Transcript transplantul alogen de celule stem hematopoietice

Transplantul alogen
Departamentul Hemataologie si Oncologie
M.F. Transplant de Celule Staminale Hematopoetice
Institutul G. Gaslini – Genova, Italia
Mulţumesc pentru mama Raluca
Dedicata parintilor acelor copiii care urmeaza sa faca
un transplant de maduva osaoasa sau un transplant cu celule staminale
Dragi parinti,
Copilul dumneavoastra va fi supus unui transplant alogen de celule
staminale hematopoetice (Allo-TCSE) in centrul nostru de
transplant. Această broşură îşi propune să va explice principalele
etape ale transplantului si să va furnizeze informaţii generale
despre această procedură medicală, despre tratamentele utilizate
pentru ingrijire si susţinere şi complicaţiile care pot apărea.
Aceasta brosura nu va poate furniza informatii despre cele mai
recente descoperiri medicale sau informaţii cu privire la toate
scenariile posibile care pot apărea în timpul procedurii de
transplant. Nu ne vom referi la boli specifice sau la consideraţii
statistice privind rezultatele pe termen lung ale transplantului.
Informaţiile personalizate despre bolile individuale ale fiecarui
pacient in parte, precum şi actualizări privind cercetarea medicală,
care pot implica modificări ale tratamentului, va vor fi furnizate în
fiecare caz in parte de medici inainte de transplant în cadrul
discuţiilor pe care le veti avea. Aceasta carte nu trebuie să
înlocuiască discuţiile dumneavoastra cu medicii, ci trebui folosita
ca punct de referinţă pentru urmatoarele discuţii ce vor avea loc
zilnic în timpul spitalizării. Pentru a face acest lucru detaliat, ca pe
o agendă calendar bine structurata, în manual există un spaţiu unde
puteţi scrie orice intrebari aveti sau ce explicaţii va sunt necesare.
În plus faţă de această broşură veţi mai primi o alta brosura
pregătita de către personalul centrului de transplant care va v-a
furniza informaţii referitoare la sectia de terapie intensiva, la
serviciile de care beneficiati şi a comportamentului pe care trebuie
sa-l adoptati pe toata perioada spitalizarii, în special cel ce are
implicaţii de natura igienica sau alimentara.
Colectivul medical al Sectiei de Transplant
CUPRINS:
TRANSPLANTUL ALOGEN DE CELULE STEM HEMATOPOIETICE (CES)
Ce este transplantul alogen de celule stem hematopoietice
(informaţii generale despre transplantul alogen) pag.3
Cine poate fi un donator de celule stem hematopoietice (tipuri de alogrefa) pag.5
De ce se face transplantul CSE (indicaţiile pentru transplant) pag.7
ETAPE FUNDAMENTALE ALE TRANSPLANTULUI ALOGEN CSE
Evaluari pre-transplant pag. 9
Aplicarea regimului de pregatire pag.10
Transfuzia de celule stem hematopoetice (sau transplantul) pag.11
Perioada Pre-grefare şi problemele sale pag.11
Perioada grefarii şi problemele sale pag.12
Externarea din sectia de transplant pag.13
Prima perioada dupa externare pag.14
Acasa, dupa transplant pag.16
CALENDAR – AGENDA
Săptămâna -3 şi -2 (pre-transplant) pag.20
Săptămâna -1 (pre-transplant) pag.22
Ziua 0 (ziua transplantului) pag.24
Saptamana +1 (post transplant) pag.25
Saptamana +2 (post transplant) pag.27
Saptamana +3 (post transplant) pag.29
Saptamana +4 (prima luna post transplant) pag.31
Saptamana +5 (post transplant) pag.33
A doua si a treia luna pag.35
De la 4 luni la 1-2 ani pag.43
Dupa 1-2 ani pag.44
ÎNTREBĂRI COMUNE ŞI RĂSPUNSURI
Cat dureaza un transplant? pag.46
Ce este de rejecta? pag.46
Ce este GvHD? pag.47
Ce este transplantul autolog de CSE? pag.47
Care ar putea fi consecintele ulterioare ca urmare a transplantului? pag.48
Cat costa efectuarea unui transplant? pag.48
NOTE pag.49
VOCABULAR pag.51
TRANSPLANTUL ALOGEN DE CELULE STEM
HEMATOPOIETICE
1) CE ESTE TRANSPLANTUL ALOGEN DE CELULE STEM HEMATOPOIETICE
(GENERALITATI DESPRE TRANSPLANTUL ALOGEN)
Transplantul de măduvă osoasă, acum mai bine definit ca transplant de celule
stem hematopoietice (TSCE), este o strategie terapeutică care a avut în
ultimele decenii un rol major în tratamentul multor forme de cancer de sânge,
tumori solide, aplazii ale măduvei osoase, în imunodeficienţele congenitale,
precum şi în numeroase boli metabolice congenitale şi ale copilărie.
Transplantul de celule stem hematopoietice prevede:
1) eradicarea hematopoiezei şi răspunsului imun al destinatarului prin
administrarea de radioterapie şi / sau chimioterapie în doze mari (regimul de
condiţionare)
2) restabilirea ulterioară a funcţiei normale a măduvei osoase şi
imunocompetentei prin perfuzia/transfuzia de celule stem de la un donator
compatibil.
Cu excepţia cazului cand transplantul se face de la un cordon, sursa de celule
stem folosita în scopuri de transplant a fost, initial, măduva osoasă, obţinuta
prin extragerea/prelevarea măduvei osoase prin aspiraţii de la mai multe oase
ale bazinului (Această manevră este cunoscut sub numele de recoltare);
3
în ultimii ani a devenit posibila folosirea celulelor stem recoltate din sangele
periferic (PBSC) după efectuarea unei proceduri numite “mobilizare”. Din acest
motiv, terminologia veche de “transplant de măduvă osoasă” a fost înlocuită
acum cu cea mai recenta “transplantul de celule stem hematopoietice”.
Tehnic, transplantul de maduva se reduce la o simpla infuzie/transfuzie de
măduva osoasă sau celule stem periferice; cu toate acestea, în cazul unei alogene,
definirea acestei proceduri “transplant” este pe deplin justificată dacă ne gandim
că acele celulele stem hematopoietice prezente in materialul infuzat vor fi un nou
sistem
hematopoietic
(productia
maduvei
osoase de celule albe din
sânge polimorfonucleare,
celule
roşii
şi
trombocite) este un nou
sistem
imunitar
(limfocite), egal cu cel al
donatorului
şi
care
trebuie
sa
poata
coexista şi interacţiona
cu toate organele şi
funcţiile receptorului.
Deci transplantul alogen
cu
celule
stem
hematopoietice nu ar
trebui să fie văzut ca o
operaţie
chirurgicală
dificilă, ci mai degrabă
ca o transfuzie delicata şi complexa de celule stem care ar trebui să ţină seama
de reguli complexe a sistemului de histocompatibilitate (HLA). Baza
compatibilităţii dintre subiectul receptor si subiectul donator este de fapt
reprezentata de sistemul de recunoastere plasat pe suprafaţa tuturor celulelor
(Antigene de histo-compatibilitate a sistemului HLA) care sunt recunoscute de
sistemul imunitar.
4
Succesul, reusita unui transplant de maduva osoasa depinde, in mare parte de
gradul de compatibilitate dintre cei doi subiecti si in special de comportamentul
celor doua sisteme imunitare ce vin in contact. Într-adevăr, o astfel de
coexistenţă nu este întotdeauna uşoara şi paşnica, fiind posibil sa se ajunga la o
respingere, o rejecta a transplantului, în cazul în care sistemul imunitar al
receptorului, nu este conditionat adecvat (corect condiţionat), şi la boala grefă
versus gazdă ( Graft-versus-Host-Disease: GvHD) atunci când apare într-o
manieră clară agresiunea sistemului imunitar transplantat, la ţesuturile
receptorului.
2) CINE POATE FI DONATORUL DE CELULE STEM HEMATOPOIETICE
(TIPURI DE ALOTRANSPLANT)
Cum am spus, celulele pentru transplant trebuie sa fie cat mai mult compatibile
cu organismul in care trebuie sa fie perfuzate iar aceasta compatibilitate se
bazeaza pe antigenii sistemului HLA (Human Leucocyte Antigens) . Aceasta
compatibilitate este verificata prin teste de laborator de mare acuratete si
repetate.
