواب مصرف شود شایع ترین عوارض دارو سر درد ،سرگیجه و تهوع می باشد 12 Cabergoline (dostinex) شبیه بروموکریپتین آگونیست ارگوتی دوپامین می باشد .کابرگولین در هیپرپروالکتینمیا به علت نیمه عمر طوالنی 1-2 ،بار در هفته استفاده می شود ال-کارنیتین یک اسید آمینه بوده که در متابولیسم اسید های چرب نقش اساس ی دارد. اثر کارنیتین در درمان ناباروری ناشناخته است ولی برخی پزشکان آن را تجویز می کنند پردنیزولون جهت کاهش التهاب رحمی و داکس ی سیکلین جهت ریشه کنی عفونت احتمالی تجویز شده است 13 هورمون های گونادوتروپیک )gonadotropic hormones( : فرآورد های زیر در بازار دارویی وجود دارد، از این دسته دارویی Human Chorionic Gonadotropin (HCG) Human Menopausal Gonadotropin (HMG) Urofollitropin (75 IU FSH) Follitropin (75 IU FSH) 14 HCG توسط جفت تولید شده و از ادرار خانم باردار جدا می شود اثرات آن شامل تحریک تخمک گذاری (آنالوگ )LHمی باشد ،HMG از ادرار خانم های بعد از سن باروری (خانم های یائسه یا منوپوز) جدا شده و حاوی LHو FSHمی باشد فرآورده های آن دارای 75واحد FSHو 75واحد LHیا 150واحد FSHو 150واحد LHاست HCG با نام های تجاری pregnylو profasiشناخته می شود فرآورده های تجاری HMGشامل menopaur ،merional ،pergonalو menogonمی باشد 15 Urofollitropin (metrodin™) از ادرار خانم های یائسه گرفته شده و تنها حاوی 75واحد FSHمی باشد Follitropin (gonal-F ™) توسط روش نوترکیبی ( )recombinantتهیه شده و حاوی 75واحد FSHمی باشد Fostimon فرآورده تجاری حاوی 75واحد FSHاست 16 بیمار خانمی 35ساله ،مبتال به نازایی بوده که تحت درمان رژیم زیر قرار گرفته است HMG Rx 1) Amp روز 15و 16قاعدگی عضالنی 5000 IU N=2 HCG 2) Amp روزی یک عدد 400 mg Vitamin E 3) Tab از روز چهارم قاعدگی روزی یک آمپول 17 N=10 N=50 ترتیب تجویز HMGو HCGجهت درمان ناباروری خانم ها: HMG .1از اوایل دوره قاعدگی (معموال در طول هفته اول) شروع می شود؛ FSH موجود در HMGباعث رشد فولیکول ها و آماده نمودن فولیکول جهت تخمک گذاری می شود HMG .تا اواسط دوران قاعدگی ادامه می یابد .2یک روز بعد از قطع 5000-10000 ،HMGواحد HCGتزریق می شود؛ LH موجود در HCGباعث القای تخمک گذاری می شود در صورت عدم پاسخ ،درمان با همان دوز اولیه HMGیک بار دیگر تکرار شده و در صورت عدم پاسخ مجدد ،دوز HMGدو برابر ( )LH, FSH, 150 IUمی شود 18 تزریق HMGو HCGبه صورت عضالنی یا زیر جلدی می باشد بعض ی فرآورده های HMGهمانند Menogan ،Menopaurغیر یخچالی هستند Gonal-F ،Metrodin و Fostimonنیز غیر یخچالی هستند تفاوت Metrodinو Gonal-Fچیست؟ هر دو حاوی FSHمی باشند ولی مترودین از ادرار خانم های یائسه تهیه شده است و در بعض ی افراد می تواند باعث حساسیت شود Gonal-F .منبع نوترکیب داشته و فاقد عوارض حساسیتی و درصد خلوص آن باالتر است فرآورده های HCGو Pergonalیخچالی هستند 19 بیمار آقای 40ساله مبتال به نازایی بوده که تحت درمان با رژیم زیر قرار گرفته است Rx 20 هفته ای 2عدد عضالنی N=30 هفته ای 2عدد عضالنی 20 5000 IU HCG 1) Amp HMG 2) Amp LH باعث افزایش سطح تستوسترون و FSHباعث اسپرماتوژنز در آقایان می شود ترتیب تجویز HMGو HCGدر آقایان: .1 ابتدا HCGبه میزان 1500-5000واحد 2-3بار در هفته تا طبیعی شدن سطح سرمی تستوسترون تجویز می شود (بعض ی مواقع 12ماه زمان نیاز دارد) .2بعد HMGبه میزان 1-2آمپول سه بار در هفته تا ظهور اسپرم در منی اضافه می شود (ممکن است 4-6ماه زمان نیاز داشته باشد) 21 سایرمصارف HCGکدامند؟ ( Cryptorchidism کریپتورکیدیسم) (نهان بیضگی) بلوغ دیررس پیشگیری از سقط های عادتی (حفظ جسم زرد جهت ترشح پروژسترون) بعض ی ورزشکاران و بدنسازان HCG ،را به علت افزایش سطح تستوسترون (آنابولیزان) سوء استفاده می نمایند 22 در چه افرادی از FSHتنها ( Metrodinیا )Gonal-Fو در چه بیمارانی از ) HMG (Menopaur, Merionalاستفاده می شود؟ در بیمارانی که افزایش LHالزم نبوده و یا حتی مناسب نمی باشد (همانند بیماران مبتال به تخمدان پر از کیست) ،استفاده از FSHتنها ارجح است عوارض HMGو HCGکدامند؟ :HMG ژینکوماستی ،تنگی نفس ،سرگیجه ،سردرد ،درد های شکمی ،اسهال ،حاملگی نابجا ،خونریزی رحمی :HCG افسردگی ،خستگی ،درد های لگنی ،کیست های تخمدان ،ژینکوماستی 23 آنالوگ های هورمون آزاد کننده گونادوتروپین (آنالوگ های )GnRH دارو های موجود در این دسته در بازار دارویی ایران شامل موارد زیر است: )Buserelin (Suprefact )Gonadorelin (Stimu-LH )Goserelin (Zoladex )Triptorelin (Decapeptyl موارد استفاده این دارو ها شامل: 24 نئوپالسم های بدخیم پروستات (مهار ترشح تستوسترون) درمان اندومتریوز به همراه گونادوتروپین ها در درمان نازایی (خانم ها و آقایان) درمان بلوغ زود رس بوسرلین به صورت تزریقی و اسپری نازال در بازار دارویی وجود دارد در درمان کارسینوم پیشرفته پروستات با دوز 500 mcgهر 8ساعت برای یک هفته شروع شده و سپس اسپری بینی آن به میزان 100 mcgشش بار در روز استفاده می شود .طول مدت درمان 4-6هفته است از آنجایی که در ابتدای درمان ممکن است باعث افزایش تستوسترون شود ،استفاده از یک آنتی آندروژن (سیپروترون استات) که سه روز قبل از بوسرلین شروع شده و تا سه هفته ادامه می یابد ،توصیه می گردد 25 بوسرلین در درمان نازایی بانوان ،از روز یکم و یا بیست ویکم با دوز 150 mcgداخل بینی چهار بار در روز (و یا 200-500 mcgتزریق زیر جلدی روزانه) شروع شده و به مدت 2-3هفته ادامه می یابد این دارو معموال همراه HCGو HMGمصرف می شود 26 درمان سندروم قبل قاعدگی ()PMS 27 بیمار خانم 22ساله ای است که یک هفته قبل از شروع پریود دچار تغییرات شدید خلق و خو به صورت تحریک پذیری ،احساس غم و گریه های بی دلیل می گردد و در این مدت تمایل زیادی به خوردن شیرینی جات پیدا می کند .در این دوران ،بیمار احساس ضعف و نفخ دارد و اضافه وزن پیدا می کند .سینه هایش حساس می شود. تمام آزمایشات بیمار طبیعی است و ایشان سابقه هیچ گونه بیماری روانی ندارد Rx از روز 14قاعدگی تا شروع قاعدگی بعدی روزی یک عدد 28 20 mg N=60 Fluoxetine 1) Cap دارو های SSRIرا در درمان PMSمی توان به صورت دوره ای استفاده نمود عوارض گوارش ی از عوارض شایع دارو های خانواده SSRIاست ،لذا بهتر است این دارو ها را با غذا مصرف کرد در صورت بروز بیخوابی با این دارو ها ،بهتر است آن ها را صبح مصرف نمود .این عارضه با گذشت زمان برطرف می شود دارو های ضد افسردگی دیگری که روی سیستم سروتونرژیک اثر می گذارند مثل ضد افسردگی های سه حلقه ای ( )TCAبا اثر برجسته سروتونینی (کلومیپرامین، نورتریپتیلین) هم باعث بهبود عالئم سایکولوژیکی PMSمی گردند 29 زن 25 ،ساله از روز 14قاعدگی تا شروع خونریزی روزی 3عدد روز دوم خونریزی صبح و شب 1عدد روز سوم خونریزی صبح و شب نصف قرص صبح و شب یک عدد با غذا 30 Alprazolam 0.5 mg N=100 N=100 Calcium carbonate Rx 1) Tab 2) Tab آلپرازوالم از دارو هایی است که می توان آن را به صورت دوره ای برای کنترل عالئم سایکولوژیک PMSبکار برد تجویز دوره ای آلپرازوالم ،احتمال وابستگی به این دارو را کاهش می دهد تجویز مکمل کلسیم می تواند عالئم سایکولوژیک ،احتباس مایعات ،تمایل به کربوهیدرات و درد را در بیماران مبتال به PMSکاهش دهد 31 سایر دارو های مطرح در کنترل PMS تجویز پیریدوکسین (ویتامین )B6می تواند به تخفیف عالئم افسردگی در بیماران مبتال به PMSکمک نماید بعض ی بیماران از تجویز شیاف های پروژسترون ( )Cyclogestدر کنترل عالئم PMS سود می برند این شیاف هم به صورت واژینال و هم به صورت رکتال قابل استفاده می باشد از عوارض سیکلوژست می توان لکه بینی یا خونریزی واژینال و افزایش وزن را نام برد برای کنترل عالئم فیزیکی PMSدر بیماران می توان از کپسول مفنامیک اسید در نیمه دوم سیکل ماهیانه استفاده نمود 32 برای بیمارانی که دچار افزایش شدید وزن در طی فاز لوتئال هستند (نیمه دوم سیکل ماهیانه) ،می توان از دیورتیک ها استفاده نمود اسپیرونوالکتون 100 mgروزانه از روز 14قاعدگی تا شروع قاعدگی بعدی باعث بهبود تحریک پذیری ،افسردگی ،حساسیت سینه ها در خانم های مبتال به PMSمی گردد آنالوگ های GnRHمثل بوسرلین و گوسرلین نیز در کنترل عالئم خلقی و فیزیکی PMSموثرند و لیکن دارای عارضه کاهش دانسیته استخوان می باشند برای کاهش این عارضه می توان آنرا با استروژن کانژوگه و مدروکس ی پرژسترون استات تجویز نمود 33