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NEUROCHIRURGIE ET
TRAITEMENT DE LA DOULEUR
Stéphane LITRICO – Service de Neurochirurgie – Hôpital Pasteur
Evaluation
Echelle visuelle
analogique = EVA
Evaluation
• une douleur qualifiée de faible à modérée (EVA
inférieure à 4) : recours à un antalgique de
niveau I ;
• une douleur modérée à sévère (4 à 7 à l'EVA) :
antalgique de niveau II ;
• une douleur très intense (EVA supérieure à 7):
antalgique de niveau III ;
Evaluation
Définitions
« Expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable, liée à une lésion tissulaire
réelle ou potentielle, ou décrite en terme
d’une telle lésion »
Définition
Définitions
• Douleur par excès de nociception :
– Système nerveux intact. Mise en jeu normale des voies neurophysiologiques de la douleur.
– Lésions tissulaires périphériques : exces d’influx douloureux
transmis par système nerveux
– Antalgiques classiques
• Douleur neuropathique ou de désafférentation :
– Atteinte du système nerveux
– décharges électriques, des élancements, des sensations de brûlures,
des sensations de froid douloureux et des picotements
– Antidépresseurs – antiépileptiques
– Chirurgie de la douleur
Définitions
Douleurs par excès de
nociception
En profondeur
Qui serre
Qui ronge
Qui martèle
Déchirure, torsion
Douleur de désafférentation
Lancinante
Brulure
Fourmillements
Engourdissement
En éclair, paroxystique
Coup de poignard
Décharge électrique
Physiologie de la Douleur
• Nocicepteurs périphériques
• Fibres nerveuses :
Fibres
Myéline Diamètre
Vitesse de
propagation
Stimuli
Aa,Ab
Oui
Gros
Très Rapide
Tact Pression
Ag
Oui
Fin
Rapide
Pincement Piqûre
Thermique
C
Non
Très Fin
Lent
Thermique Mécanique
Chimique
Physiologie de la Douleur
Physiologie de la Douleur
• La voie
spino-réticulo-thalamique
Thalamus
Lésion
Voie Spino
Réticulo-Thalamique
Physiologie de la Douleur
Physiologie de la Douleur
• Formation Réticulée :
- réactions neurovégétatives
• Mésencéphale :
- processus émotionnels
• Thalamus :
- analyse la sensation
douloureuse brute
- envoie les informations
au cortex pour les réactions
émotionnelles et affectives
Physiologie de la Douleur
Théorie du Gate Control (Melzack & Wall)
Fibre Sensitive
Interneurone
Fibre de la douleur
Voie
Spino
Thalamique
Physiologie de la Douleur
Théorie du Gate Control (Melzack & Wall)
Voie
Spino
Thalamique
+
Fibre de la douleur
Physiologie de la Douleur
Théorie du Gate Control (Melzack & Wall)
Interneurone
Fibre de la douleur
Voie
Spino
Thalamique
+
Physiologie de la Douleur
Théorie du Gate Control (Melzack & Wall)
Fibre Sensitive
+
+
Interneurone
Fibre de la douleur
-
Voie
Spino
Thalamique
Physiologie de la Douleur
• Les Neuropeptides
– La substance P
– Les opiacés endogènes
Diffusés par le LCR
Agissent en modulant le seuil algogène
Chirurgie de la Douleur
La Neurochirurgie d’interruption
• Indications :
–
–
–
–
Névralgie du trijumeau
Douleurs néoplasiques
Douleurs par excès de nociception
Douleurs post AVC
Chirurgie de la Douleur
La Neurochirurgie d’interruption
• Névralgie du trijumeau :
– Thermocoagulation du ganglion de Gasser
– Décompression vasculo-nerveuse
Chirurgie de la Douleur
La Neurochirurgie d’interruption
• Douleurs du tronc :
– Cordotomie percutanée :
• Interruption du faisceau spinothalamique par thermolésion
• Simple mais peu sélectif
– Stimulation épidurale
– Radicellectomie sélective postérieure : DREZtomie
(Dorsal Root Entry Zone)
• Sélectif
• Microchirurgie complexe
Chirurgie de la Douleur
La Neurochirurgie d’interruption
Chirurgie de la Douleur
La Neurochirurgie d’interruption
Chirurgie de la Douleur
La Neurochirurgie de Stimulation
• Indications :
– Douleurs de desafférentation = douleurs neuropathiques
ex : Lombosciatiques séquellaires
• Stimulation des cordons postérieurs :
– Théorie du Gate Control
– Sonde de stimulation épidurale
Chirurgie de la Douleur
La Neurochirurgie de Stimulation :