In cazul transplantului alogenic donatorul poate sa fie un membru al familiei sau
un donator voluntar neinrudit, recrutat in Registru de Donatori de Maduva;
printre transplanturile alogenice este luat in considerare si cel efectuat cu celule
stem placentare prelevate de la un cordon ombilical, care la randul lor pot
apartine unui membru al familiei sau de la o Banca de Sange Placentar. Este
definit Transplant Syngeneic acela intre frati gemeni monochorionici (care au
acelasi cordon ombilical) a caror compatibilitate este bineinteles, totala.
5
Distingem urmatoarele tipuri de transplant alogen :
Transplantul alogenic de la un membru al familiei HLA identic: Donatorul
este de obicei un frate sau o sora, nu geaman, care a mostenit la intamplare de
la cei doi parinti aceleasi componente ale sistemului HLA(N.B. posibilitatea ca
cei doi frati sa fie HLA identici este de 25%).
Transplantul alogenic de la un membru al familiei HLA partial compatibil :
Intre pacientul primitor si donarul din cadrul familiei poate sa existe un numar
de difente HLA dar sunt acceptabile pentru transplant. .
Transplant de la donator neinrudit: Donatorul este un subiect total strain
grupului familial, inscris in Registrul Donatorilor, care intamplator are
caracteristicile HLA egale sau foarte apropriate cu ale pacientului primitor.
E
indispensabil
ca
donatorul identificat sa
confirme disponibilitatea
de a efectua donarea
celulelor
sale
stem
hematopoietice
din
maduva sau periferice.
Donarea este un act ce
are loc in mod voluntar,
gratuit si anonim.
Legislatura
actuala
prevede
ca
anonimatul este mentinut pe termen
nelimitat, prin urmare nu este permisa
existenta unor relatii directe intre
donator si pacientul primitor dar este
posibila o corespondenta mediata si
filtrata de Registrul Donatorilor
6
Transplantul Haploidentic: Acesta este un tip special(particular) de
transplant in care donatorul este un membru al familiei(de obicei un parinte,
dar poate fi si o alta ruda) care prezinta o compatibilitate cu pacientul
primitor de 50%. Astfel, pentru a putea fi facut transplantul sunt necesare
manipulari (modificari) ale celulelor stem hematopoietice inainte de a fi
perfuzate pacientului primitor. Pe moment, indicatiile pentru acest tip de
transplant sunt limitate. Dupa cum deja s-a anticipat , sursa celulelor stem
poate fi reprezentata de maduva si in acest caz donatorul este supus la un
explant ce consta in prelevarea de celule stem hematopoietice din osul
bazinului prin multe aspirari. In cazul in care se intentioneaza utilizarea
celulelor stem periferice , donatorul este tratat cu factori de crestere
(GCSF) ce provoaca trecerea din maduva in sangele periferic a celulelor stem
(mobilizare). Atunci aceste celule stem hematopoietice sunt recoltate printr-o
procedura de afereza extracorporeala. In cazul transplantului haploidentic
celulele stem colectate, trebuie sa fie selectionate si/sau curatate inainte de
a fi perfuzate pacientului primitor.
3) PENTRU CE SE FACE TRANSPLANTUL ALOGENIC DE CELULE
STEM HEMATOPOIETICE : (INDICATII PENTRU TRANSPLANT)
Indicatiile pentru transplantul alogenic de celule stem hematopoietice sunt
multiple si corelate cu multi si diversi factori legati de pacient si de boala sa
iar fiecare caz trebuie privit in mod individual si ca atare trebuie discutat cu
medicii curanti si cu medicii ce vor face transplantul. Foarte pe scurt, fara a
intra in detalii, amintim ca transplantul alogenic de celule stem
hematopoietice poate fi indicat intr-o boala maligna, mai ales hematologica,
ca o consolidare a rezultatelor obtinute cu terapia traditionala (leucemii acute
cu risc ridicat, leucemii cronice) si in cazul bolilor partial rezistente la
tratament (leucemie acuta sau limfom recurent, unele tumori solide) .
In astfel de cazuri, transplantul permite administrarea unei terapii
antitumorale la doze ridicate, fara a se limita la fenomenele de toxicitate ale
maduvei osoase, care are efect de distrugere a celulelor canceroase dar de
asemenea, in al doilea rand, dezvoltarea unui sistem imunitar nou provenind de
la donator care ar putea fi utile pentru combaterea tumorilor microscopice
reziduale si sa efectueze un control imunologic al tumorii( efectul Gvl=Graft
Versus Leucemia).
7
Deasemenea, transplantul poate fi indicat în cazurile în care pacientul este
afectat de o aplazie a maduvei osoase sau de o problema cronica a uneia dintre
celulele sangelui cum este cazul talasemiei, unele imunodeficiente, sau unele
afectiuni metabolice. In aceste ultime cazuri scopul transplantului va fi acela
de a furniza un element cu deficit congenital (aplazie congenitala,
imunodeficienta, afectiuni metabolice congenitale) sau de a inlocui un element
ce nu functioneaza corect (talasemia, unele imunodeficiente). In cele din urma
transplantul poate sa fie utilizat in unele afectiuni congenitale rare ca
osteopetrosis(boala oaselor de sticla) sau in unele cazuri de afectiuni
autoimune ce nu raspund la la tratamentele clasice. Lista in care este indicat
transplantul a suferit de-a lungul anilor o actualizare continua, cu adăugarea
progresivă de patologii care pot beneficia de acest tratament.
Lista in care este indicat
transplantul
alogenic
se
actualizeaza
anual
in
conformitate cu standardele
nationale si internationale.
Cazurile clinice ce nu apar în
lunga lista a afectiunilor ce
necesita transplant trebuie să
fie
discutate
în
cadrul
AIEOP(Asociaţia Italiană de
Oncologie
si
Hematologie
Pediatrică), de GITMO(Grupul
italian pentru transplant de
măduvă osoasă) si comisia
MUD( donator neinruditi).
8
PASII FUNDAMENTALI IN TRANSPLANTUL
ALOGENIC DE CELULE STEM HEMATOPOIETICE
1) EVALUAREA PREMERGATOARE TRANSPLANTULUI
Evaluarea pretransplant a receptorului îşi propune să
A. evalueze starea bolii şi sa confirme recomandarea pentru transplant.
Acest lucru este valabil mai ales pentru bolile neoplazice în care este
important a se verifica starea de remisie. Vor fi efectuate teste de sânge,
precum şi chirurgicale( punctie măduva osoasă, puncţie lombară, CT, RMN,
facandu-se verificari la orice altceva este imperios necesar).
B. Evaluarea stării fizice generale a pacientului cu studiul aprofundat al
funcţionalităţii diferitelor organe şi sisteme, cum ar fi inima, ficatul, plamanii,
sistemul nervos central, etc.
Aceste evaluări de obicei necesita aproximativ zece zile şi acestea sunt în
mare parte efectuate in regim ambulatoriu sau D.H. Evaluarea pre-transplant
este o etapă fundamentala precursoare transplantului. Este momentul in care
este definitiv confirmata recomandarea pentru transplant si exista
confirmarea viabilitatii vis-à-vis de riscurile pe care le implica boala principala
comparativ cu riscurile inerente ce apar prin aceasta procedură de transplant
inclusiv în ceea ce priveşte starea clinică curentă. Dupa aceasta verificare vor
putea fi luate deciziile finale cu privire la viabilitatea de transplant şi pot fi
făcute modificările necesare la programele anterior stabilite, ca de exemplu
mutarea datei de transplant sau modificări ale regimului de pregatire.
Cu putin timp înainte de a intra secţia de transplant pacientului i se va monta
un cateter cu doua linii la o vena principala (CVC) folosind-o ca punct de intrare
în cazul în care venele jugulare sunt intacte din punct de vedere anatomic. In
cazul in care pacientul este deja purtatorul unui cateter cu o singura linie,
acesta va fi scos si inlocuit cu un cateter cu doua linii.
9
2) APLICAREA REGIMULUI DE PREGATIRE
De obicei, administrarea schemei de pregatire începe a doua zi după intrarea în
secţia de terapie intensivă şi continuă pentru o perioadă de timp de la 6 la 10 zile.
