Transcript Koding
ICD er ikke en medisinsk lærebok IDC avspeiler ikke alltid helt aktuell kunnskap ICD er en konvensjon, dvs en overenskomst for statistiske formål ICD bygger ofte på kompromisser ICD benyttes over hele verden Sammenlignbarhet er det sentrale. ”Korriger” ikke i klassifikasjonen. 1 Klassifikasjonsprinsipper i ICD Etiologi (årsak, hvordan oppstår) Infeksjoner, svulster, medfødte misdannelser, skader Organsystem Nervesystemets sykdommer, øyesykdommer, øresykdommer, hudsykdommer Livsfase Svangerskap, fødsel, barseltid, perinatale sykdommer Andre Psykiske sykdommer, symptomer, faktorer av betydning for helsetilstand 2 Overordnede klassifikasjonsregler i ICD Prioritetsrekkefølge: 1 Svangerskap, fødsel og barseltid (kap XV) Visse perinatale tilstander (kap XVI) 2 Visse infeksjonssykdommer (kap I) Svulster (kap II) Medfødte misdannelser (kap XVII) Skader og forgiftninger (kap XIX) 3 Organsystembaserte kapitler (kap III-XIV) 4 Symptomer og unormale funn (kap XVIII) 5 Faktorer av betydning for helsetilstanden og kontakt med helsevesenet (kapXXI) 3 Større endringer i klassifikasjonen fra ICD-9 til ICD-10 Svulster Valg av hovedtilstand, (se også opplæringsheftet) Diabetes mellitus Ny inndeling Komplikasjoner til kirurgisk og medisinsk behandling Utvidet Skadekapittelet Endring i akse fra skadetype til anatomi 4 Svulster (se Opplæringsheftet ) En svulst, primær eller metastatisk, som er utgangspunktet for behandlingen, skal føres opp og kodes som hovedtilstand. Når hovedtilstanden er en primærsvulst som ikke lenger eksisterer, må man som hovedtilstand kode svulsten i den sekundære lokalisasjonen, eventuelt den aktuelle komplikasjonen eller den omstendigheten fra kapittel XXI som den aktuelle behandlingen eller undersøkelsen sentrerte seg om. 5 Svulster - eksempel Grunnsykdom: Adenokarsinom i mamma reseksjon foretatt for to år siden Andre tilstander: Uklassifisert svulst i lunge Inngrep: Bronkoskopi med biopsi C78.0 Metastase i lunge (hovedtilstand) Z85.3 Ondartet svulst i bryst (mamma) i egen sykehistorie UGC 15 Fleksibel bronkoskopi med biopsi 6 Diabetes mellitus i ICD-10 E10 Insulinavhengig diabetes mellitus E11 Ikke-insulinavhengig diabetes mellitus .0 .1 .2† .3† .4† 7 E12 Underernæringsrelatert diabetes mellitus E13 Andre spesifiserte typer diabetes mellitus E14 Uspesifisert diabetes mellitus Ved koma Med ketoacidose Med nyrekomplikasjoner Med øyekomplikasjoner Med nevrologiske komplikasjoner .5 .6 .7 .8 .9 Med perifere sirkulasjonsforstyrrelser Med andre spesifiserte komplikasjoner Med flere komplikasjoner Med uspesifiserte komplikasjoner Uten komplikasjoner Eksempler på anbefalt tilleggskoding i ICD-10 Dobbelkoding: etiologi og manifestasjon (sverd og stjerne) skade og skadeårsak/skademekanisme (f eks beskrivelse av komplikasjoner ved behandling) bivirkning av medikament: oppgi i tillegg til bivirkningen ATC-kode for medikamentet ulykke og ytre årsak svulst og morfologi ICD-10 tilrår ofte multippel koding 8 Sverd- og stjernekoder (1) (Opplæringsheftet 2.2.10) Systemet med sverd- og stjernekoder ble innført med ICD-9. Videreført i ICD-10. To koder som belyser ulike aspekter av samme problemstilling og som sammen danner et kodepar som beskriver én diagnostisk tilstand. 9 Sverd- og stjernekoder (2) Koden for etiologi, sverd-koden (†) beskriver den underliggende årsak til det aktuelle problem. Bare visse av de mulige kodene for etiologi er merket med sverd (†) i kodeverket. 10 Sverd- og stjernekoder (3) Koden for manifestasjon, stjerne-koden (*) beskriver problemet slik det uttrykkes i et organ(system). ICD-10 inneholder på 3-tegnsnivå 83 stjernekategorier. Alle er merket med (*). 11 Sverd- og stjernekoder (4) Koden for etiologi (sverdkoden) regnes for hovedkoden. Der hvor kombinasjon med stjernekode er spesifisert, bør kombinasjonen av sverd- og stjernekode brukes. En stjernekode skal aldri brukes alene. 