Regimul de pregatire condiţionata consta in administrarea de doze mari de
medicamente antiblastice (anticanceroase) ce poate fi asociata cu o eventuala
iradiere a întregului corp (ITC = iradiere corporală totală). Obiectivele sunt
multiple: 1) de a distruge complet celulele bolnave, atat in tumora cum este cazul
leucemiei, cat si pentru limfoame sau a tumorilor solide 2) Extractia măduvei
osoase a pacientului primitor (receptor) pentru a face loc pentru noua maduva
osoasa ce se va forma din celulele stem hematopoietice ale donatorului., 3 )
suspendarea supravegherii imunitare a pacientului primitor, astfel încât Celulele
Stem hematopoietice ale donatorului sa nu fie atacate de către sistemul imunitar
al pacientului primitor, sa ajunga netulburate în noua lor “casă” şi sa înceapa
producerea celulelor sangelui.
În cazul de transplant de la donator neînrudit pe parcursul perioadei de
conditionare, se vor administra medicamente speciale (cum ar fi ser antilimfocitar) necesare reducerii riscul de rejectie a maduvii şi de GvHD. Pe parcursul
administrarii medicamentatiei si perioada de conditionare pacientul poate prezenta
perturbari care sunt normale, acestea fiind datorate terapiei antiblastice (greata
si vărsături). În cazul administrării de ser anti-limfocitar sau medicamente similare
sunt posibile reacţii bruşte febrile sau alte manifestari, chiar mult mai grave, de
patogeneza imuno-alergica. Radioterapia si medicamentele chimioterapice folosite
în doze mari vor implica debutul problemelor nu numai pentru măduva osoasa, dar şi
a altor organe, în special aparatul gastro-intestinal şi ficatul. Prejudiciile vor fi
probabil mai mult sau mai puţin severe în funcţie de tipul regimului de conditionare
ce este necesar a fi administrat. În mod excepţional, pot aparea câteva probleme,
doar parţial previzibile, cum ar fi convulsii, tulburări renale sau boli de inima, care
pot fi de asemenea fatale. Unele regimuri de chimio / radioterapie pot provoca, de
asemenea, efecte care pot apărea chiar şi dupa câţiva ani (aşa-numitele “efectele
tardive de transplant”) cum ar fi sterilitate şi cataracta. Toate acestea vor fi
explicate în detaliu înainte de transplant atunci când intr-adevar se recomanda
transplantul alogen. Cu toate acestea, dorim să subliniem faptul că în ultimii ani a
devenit din ce în ce mai populara utilizarea de astfel de regimuri de conditionare
de “intensitate scăzută sau non-mieloablativ” care sunt mai puţin toxice pe termen
scurt şi pe termen lung. La momentul respectiv, nu toate bolile pot beneficia de
aceste regimuri de pregatire pentru transplant(de conditionare).
10
3) PERFUZAREA CELULELOR STEM HEMATOPOIETICE-CSH
(SAU TRANSPLANTUL)
Practic, este o perfuzie (transfuzie) simplă de măduvă osoasă sau a unei
concentratii de celule din sânge colectate din sângele periferic al donatorului.
Perfuzia se face prin cateterul venos central într-un timp variabil, în funcţie
de tipul produsului ce urmeaza a fi infuzat. Această zi este menţionată ca ziua
-0 - de la care începe numărarea zilelor post-transplant. Efectele secundare
ale transplantului sunt aceleaşi, in general pe baza imuno-alergica, ca si cele ale
unei transfuzii de componente sanguine
(concentrat de globule rosii sau de
trombocite). În caz de incompatibilitate a grupei sanguine ABO între donator
şi pacientul primitor, vor fi luate o serie de măsuri pentru a preveni apariţia
unor incidente transfuzionale. În ciuda acestor măsuri sunt încă posibile
complicaţii pe termen scurt (hemoliza imediată), mediu (hemoliza întârziată),
sau pe termen lung (aplazie pură a seriei roşii).
4) PERIOADA PRE-GREFARE SI PROBLEMELE CE POT APAREA
Include perioada de aplazie post-transplant, care este concomitenta cu
perioada de toxicitate acută a regimului de conditionare. Este perioada cea mai
riscantă pentru eventualele complicatii posibile, chiar foarte grave, de natura
toxica, infecţioasa sau hemoragica. Lipsa de celule albe din sânge predispune la
dezvoltarea de infecţii şi, prin urmare, a unei perioade prelungite cu febră,
ceea ce în timpul acestei faze, este normala. Trebuie spus că, deşi rar,
infecţiile pot fi atât de severe încât pot să fie letale deşi este stabilit imediat
un tratament adecvat anti-infecţios. Această posibilitate este adesea legată
de dezvoltarea bacteriilor multi-rezistente la antibiotice, de dezvoltarea
infecţiilor fungice diseminate cu afectarea severa a organelor sau, nu în cele
din urmă, în cazul unei infecţii virale.
Lipsa de trombocite predispune la riscul de hemoragii, care poate fi prevenite
prin transfuzii regulate cu trombocite aferezate. Cu toate acestea, trebuie
remarcat faptul că, în cazuri rare, pacienţii poli-transfuzati pot dezvolta
anticorpi anti-trombocitari cu consecinte refractare la transfuzia de
trombocite. În acest caz, dacă este posibil, se va căuta un donator compatibil
de trombocite (care ar putea fi, de asemenea, unul sau ambii părinţi) fără a
avea certitudinea că acest lucru va rezolva problema. Într-o astfel de situaţie,
riscul de sângerare devine foarte mare şi poate fi fatal.
11
Terapia de conditionare ce foloseste iradiere corporală totală şi/sau
chimioterapie cu efect mieloablativ produce în principal o toxicitate a
tractului digestiv (cavitatea bucala, stomacul, tractul intestinal). Pot
dezvolta leziuni extinse şi dureroase în cavitatea bucală care determina
incapacitatea a se hrăni. Acelaşi tip de leziuni vizibile în cavitatea bucală se
pot extinde la intregul tract intestinal manifestandu-se cu dureri
abdominale şi diaree abundentă. Din cauza toxicităţii mucoasele aparatului
gastro-intestinal după tratamentul mieloablativ este initiata de obicei
alimentarea parenterală totală(APT) care va fi mentinuta până la
soluţionarea toxicitatii mucoasei, cu reluarea poftei de mâncare.
Au fost semnalate desi foarte rar posibilitatea de complicatii grave ale
organelor, in general legate de tipurile particulare ale tratamentelor de
conditionare. În acest sens se semnaleaza boala veno-ocluziva (VOD) care de
obicei se manifestă cu o afectare hepatică severă ce poate progresa rapid la
un eşec fulminant. Plămânii, expusi în toate fazele transplantului la
complicaţii mai mult sau mai putin severe; poate apărea în timpul acestei
perioade una dintre cele mai de temut complicatii numita “hemoragie
pulmonara difuza”. Legata de administrarea de doze mari de ciclofosfamidă
este asa numita cistita hemoragică în a cărui patogeneza pot intervin chiar si
factori infecţiosi virali. În ceea ce priveşte acele ultime complicatii,
mentionam faptul că in mod normal se vor lua toate măsurile de precauţie
cunoscute la momentul actual pentru a preveni sau diagnostica din timp
debutul acestora. În această etapă vi se poate solicita să va dati acordul
informat pentru a introduce copilul în studiile clinice, care de obicei, sunt
prevăzute pentru a testa eficienţa profilaxiei sau terapiei de medicamente.
5) PERIOADA GREFARII SI PROBLEMELE CE POT APAREA
CSH perfuzate ajung la spaţiile de măduvă osoasă si în interiorul oaselor
destinatarului, unde incep sa se înmulţeasca şi încep să producă globule albe,
globule roşii şi trombocite. Momentul grefarii variază în funcţie de tipul de
transplant, sursa de CSH, profilaxia GvHD. Acesta poate varia între 10 şi 20
de zile, dar ar putea fi mai aproape de 30 de zile în cazul transplantului cu
celule stem de la cordon ombilical. Rezultatul grefarii şi dovada ca a
functionat sunt celulele albe polimorfonucleare (neutrofilele) din sange ce
depasesc numarul absolut de 500mm/q, ca apoi sa revina la valori normale.
12
În acelaşi timp, probleme, precum bolile infecţioase, precum toxicitatea din
organism, au tendinţa de a se îmbunătăţi şi de a se rezolva. La un moment
ulterior se vor reduce şi apoi opri transfuziile de celule roşii şi trombocite.
In aceasta etapa, din cauza grefarii sistemului imunitar al donatorului in
organismul primitorului, incepe perioada de risc pentru debutul GvHD acuta.
GvHD acuta poate afecta aproape fiecare tesut al destinatarului, cu toate
acestea, principalele organe ţintă sunt pielea, intestinele şi ficatul. Aceste
organe pot fi afectate în diferite combinaţii şi severitate variabila, care
este descrisă avand o gradaţie intre 1 si 4. Formele de grad 3-4, totale,
reprezintă o complicaţie gravă încât, dacă primitorul are un răspuns slab la
tratament, acesta poate fi letal. Tratamentul pentru GvHD consta in
utilizarea de medicamente (imunosupresoare, anticorpi monoclonali, ser antilimfocite) sau proceduri speciale (afereza a limfocitelor) ce urmează să fie
stabilite periodic, funcţie de severitate clinică a GvHD, uneori facand
referire la protocoalele deja stabilite iar alteori, mai ales formele mai grave
sau care nu raspund la terapii de primă linie, se aplica protocoale de
tratamente experimentale. În acest stadiu, în scopul de a stabili exact ce
organe sunt afectate de GvHD poate fi necesar să se recurgă la proceduri
invazive, cum ar fi biopsia pielii, biopsie hepatică, endoscopie a sistemului
digestiv prin efectuarea mai multor biopsii gastro-intestinale.
Stadiul de grefare al măduvei osoase se va verifica prin teste de laborator
specifice(cariotipe, polimorfismul ADN-ului, etc.)dar se stabileste de obicei
printr-o prima punctie medulara care de obicei este realizata aproape de a
30-a zi după transplant. Alte teste similare au ca scop verificarea procesului
de grefare si sunt simultan efectuate prin teste ale sângelui periferic.
6) EXTERNAREA DIN SECTIA DE TRANSPLANT
Externarea din departamentul de terapie intensiva poata sa fie facuta dupa
ce s-au verficat următoarele condiţii:
1) o grefare buna a maduvei osoase in absenta GvHD.
2) răspuns prompt la tratament în cazul apariţiei unui focar de GvHD acuta
de grad 1-2.
3) stoparea alimentatiei parentale totale si reluarea alimentarii pe cale
naturala.
4) lipsa problemelor in administrarea orala a medicamentelor.
5) lipsa problemelor infectioase.
13
Daca sunt satisfacute toate conditiile de mai sus copilul poate fi externat din
Sectia de Transplant. Daca insa conditiile de mai sus sunt partial satisfacute,
iar copilul, nu mai are nevoie de terapie intensiva, acesta poate fi transferat
intr-o alta sectie din departamentul Hematologie-Oncologie pentru a continua
pregatirile pentru externarea definitiva. In medie durata totala de spitalizare,
in absenta complicatiilor majore, este de circa 45 de zile, prin urmare
externarea se face aproximativ in ziua +35, +40 posttransplant. Pacienţii care
prezinta GvHD cu un grad de gravitate 3-4, despre care s-a menţionat mai
devreme, si care necesita frecvent o îngrijire pe termen lung, pot ramane
internati chiar si pentru mai multe luni. În aceasta ultima situaţie , numai în
cazul unui răspuns pozitiv, chiar şi parţial la tratament, poate fi propus un
transfer intr-un alt departament.
7) PRIMA PERIOADA POST EXTERNARE
Copilul a fost externat din Unitatea de Transplant sau de la o sectie a
Departamentului; cu toate acestea, pentru o perioadă medie de aproximativ două
luni trebuie să rămână în imediata apropiere a Centrului de Transplant întrucât
acesta trebuie verificat cel puţin de două ori pe săptămână la DH din cadrul
Unitatii de Hematologie-Oncologie sau protejat la resedinta lui de catre
serviciul de Asistenta Domiciliara. În această perioadă vor fi necesare vizite
frecvente ale medicilor, prelevarea de probe de sânge pentru testele de
laborator şi vor fi făcute schimbări periodice în terapia medicamentoasa. Scopul
controalelor in această etapă este de fapt de a monitoriza următoarele situaţii:
1) ca grefarea primara sa fi urmata de o grefare valida si persistenta din toate
seriile medulare (Globule Rosii, Globule Albe, Trombocite). În această perioadă
este încă posibil ca pacientul să mai aiba nevoie inca, ocazional, de transfuzii de
celule roşii şi trombocite;
2) co-existenta donator-beneficiar sa se facă fara evenimente dăunătoare. Se
urmareste aparitia semnelor sau simptomelor timpurii a debutului sau a
reaparitiei GvHD acute. Pentru alţi pacienţi poate fi necesar a se verifica dacă
GvHD precedenta acută se amelioreaza în mod constant cu posibilitatea
ulterioară de a continua reducerea terapiei imunosupresoare actuale. Unii
pacienţi vor efectua, cu un calendar precis, proceduri mai complexe terapeutice,
cum ar fi linfofotoafereze. Ulterior, va fi evaluata o posibilă evoluţie spre
cronicizare a GVHD acute sau la debutul unei noi GvHD cronice;
14
3) diagnosticarea din timp a reactivarii endogene a bolilor infectioase cauzate de
virusi(CMV-citomegalo virus, EBV-virusul Epstein Barr) pentru a introduce in timp
util tratamentul;
4) urmarirea în timp a reconstituirii regulate a sistemul imunitar si a diverselor sale
componente(limfocitele T, B, NK, producţia imunoglobulinei). În această perioadă,
este probabil ca pacientul sa aiba nevoie de perfuzii regulate cu imunoglobuline.
Tot în această perioadă poate fi necesar o noua respitalizare, care în cazuri
excepţionale, poate insemna reintoarcerea in sectorul departamentului de terapie
intensiva unde a fost efectuat transplantul. În cazul unor probleme infecţioase
evidente (de exemplu reactivare virală confirmata ce necesita tratament specific)
sau este suspect de o boala infectioasa (de exemplu, episoade febrile si cauza
acestora.) sectia catre care va fi indrumat este departamentul/sectia de Boli
Infecţioase . În cazul în care problemele prezente indica diagnosticul de GvHD
acuta sau cronica, microangiopatie, complicaţii imuno-hematologice sau, in cele din
urmă, suspect de recidiva a bolii, departamentul competent catre care va fi
indrumat este sectia de Hematologie sau Oncologie. Doar in absenta disponibilitatii
unor paturi libere in departamentul competent, spitalizarea poate sa se faca
momentan in alta sectie ca apoi sa se faca transferul cat mai curand posibil in
departamentul competent. In toate cazurile medicul trapiontolog este direct
implicat in gestionarea pacientului ce a facut transplantul, in colaborare cu colegii
din departamentul unde acesta a fost spitalizat. In timpul acestei prime perioade
post-transplant ( de obicei in jurul zilei +100) este posibil ca copilul sa efectueze o
punctie medulara pentru o a doua evaluare a grefei medulare.
SPITAL
ACASă
Institutul G. Gaslini
Assistenza.
Asistent
ă Domiciliară
domiciliare
Institutul G. Gaslini
Assistenza.
Asistent
ă Domiciliară
domiciliare
8) ACASA DUPA TRANSPLANT
In medie, dupa primele doua luni petrecute
in vecinatatea Centrului de Transplant,
copilului i se permite sa se intoarca acasa.
La domiciliu copilul necesita in continuare o
atentie deosebita.
Sunt inca necesare controale clinice si de laborator care in
medie vor fi facute la inceput in fiecare saptamana, apoi la 15
zile si in sfarsit o data la o luna intr-o sectie de spital cu
specializarea in Hemato-Oncologie Pediatrica din apropierea
domiciliului.
În medie, doar in primul an necesita o monitorizare la Centrul de Transplant
la fiecare trei luni. În timpul acestor verificări la Centrul de Transplant, în lipsa
unor probleme majore, perioada care o va petrece la spital este doar doar 1-2 zile.
Într-una dintre aceste controale s-ar putea efectua o punctie medulară asa cum
poate fi decisa si scoaterea CVC(cateter venos central).
Cand copilul se intoarce acasa(aproximativ ziua +90/ +120 dupa transplant) in
primul an de dupa transplant, sufera pentru o perioada mai mare sau mai mica de
imunodeficienta, sau lipsa de apărare împotriva infecţiilor. Această stare va fi mai
gravă şi prelungită dacă există GvHD şi se face terapie imunosupresoare
utilizandu-se mai mult de un medicament. Prin urmare, următoarele recomandări
sunt concentrate în principal pe probleme de natură infecţioasă, care pot apărea în
timpul acestei perioade.
acasa
Infectii posibile in aceasta perioada: :
1) Infectiile virale: herpes zoster (care apar cu arsuri sau dureri în zona facială
şi / sau piept, ocazional, pe picioare sau de brate, urmate de aparitia de pete
rosii care devin rapid vezicule ce se transforma in cruste).