12 Sverd- og stjernekoder (5) Diabetisk retinopati ved juvenil diabetes. H36.0* Diabetisk retinopati E10.3† Insulinavhengig diabetes mellitus med øyekomplikasjoner E103 Insulinavhengig diabetes mellitus med øyekomplikasjoner H360 Diabetisk retinopati Insulinavhengig diabetes mellitus med diabetisk retinopati 13 Sverd- og stjernekoder (6) Wallenbergs syndrom Syndrom pga okklusjon i lillehjernens bakre nedre arterie I66.3 Okklusjon og stenose av cerebellare arterier G46.3* Syndrom som skyldes hjernestammeslag (I60-I67†) Syndrom: • Benedikts • Wallenbergs 14 Sverd- og stjernekoder (7) D63.0 * Anemi ved neoplastisk sykdom C00 - D48 † Svulster Eksempel: C56 † D63.0 * Anemi ved ovarialtumor 15 Annen dobbeltkoding (1) (Opplæringsheftet 2.2.11) Ved siden av sverd- og stjernesystemet er det også andre tilfeller der to ICD-10-koder bør brukes for å gi et fullstendig bilde av en tilstand. 18 Annen dobbeltkoding (2) For infeksjoner, som sorterer under organsystemkapitlene, kan tilleggskoder fra blokken B95-B97 på slutten av kapittel I tas med for å angi den infeksjonsfremkallende organismen der dette ikke går fram av kategorioverskriften. N30.0 Akutt cystitt B96.2 E.coli som årsak til infeksjon Men: Akutt cystitt pga tuberkulose A18.1† N33.0* 19 Annen dobbeltkoding (3) For nyfødtperioden kan det være aktuelt å registrere barnets fødselsvekt, med tilleggskoder fra kategorien P07.00-P07.13 P05.9 Føtal vekstretardasjon P07.12 Lav fødselsvekt 1500-1999 g 20 Annen dobbeltkoding (4) Registrering av resultat etter forløsning i morens journal: O80.0 Spontan hodefødsel Z37.0 Enkeltfødsel, levendefødt Merk: Z38 Levendefødte barn etter fødested P03.4 Nyfødt påvirket av forløsning ved keisersnitt er kategorier for registrering i barnets journal 21 Annen dobbeltkoding (6) For svulster kan morfologikodene i SNOMED (som ikke inngår i ICDs hovedklassifikasjon) tas med i tillegg til kodene fra kapittel II. (se også Opplæringsheftet) C34.0 Ondartet svulst i hovedbronkie M80413 Småcellet karsinom 23 Annen dobbeltkoding (7) Organiske, inklusive symptomatiske, psykiske lidelser (blokken F00-F09 i kapittel V): En kode fra et annet kapittel kan tas med for å angi årsaken, dvs en underliggende sykdom, skade eller annen negativ påvirkning på hjernen. F07.0 Organisk personlighetsforstyrrelse B00.4† Herpesencefalitt G05.1* Encefalitt, myelitt og encefalomyelitt ved virussykdommer klassifisert annet sted 24 Annen dobbeltkoding (8) For tilstander forårsaket av et legemiddel. Stoffet bør angis med tilhørende ATC-kode. For tilfeller der to koder trengs for å beskrive en skade, forgiftning eller en annen skadelig virkning. For en fullstendig beskrivelse vil det være behov for en kode fra kapittel XIX, skadens art, og en kode fra kapittel XX, skadens årsak. (Se også Opplæringsheftet 4.2.7). 25 Forgiftning med legemidler T4n Forgiftning med terapeutiske legemidler og biologiske substanser ATC-kode For kjente legemidler skal ATC-kode oppgis i tillegg til koden T4n X4n Forgiftning som følge av ulykke Bruk gjerne en tilleggskode fra kapittel XX for å beskrive årsaken til forgiftningen 26 Forgiftning med legemidler T4n Forgiftning med terapeutiske legemidler og biologiske substanser C01A A05 Digoxin (Lanoxin®) X6n Villet egenskade I44.2 Totalt atrioventrikulært blokk F41.2 I50.9 27 Angstdepresjonstilstand Hjertesvikt Bivirkninger av legemidler Bivirkningens manifestasjon Y4n Bivirkninger av legemiddel tilført i korrekt dose ATC-kode K71.1 Toksisk legemiddelutløst leversykdom Y4n Bivirkning av legemiddel i terapeutisk dose N02B E01 Paracetamol 28 Kapittel XIX Skader m.m. (2) For visse koder er det angitt valgfri inndeling på femtetegnsnivå: Følgende underinndelinger er for valgfri bruk i en femte tegnposisjon der det ikke er mulig eller ønskelig å bruke flere koder for å beskrive samtidig brudd og åpent sår. Et brudd som ikke er beskrevet som lukket eller åpent skal klassifiseres som lukket. 