Ca măsura: adresaţi-vă mai întâi medicului dumneavoastră curant şi apoi la
Centrului de Transplant.
2) Infecţii CVC legate de: contaminarea tubului din cauza unor spalari
necorespunzătoare, contaminare a tunelului subcutanat sau orificiul de ieşire cu
germeni). În infecţiie subcutanate sau apariţia simptomelor CVC, simptomatologia
este reprezentată în principal de manifestari inflamatorii locale cu sau fără
16 febră asociată.
În cazul de colonizare a lumenului CVC gravitatea simptomelor poate varia
foarte mult: fara nici un simptom, creştere a temperaturii cu frisoane după
spălare / manipulare a CVC, tablou clinic de sepsis, şoc septic.
Ca măsură: contactaţi Centrul de Transplant.
3) Infecţii bronco- pulmonare (poate aparea tuse, dificultăţi de respiraţie,
creşterea frecvenţei respiratorii, cu sau fără febră).
Ca măsura: adresaţi-vă medicului dumneavoastră mai întâi şi apoi Centrului de
Transplant
4) infecţii ale cavitatii bucalei (cea mai frecventa este Candida sau aftele
bucale ce au ca simpton, limba alba şi depozite albicioase pe cerul gurii şi
gâtului, mai rar, există forme fungice cu o patina maro pe limba)>
Ca măsură: spalari ale cavitatii bucale cu anti-fungice, o igiena crescuta a
cavitatii bucale,contactaţi Centrul de Transplant.
Prevenirea infectiilor:
Pacienţii la externare ar trebui să continue tratamentul preventiv cu
cotrimoxazol (Bactrim sau Eusaprim) 3 zile pe săptămână: o astfel de terapie va
preveni o infecţie cu Pneumocystis Carini(un agent responsabil de unele cazuri
de pneumonie post-transplant). Orice contact, sigur sau chiar in caz de
suspiciune, cu persoane bolnave de boli contagioase trebuie raportat imediat la
centrul de transplant. Fraţii şi alţi membri ai familiei ar trebui să continue
activităţile lor normale (de exemplu, în cazul în care un frate se duce la şcoală
sau grădiniţă poate continua să frecventeze cursurile acesteia) cu toate
acestea, trebuie să fie informat prompt în cazul aparitiei unui focar de boli
infecţioase în comunitatea frecventata, la şcoală sau la serviciu.
La fel de importanta este igiena orala,
genitala şi a pielii. În cazul în care pacientul
este trimis acasă cu cateter venos central,
trebuie avut grijă ca regulat o dată pe
săptămână sa se schimbe pansamentul
orificiului cateterului din piele; de obicei
spălarea va fi efectuată, alternand soluţiile
adecvate aşa cum se arată în timpul instruirii
pentru întreţinerea CVC.
Este important ca la domiciliul copilului sa fie foarte curat şi bine aerisit înainte
de întoarcerea acestuia, acordand in mod special atenţie dormitorului si baii.
Copilul trebuie să aibă personal prosoape schimbate cel puţin o data pe
săptămâna. Şi pentru cel puţin câteva luni nu ar trebui să fie păstrate în
animale de casa.
17
Acasă, cu familia sau în timp plimbarilor in aer liber nu este necesar a purta
masca oronazala, în schimb aceasta trebuie obligatoriu să fie purtată în locuri
inchise sau în timpul controalelor în spital, până la noi indicatii din partea
medicilor.
În prima lună de la domiciliu este mai bine pacientul sa nu aiba multe vizite şi
doar rudele cele mai apropiate. Apoi poate începe să se joace cu prietenii şi în
sfârşit după cel puţin 6 luni de la transplant, cu permisiunea medicului, poate sa
inceapa sa frecventeze scoala. Ar trebui să evite locurile aglomerate
(cinematografe, supermarket-uri, trenuri, autobuze), contactul cu subiecţi cu
boli exanthematous(cu eruptie a pielii) sau suspecti (varicelă, rujeolă, rubeolă)
sau alte boli virale (oreion, gripa) sau chiar episoade febrile de śi cauza
acestora. În general, dieta în timpul acestei perioade ar trebui să fie fără
restrictii. În caz contrar, va vor fi furnizate separat, dieta care trebuie
urmata. Chiar şi acasă igiena personala a copilului este foarte importanta: este
oportun sa faca duş (sau baie), cel puţin o dată la două zile cu măsurile de
precauţie necesare in privinta CVC.
Pielea trebuie să fie apoi uscata
complet şi, eventual, masata cu
creme hidratante şi în special în
cazurile în care există piele
uscata ca urmare a unui GvHD ce
a
trecut.
Dacă
copilul
dumneavoastră a făcut iradiere
corporală totală şi / sau de a luat
ciclosporina este de preferat să
se evite expunerea directă la
lumina solară pe toată perioada
de dministrare a medicamentelor.
Cel puţin două ori pe zi, copilul
dumneavoastră ar trebui să se
spele pe dinti cu o periuta moale
si pasta de dinti. Periuta trebuie
să fie păstrata separat de cele
ale restului familiei si schimbata
frecvent.
După
terminarea
terapiei imunosupresoare, medicii
18
de la centrul de transplant va vor furniza informaţii despre necesitatea de a
planifica o serie de vaccinuri care urmează să fie efectuate.
CALENDAR AGENDA
Am prezentat pana aici, cronologic, diferitele etape ale lungii perioade a
tratamentului definit “transplant de celule stem hematopoietice”. Sunt
enumerate mai mult momentele ce subliniaza diferitele etape cu unele
comentarii. Acest capitol este structurat ca un jurnal astfel încât să vă permita
fixarea de intalniri, întrebări şi terapii, ca un fel de jurnal personal sau pentru
al utiliza ca un memento pentru a cere informatii asistentelor medicale şi
medicilor.
SAPTAMANA – 3 E – 2
 Perioada/etapa de primire la DH OU Hematologie-Oncologie
 Perioada/etapa de reevaluare a bolii.
 Perioada/etapa de evaluare a condiţiilor generale.
 Perioada/etapa în care se confirmă în cele din urmă că totul este adecvat pentru
transplant.
 Perioada/etapa în care este necesar consimţământul informat pentru transplant.
 Perioada/etapa de montare (sau înlocuire) a cateterului venos central.
Dupa ce avem confirmat definitiv ca este indicat si adecvat ca pacientul sa
efectueze transplantul, vor fi furnizate informaţiile necesare şi
consimţământul informat obligatoriu, pentru a continua. In cazul transplantului
de la cordon ombilical este necesar sa se verifice dacă celulele stem sunt deja
prezente in Centrul de Transplant si in acest caz la Centru se va recolta
maduva de la pacient pentru a o depozita ca rezerva(back-up).
data
data
data
data
data
20
data
data
data
data
data
data
data
data
21
SAPTAMANA -1
• Etapa în care venim pentru internarea in sectia de terapie intensivă
• Perioada in care este aplicat regimul de conditionare (a tratamentului de
pregatire pre-transplant)
Incepe perioada internarii in unitatea de terapie intensiva. In aceasta
saptamana se incepe tratamentul, care poate fi administrat atat pe cale orala
cat si prin cateter, printr-un colector lung ce reprezinta un sistem special
pentru infuzare. Daca exista dificultati la inghitirea pasitilelor, acestea pot fi
luate sparte, sfaramate si dizolvate in apa. In cazuri rare este utilizata o
sonda nazalo-gastrica. Pacientii care necesita iradiere corporala totală, vor
merge la departamentul radioterapie al Institutului Ştiinţific al Tumorilor din
cadrul Spitalului S. Martino (Cancer Hospital) timp de trei zile consecutive, în
unele cazuri, de două ori pe zi, in alte cazuri doar o singură dată. În această
fază pot aparea greaţa, vărsăturile şi diareea din cauza tratamentului;
simptomatologia este intradevar neplacuta dar nu trebuie sa va faceti
probleme deoarece sunt efectele secundare ale terapiei prevazute care se vor
atenua treptat pana la estompare în decursul zilelor urmatoare. Va rugam sa
notati toate simptomatologiile pe care le are copilul dumneavoastra, atat cele
pe care deja le-ati discutat impreuna cu medicii, fie altele neprevazute care
apar. Toate acestea observatii trebuie aduse la cunostinta asistentelor şi
medicilor în timpul vizitei zilnice.
data
data
data
22
data
data
data
data
23
ZIUA 0
 E ziua transplantului propiu-zis înţelegandu-se prin aceasta ziua cand sunt
perfuzate cellulele stem.
Transplantul se efectueaza intre a 7-a si a 10-a zi dupa internare. Aceasta zi
este definite ziua “0” pentru ca este punctul de referintă pentru toate
evenimentele ulterioare. Celulele stem prelevate de la donator in aceeasi
dimineata sau in unele cazuri in ziua anterioară, sunt de obicei perfuzate dupaamiaza sau seara. Durata de perfuzare este variabila dar in general durează
mai multe ore. Perfuzarea poate duce la apariţia unor tulburări de natura
alergica (mâncărime, erupţie cutanată, urticarie). Uneori, pot exista probleme
legate incompatibilitatea grupului AB0.
data
24
SAPTAMANA +1
 Perioada de toxicitate.
 Perioada de aplazie post-conditionare
 Începutul perioadei de Alimentatia Parenterală Totala(APT)
Aceasta saptamana este caracterizata de diminuarea progresiva a globulelor
rosii, a globulelor albe si a trombocitelor. În ceea ce priveşte celulele albe din
sânge, dispariţia lor provoaca debutul infectiilor cu febra, care urmează să fie
tratate cu diferite medicamente : în principal antibiotice şi antifungice. În
această săptămână pot să apară mucozitati din cauza toxicitatii provocate de
catre terapie; este de o importanţă capitală a trata cu atenţie igiena cavitatii
orale. In această perioadă este iniţiata de obicei alimentarea intravenoasa,
care va furniza organismului toate substanţele şi caloriile necesare.
Copilul nu trebuie forţat să mănânce: cerinţele sale nutriţionale vor fi
satisfacute cu APT.
data
data
data
25
data
data
data
data
26
SAPTAMANA +2
 Perioada de toxicitate maxima
 Perioada de dependenta transfuzionala maxima
 Perioada de complicaţii infecţioase
 Perioada de complicaţii toxice
 Perioada de complicaţii hemoragice
 Perioada iniţială de prindere a grefei (în unele cazuri)
 Perioada de sindrom prindere a grefei şi / sau GvHD)
Mare parte din această săptămână va fi asemanatoare saptamanii precedente.
Sunt necesare transfuzii. Durerea din gât şi disconfortul din gură persistă.
Dacă durerea va fi deosebit de intensă va face o terapie adecvată cu
anlgezice. Poate sa apara diareea. În unele cazuri, spre sfârşitul acestei
săptămâni, celulele albe din sânge pot începe deja să crească încet.
Concomitent cu această creştere, unii pacienţi pot începe deja să dea semne de
GvHD acuta (roşeaţă şi mâncărime pe palme şi tălpi). Trebuie sa va amintiti sa
scrieti toate simptomele, şi mai ales a le raporta asistentelor şi medicilor.
data
data
data
27
data
data
data
data
28
SAPTAMANA +3
 Perioada de prindere a grefei
 Perioada GvHD
 Perioada de vindecare a infectiilor.
 Perioada de rezolvare a toxicitatii din organism.
Este saptamana in care in majoritatea cazurilor incepe grefarea (prinderea)
celulelor stem care e demonstrata de cresterea mai mult sau mai putin rapida de
globule albe. Putem spune ca a avut loc “grefarea” (prinderea) cand numarul de
neutrofile(care sunt un tip de globule albe) este mai mare de 500 per mm/q.
Globulele rosii si trombocitele se vor ridica mult mai tarziu si mult mai lent. Dacă
nu apărut deja este probabil să apară GvHD acuta pe piele sau alte organe ţintă
(intestinului cu diaree, ficatul cu alterarea rezultatelor a functiei hepatice).
data
data
data
29
data
data
data
data
30
SAPTAMANA +4 – PRIMA LUNA
 Perioada de consolidare a grefei.
 Reducerea sau încetarea dependenţei de transfuzii
 Perioada de reincepere a alimentarii.
 Perioada de reducere de perfuzii intravenoase.
 Perioada de administrare orala a medicamentelor.
 Perioada de tratament intensiv de grad înalt a GvHD.
 Perioada de reactivare a bolilor virale endogene precoce (CMV, EBV)
Este saptamana in care grefa de maduva se consolideaza. Celulelor albe din
sânge continua sa creasca, se reduce nevoia de transfuzii de celule roşii din
sânge şi trombocite. Este încă nevoie de prelevari frecvente de probe de sânge
si uneori alimentatia intravenoasa poate fi redusă sau întreruptă. Unele
medicamente vor fi suspendate (antibioticele), în timp ce altele vor fi
administrate pe cale orală. In acest mod se va reduce treptat numarul de
perfuzii zilnice. În unele cazuri, Cateterul Venos Central(CVC) poate fi închis
pentru câteva ore în timpul după-amiezii. Dacă GvHD s-a manifestat, în
majoritatea cazurilor este momentul în care se poate face o evaluare a
gravităţii sale şi astfel sa furnizeze un prognostic şi poate fi planificat un
tratament.
data
data
data
31
data
data
data
data
32
SAPTAMANA +5
 Perioada pentru prima punctie medulara dupa transplant.
 Perioada de transfer in alta sectie.
 Perioada pentru o posibila externare.
 Perioada de tratamente intensive ale GvHD severe.
· Perioada de spitalizare medie pentru transplant este de aproximativ 40-45
de zile in total, din care 10 inainte si 30 dupa transplant. Deci este saptamana
in care multi pacienti părăsesc unitatea de terapie intensivă. Pacientii care
necesita in continuare de terapii cu antibiotice, antifungice sau antivirale, vor
fi transferati in Departamentul de Boli Infecţioase. Pacienţii care au
dificultăţi in realimentare, sau forme de GvHD in stare de ameliorare dar care
nu au regresat în mod corespunzător vor fi transferati la departamentul de
hematologie-oncologie. In aceasta faza este necesar ca sa nu se grabeasca
foarte mult momentul externarii daca pacientul nu este inca independent din
punct de vedere al alimentatiei si al luarii de medicamente. In cazul in care
externarea se face prea devreme putem avea ca efect o reinternare la un alt
departament. Din nefericire pentru pacienţii afectati de GvHD slab receptivi
la terapie sau de gravitate mare( gradul 3-4) se presupune o perioada mult
prelungita de internare.
data
data
data
33
data
data
data
data
34
A DOUA SI A TREIA LUNA
 Perioada controalelor bi-trisaptamanale la Day Hospital(sala 2).
 Periada de eventuala asistenta domiciliara.
 Perioada de tratament intensiv de GvHD cu linfo-fotoafereze.
 Perioada de monitorizare a reactivarii virusilor endogeni.
 Perioada de apariţie a complicaţiilor tipice (PPT, etc boala-ray)
 Perioada de modificari, chiar bruste, ale dozelor de medicamente..
 Perioada de posibile respitalizari într-un alt departament pentru probleme
intercurente.
 Perioada celei de a 2-a sau a 3-a punctii medulare pentru evaluarea persistentei
grefei.
 Perioada de pregătire pentru întoarcerea acasă.
Această fază este ceea ce am numit „prima perioadă post-transplant”. Deseori,
pacientul are nevoie de o nouă internare într-un departament ce nu este de
terapie intensiva sau pentru a evita această internare trebuie sa fie aproape
zilnic la Day Hospital. Foarte probabil că copilul necesită încă transfuzii sau
perfuzii cu imunoglobulina. În această perioadă vor fi majorate sau reduse
dozele de imunosupresive pe baza unor teste de sânge. Dacă pacientul lua deja
cortizon este posibil sa urmeze o reducere treptată, până la suspendarea
acestuia. La sfarsitul celei de a treia luni( aproximativ ziua +90/+100) va fi
facuta o punctie medulara. În cazuri foarte rare, în special cele care au decurs
favorabil, se putea scoate cateterul venos central(CVC). În cele mai multe
cazuri, se pregateste intoarcerea acasă.
data
data
data
35
data
data
data
data
data
data
data
data
36
data
data
data
data
data
data
data
data
37
data
data
data
data
data
data
data
data
38
data
data
data
data
data
data
data
data
39
data
data
data
data
data
data
data
data
40
data
data
data
data
data
data
data
data
41
data
data
data
data
42
DE LA LUNA A PATRA PANA LA 1-2 ANI
Adica pana momentul in care vor fi suspendate toate medicamentatiile.