0 lukket 1 åpent 29 Kapittel XIX Skader m.m. (3) Åpent brudd på skalletaket med traumatisk intrakraniell blødning. Alternativ 1: S06.8 Traumatisk intrakraniell blødning S02.0 Brudd på skalletak S01.0 Åpent sår i hodebunn V0n.1p Fotgjenger skadd i veitrafikkulykke på vei til arbeid Alternativ 2: S06.81 Traumatisk intrakraniell blødning med åpent sår S02.0 Brudd på skalletak V0n.1p Fotgjenger skadd i veitrafikkulykke på vei til arbeid 30 Kapittel XX Ytre årsaker til sykdom, skader og dødsfall (V01-Y98) Dette kapitlet, som i tidligere revisjoner av ICD utgjorde en tilleggsklassifikasjon (E-koder), er nå en del av hovedklassifikasjonen, og brukes for å klassifisere de ytre hendelser og omstendigheter som fører til skade, forgiftning eller andre negative effekter. Koder fra dette kapitlet skal brukes i tillegg til koder fra andre kapitler av ICD-10 som klassifiserer den medisinske tilstanden eller konsekvensen av den ytre skadeårsaken. 31 Kapittel XX Ytre årsaker til sykdom, skader og dødsfall (V01-Y98) Ofte vil den medisinske konsekvens kunne klassifiseres under kapittel XIX, Skader, forgiftninger og visse andre konsekvenser av ytre årsaker (S00T98), men en del tilstander utløst av ytre årsaker kan også finnes under kapitlene I til XVIII. For alle slike bør man så langt som mulig bruke koder fra kapittel XX som tilleggsinformasjon. 32 Ytre årsaker til skader. Norske tegn i 4. og 5. posisjon I Norge er skadedelen forenklet ved å slå sammen kategoriblokker i større grupper, samt bruke egne norske tegn i 4. og 5. posisjon. Kodene i skadedelen (V0n-Y3n) består nå av tre tegn for den ytre årsak til skaden ett tegn for skadested ett tegn for den skadedes aktivitet i skadeøyeblikket. 33 Skadested, type 0 1 2 3 4 5 6 7 Bolig og boligområde Veitrafikkulykke Annen ulykke på gate/vei Barnehage/lekeplass Skole, skolegård, høyskole Sykehus og helseinstitusjon, somatisk og psykiatrisk Fellesboform for pleie og omsorg, sykehjem og aldershjem Gymnastikksal, idretts- og sportsanlegg, inne og ute, også på skole og institusjon 8 Friluft, hav, sjø og vann 9 Annet sted x Ukjent sted 34 Aktivitet, type Skjer skaden når den skadde driver inntektsgivende arbeid, skal kodene a-i brukes for å angi hvilken bransje eller næring den skadde arbeider i. a Industri, bergverk, olje, gass b Bygg og anlegg c All virksomhet knyttet til olje-/gassutvinning på norsk kontinentalsokkel d Jordbruk og skogbruk e Fiske og fangst f Det militære forsvar g Politi og fengselsvesen h Annen næring i Næring ukjent eller ikke spesifisert Uten sammenheng med inntektsgivende arbeid: j Utdanning k Verneplikt, militær eller siviltjeneste m Idrett, sport, mosjon i utdanning/verneplikt/siviltjeneste p Annen idrett, sport og mosjon r Annen aktivitet y Ukjent aktivitet 35 Skadeskjema Blankett for forenkling av registrering av ulykker og skader. Sikrer at nødvendige data om årsaker og omstendigheter (kapittel XX) blir registrert. 36 Avgrensning mot prosedyrer Enkelte kategorier og koder ligger nær opp til prosedyrekoder. O82.0 Forløsning ved elektivt keisersnitt Z43.2 Ettersyn av ileostomi Z52.3 Donasjon av benmarg Disse kodene erstatter ikke prosedyrekoder 37 Hvilke diagnoser skal registreres på sykehus (1)? Hovedtilstanden bør alltid registreres først. Hovedtilstanden er den tilstanden som er hovedårsaken til at pasienten trenger behandling eller undersøkelse. Hvis det dreier seg om mer enn én tilstand (som skulle kunne betraktes som hovedtilstand), skal den mest resurskrevende tilstanden velges. Hvis det ikke ble stilt noen diagnose, skal hovedsymptomet, det viktigste anomalitetsfunnet eller problemet anses som hovedtilstand. 38 Hvilke diagnoser skal registreres på sykehus (2)? I tillegg (……..) ha med hver enkelt av de andre tilstandene eller problemene som ble håndtert eller som det måtte tas hensyn til i løpet av behandlingsperioden. ”Andre tilstander” er de tilstander som eksisterer samtidig med hovedtilstanden, eller som utvikler seg i løpet av behandlingsperioden, og som får konsekvenser for behandlingen av pasienten. Tilstander som relaterer seg til tidligere innleggelser, og som ikke har innvirkning på den aktuelle behandlingen, skal ikke tas med. 39