 Perioada de controale într-o spital al orasului de reşedinţă si trimiterea
periodica a rezultatelor acestor controale Centrului de Transplant.
 Perioada de returnare la fiecare trei luni, la centrul de transplant pentru o
verificare de 1-2 zile în regim ambulatoriu sau la Day Hospital.
 Perioada in care se scoate Cateterul Venos Central(CVC).
 Perioada de reducere progresiva si suspendarea imunosupresoarelor.
 Perioada de posibile reprize de GvHD(de multe ori in forma cronica).
 Perioada de posibila evolutie in forma cronica a unei GvHD precedente ce era in
stare acuta.
Chiar dacă este acasă trebuie să efectueze controale regulate şi în continuare
să ia diverse terapii administrate oral. E momentul în care încet, zi de zi, vom
reveni la ritmul de viaţă normală şi progresiv cresc şansele de a „eradica” boala
de bază. Este inca, bineinteles, o perioadă delicată, trebuie să fie anuntat
prompt centrul de transplant despre orice problemă nouă, care apare şi
afectează, în special simptome respiratorii(tuse, dificultati respiratorii),
gastro-intestinale (greaţă, vărsături, diaree, scădere în greutate). In aceasta
faza controalele facute la Day Hospital vor avea ca scop principal sa excluda
recidiva bolii si sa controleze o eeventuala GvHD. La un an după transplant,
numai o minoritate a pacientilor au aceleasi probleme de transplant
reprezentate în principal de GvHD sau de aparitia asa zisei „osteonecroza”.
43
DUPA INTRERUPEREA TRATAMENTULUI CU IMUNOSUPRESOARE
( circa 1-2 ani dupa transplant)
 Perioada de „iesire din terapie”.
 Perioada de controale cu frecventa semestriale sau anuale in cadrul cabinetului
nr. 5 de la Day Hospital.
 Perioada vaccinurilor.
 Perioada de monitorizare ale unor eventuale efecte tarzii ale transplantului.
Durata de imunosupresie poate varia considerabil în ceea ce priveşte prezenţa
sau absenţa GvHD cronice , a bolii de bază şi a tipului de transplant. De la
sfârşitul tratamentului cu imunosupresoare controalele efectuate la Day
Hospital din cadrul clinicii noastre vor avea o frecventa anuală sau semestriala
şi vor fi orientate spre monitorizarea efectelor tardive. Efectele tardive sunt
consecinţele tipului de terapie efectuata înainte de transplant, a regimului de
pregatire de dinaintea transplantului si a GvHD cronica. În această etapă,
controalele sunt efectuate la cabinetul nr. 5 de la Day Hospital, unde
personalul medical lucreaza in colaborare cu o reţea de consultanţi pregătiti să
abordeze aceste probleme.
44
ÎNTREBĂRI COMUNE ŞI RĂSPUNSURI
CAT DUREAZA UN TRANSPLANT?
Transplantul propriu-zis poate dura de la câteva minute până la câteva ore şi se
datorează faptului că pur si simplu se perfuzeaza direct in vena celulele stem
hematopoietice de la donator. Cu toate acestea, faza de recuperare poate dura
mai multe luni şi uneori ani. Prin urmare, ar trebui să fie conştienţi de faptul că
poate dura, probabil, un an sau mai mult înainte de a reveni la o viaţă normală.
Desigur, aceasta nu înseamnă că trebuie să stea un an în spital. Perioada de
spitalizare în secţia de terapie intensivă este de aproximativ 7-10 zile în
perioada pre-transplant şi în 30-40 de zile in perioada.post-transplant. Doua
luni după externare vor fi petrecute la o reşedinţă protejata situată în
imediata apropiere a Centrului de Transplant. Între 3 şi 4 luni după transplant
se poate întoarce acasă dar cu controale in cadrul centrului de transplant la
fiecare 1-3 luni, in functie de nevoie. După un an, dacă totul este în regulă
vizitele devin mai rare (la fiecare 4-6 luni). După doi sau trei ani, astfel de
vizite vor deveni anuale şi vor avea ca scop de a evalua posibila apariţie a
efectelor secundare târziu.
CE ESTE REJECTIA?
46
După efectuarea transfuziei, Celulele Stem Hematopoietice ajung la măduva
osoasă, sunt implantate şi încep să se diferenţieze. În acest moment, în
sângele periferic urmeaza o creştere lenta a celulelor albe din sânge (10-30
de zile post-transplant), apoi a celulelor roşii din sânge şi trombocitelor (30100 zile post-transplant). Acest întreg proces este numit grefare. Dacă
pentru orice motiv CSH nu poate ajunge la os sau ajunge la os dar nu se poate
diferenţia (se poate intampla şi după o perioadă iniţială de diferenţiere
normala) se poate vorbi despre rejectia de măduvă. De obicei aceasta este
cauzată de ablatia insuficientă a sistemului imunitar al pacientului primitor în
timpul regimului de pregatire pentru transplant. Trebuie să se ţină cont de
faptul că respingerea de într-un transplant de CSH este o complicatie rara,
spre deosebire de ceea ce se întâmplă în transplantul de organe. O problemă
mult mai comună este reprezentată de o grefa saraca care de obicei se
datorează perfuzarii unei cantitati insuficiente de CSH. Dacă se întâmplă
acest lucru, în unele cazuri, se poate face o consolidare a grefei, cu o noua
donatie de la acelaşi donator, fără a necesita tratamente ulterioare de
pregatire pentru transplant.
CE ESTE GVHD?
Comparativ cu problema precedentă (rejectia) este mai frecvent fenomenul
opus, cunoscut sub numele de „boala grefă contra gazdă” sau GVHD (Graft =
transplant versus = impotriva ; Host = gazdă,
Disease = boala), ce apare in
medie la jumatate din pacientii transplantati. În termeni foarte simpli GvHD
poate fi definită ca reacţia cauzată de sistemul imunitar al donatorului,
provenită de la celule stem hematopoietice ce nu recunoşc organele pacientului
primitor (receptor) şi ţesuturile acestuia ca fiind proprii lor şi, prin urmare, le
ataca („grefă contra gazdă”).
Gravitatea GvHD poate fi variabila, şi, prin urmare, poate varia de la forme
usoare care nu necesita terapie până la forme letale, în ciuda tuturor terapiilor
stabilite. În momentul de faţă, cu aceeaşi compatibilitate între donator şi
pacientul primitor, nu există elemente de laborator care pot prezice apariţia
sau gravitatea GvHD. Strâns legate de GVHD sunt aşa-numita GVL (grefă
contra leucemie), care poate fi teoretic utila in final pentru a face o eradicare
definitiva de celule leucemice / tumorale.
CE ESTE TRANSPLANTUL AUTOLOG DE CSH?
Spre deosebire de transplantul alogen de CSH, subiectul din acest paragraf,
transplantul autolog este o procedura mult mai simpla, impropriu numita
„transplant”. De fapt, nu există probleme de compatibilitate între donator şi
pacientul primitor, fiind vorba de aceeaşi persoană. Această procedură
reprezintă un fel de artificiu pentru a face pacientului un tratament
antiblastic supramaximal, care nu este limitat de problemele de toxicitate a
măduvei osoase. Celulele stem sunt prelevate de la pacient (din sângele
periferic sau maduva), şi conservate iar în cele din urmă reperfuzate la
momentul aşa-numitului transplant autolog.
47
CARE POT FI IN TIMP CONSECINTELE DATORATE
TRANSPLANTULUI?
Pacienţii care au suferit un transplant de maduva osoasa pot avea efecte
tardive în functie de tipul de terapie efectuata înainte de transplant, tipul de
pregatire pentru transplant si prezenta sau lipsa GvHD cronica. Pregatirile
pentru transplant ce utilizeaza radioterapia cu iradiere totala a corpului(TBI)
si busulfan sunt responsabile de efectele intarziate post transplant. La 7080% dintre pacienţii iradiati apare o opacitate posterioară a cristalinului
(cataracta) care în majoritatea cazurilor sunt asimptomatice şi numai rareori
necesitănd corecţie chirurgicală; această complicaţie este mai frecventă la
pacienţii care primesc tratament prelungitcu steroizi pentru tratamentul de
GvHD. Insuficienta glandelor sexuale apare foarte frecvent după TBI si după
busulfan, în timp ce este foarte rara după alte chimioterapii. Această
complicaţie duce la necesitatea terapiei de substituţie cu estrogenprogesteron la femei, in timp ce infertilitate este mai frecventă în cazul în
care radioterapia este facuta la o vârstă mai avansata. La bărbaţi necesitatea
terapiei de substituţie hormonală cu testosteron este rară şi apare în special
la pacienţii trataţi cu radioterapie facuta la testicule si/sau o interventie
chirurgicala; TBI si busulfan, la bărbaţi, sunt adesea responsabile pentru
azoospermie. Functia glandei tiroide poate suferi modificari în sensul de
hipofuncţie(hipotiroidism) dar chiar şi a hiperfuncţiei (hipertiroidie), care
necesită tratamente medicamentoase. Frecvent, la pacienţii care sunt iradiati
pot aparea noduli tiroidieni care pot necesita biopsie pentru diagnosticare.
CAT COSTA TRANSPLANTUL?
Transplantul se efectuează în cadrul Serviciului Naţional de Sănătate (NHS),
şi, prin urmare, persoanele care au dreptul la asistenţă medicală în Italia, nu
trebui să suporte niciun cost direct pentru tratament şi spitalizare. Dar
există costuri pentru care familia trebuie să plătească: pentru transferul la
centrul de transplant şi locuinţa din apropiere în perioada pre-şi posttransplant. În cazul familiilor care nu pot să suporte costul unor locuinţe pot
fi contactati asistenţii de sănătate pentru a verifica ce soluţii posibile exista.
48
NOTE
NOTE
50
Afereza:extragerea din sangele unui subiect (colectarea prin separare) a unei
componente celulare a sângelui (plasma, eritrocite, leucocite sau trombocite,
etc)
Alopecia:pierderea temporara a parului
Antiemetice: medicament sau combinaţie de medicamente utilizate pentru
controlul starilor de greaţă şi a vărsăturilor
Antigene: anumite (orice) elemente capabile să provoace un răspuns din parte
a istemului imunitar. Acest răspuns consta într-o producţie de anticorpi
specifica populaţiile de leucocite din sânge.
Grefare: momentul in care(cand) celulele infuzate prin transplant încep să
producă noi celule sanguine
Azoospermia: absenta spermatozoizilor din lichidul seminal
Cateter venos central (CVC): este un mic tub de plastic, moale, introdus întro venă mare (principala), astfel încât una dintre extremitatile acestuia sa
ajunga la inima. Prin aceasta pot fi administrate terapii şi se pot preleva
analize fără a fi nevoie de multiple punctii venoase. Pentru transplantul de
măduvă osoasă este necesar/utilizat un CVC cu lumen dublu (canal cu doua
deschideri/cai)
CD34:este markerul care permite detectarea celulelor stem hematopoietice
Chimioterapia:Medicamente sau combinaţii de medicamente utilizate pentru a
elimina celulele canceroase
Conditionare:terapie ce are drept scop pregătirea pacientului pentru a primi
celulele stem hematopoietice de la donator (terapie pre-transplant)
Consimţământul informat: reprezinta acceptul dumneavoastra scris prin care
autorizati Departamentul/Centrul de Transplant in efectuarea transplantului
de celule stem.
52
Crioconservare:procesul prin care un produs biologic (celule, embrioni, etc)
este conservat prin congelare pentru a putea fi utilizat, ulterior.
CSE (celule staminale hematopoetice): pot fi de origine medulara, periferica
sau de la cordon ombilical
Hematopoieza:producţia de celulelor sanguine (leucocite polimorfonucleate,
globule roşii din sânge, trombocite). Sunt produse de maduva osoasa.
Eritrocite:globule rosii
Prelevarea de maduva : modalitate prin care sunt prelevate celulele stem
hematopoetice medulare de la un donator. Consta in mai multe prelevari de la
oasele bazinului.
Factorului de crestere: Substanţa ce se administrează donatorului de celule
staminale, în scopul de a le mobiliza maduva si sangele periferic, pentru a
putea fi recoltate si alese prin procedura de afereză. Cateodata este
administrata după transplant pentru a accelera creşterea numărului de
leucocite neutrofile.
GvHD (Graft versus Host Disease): efect secundar al grefei/transplantului
care apare atunci când celulele de la donator (Graft - grefa) ataca corpul
destinatarului - receptorului (Host - gazda)
GVL (Graft versus Leucemia): fenomen prin care se presupune că sistemul
imunitar al donatorului, odată transferate la receptor, reuseste sa controleze
cresterea tumorala.
HLA (Human Leucocyte Antigen): reprezinta un marker genetic prezent in
leucocite şi toate celelalte celule din organism. Este utilizat pentru a
determina gradul de compatibilitate între tesuturile donatorului şi receptor.
Insuficienta gonadala: producerea insuficientă de hormoni sexuali (Estrogen
şi progesteron pentru femei, testosteron la barbati).
Intravenos: printr-o vena
53
Ischemie:Intreruperea/diminuarea circulatiei sanguine intr-un tesut sau
organ
Leucocite:Celulele albe din sânge.
Limfo-foto-afereză:procedura utilizata pentru tratarea GvHD; Procedura se
efectueaza in Centrul de Transfuzii folosindu-se un separator celular.
Microangiopatie:boala care poat aparea la vasele sangvine de calibru mic din
cauza toxicitatii sau pe fond imunoalergic. Se poate manifesta prin diferite
simptome inclusiv cele ale sindromului hemolitic uremic şi PTT (purpură
trombocitopenică trombotică).
Maduva osoasa:tesut spongios prezent în oase, responsabila de producerea
tuturor elementelor figurate ale sangelui (globule rosii, globule albe,
plachete) .
MUD (Matched Unrelated Donor) – compatibilitate cu un donator neinrudit:
este un alt mod de a defini transplantul de la un donator neinrudit cu HLA
compatibil
Neutropenie:reprezinta o micsorare in sange, a numarului de globule albe,
adica lipsa de neutrofile polimorfonucleare (Populaţia de leucocite produse de
os).
NPT (nutrizione parenterale totale)- alimentatia parenterală totala: este
alimentatia pecale intravenoasa a tuturor nutrientilor necesar, utilizata in
situatia in care aportul alimentar este imposibil sau insuficient.
Osteonecroză: posibila complicatie dupa transplant
“moartea” unor portiuni de os, datorate ischemiei
reprezentata
de
PBSC (celule stem hematopoietice periferice): celule stem care circulă în
vasele de sânge. În mod normal, sunt puţine, dar se multiplica/ cresc după
procedura a mobilizare.
54
PTT (purpură trombocitopenică trombotică): trombocitopenia secundara
este o complicatie a transplantului denumita microangiopatie.
Separator celular:aparat medical, utilizat pentru afereză care separa
populaţia de celule stem hematopoietice din celulele sanguine, astfel încât,
celulele stem sa poata fi folosite pentru transplant. Acelasi aparat poate fi
folosit si pentru limfoafereza.
Sindrom hemolitico- uremic: boală în care sunt asociate simptome ale
hemolizei (distrugerea celulelor roşii din sânge) cu cele ale unei insuficiente
renale.
Sistemul imunitar: Acest termen se refera la anumite
componente specifice de apărare ale organismului. Este reprezentat in
principal de limfocite, la rândul lor împărţite în trei categorii principale (T, B
şi NK).
TBI (Total Body Irradiation): iradiere totala a organismului
T-deplezione (T-epuizare/eliminarea/indepartarea limfocitelor T):
îndepărtarea limfocitelor T din produsul care urmează să fie perfuzat
(celule de măduvă sau periferice).
Transplant alogen:transplant în care
hematopoietice prelevate de la un donator.
sunt
utilizate
celule
stem
Transplant autolog: transplantul in care sunt utilizate celulele stem
hematopoietice ale aceluiaşi subiect
Tub (canal) digestiv: este reprezentat de aparatul digestiv, care include
gura, esofagul, stomacul şi intestinele. De asemenea mucoasa, existenta in
aparatul digestiv este un organ tinta al GvHD.
55