Transcript Sidsel Aardal - T-koder, syndromer og følgetilstander. Hvordan

T- K O D E R , S Y N D R O M E R O G F Ø L G E T I L S TA N D E R
HVORDAN SKAL DETTE KODES?
Sidsel Aardal
Fou, Helse Bergen
KODING AV
MULTITRAUMER
• Multippel koding er å beskrive en tilstand
ved hjelp av flere koder, altså det motsatte
av å bruke en kode for flere tilstander.
• Enklere nå når man kan rapportere 27 ICD10 koder til NPR.
2
MULTITRAUMEKODING
HOVEDREGEL
• Om mulig skal hver enkelt skade kodes med
sin egen skadekode, og
kombinasjonskategorier (flomskadekategorier) skal unngås.
• Som H-diagnose velges da den skaden med
størst alvorlighetsgrad.
3
KODING AV MULTITRAUMER
-UNNTAK FRA HOVEDREGEL
• Når det foreligger et større antall skader av samme
type og alvorlighetsgrad der det ikke er mulig å kode
hver skade enkeltvis, brukes i stedet en
flerskadekategori. Enkeltskader som peker seg ut
fordi de krever mer helsehjelp enn resten, skal likevel
om mulig kodes separat. Spesielt er dette viktig når
man velger hovedtilstand.
4
KODING AV MULTITRAUMER
- UNNTAK FRA HOVEDREGEL
• Reglene for valg av hovedtilstand brukes på vanlig
måte. Kun hvis pasienten har to eller flere skader, der
det ikke er mulig å velge en av skadene som
hovedtilstand, kan flere skader utgjøre en
hovedtilstand, og en flerskadekategori brukes for å
kode disse.
• I så tilfelle skal om mulig hver av tilstandene kodes
med egen kode i tillegg til flerskadekategorien.
5
MULTITRAUMEKODING EKSEMPEL
• H T06.8 Andre spesifiserte skader som omfatter flere
kroppsregioner.
• B S06.6 Traumatisk subarachnoidalblødning
• B S22.4 Brudd i flere ribben
• B S27.0 Traumatisk pneumothoraks
• B S32.7 Brudd i lumbalkolumna og bekken
• I tillegg en rekke mindre skader.
6
MULTITRAUMEKODING EKSEMPEL
•
•
•
•
H S01.8 Kuttskade i temporalregionen
B T00.8 Overflateskader på hode og ekstremiteter
Prosedyre:
QAB05 Sårrevisjon på hodet
7
MULTITRAUMEKODING EKSEMPEL
•
•
•
•
•
H S32.7 Flere brudd i lumbalkolumna og bekken
B S27.0 Traumatisk pneumothoraks
Prosedyrer:
NEJ29 Ekstern fiksasjon av bekkenet
NEJ69 Osteosyntese av bekkenfraktur med plate og
skruer
• GAA96 Innleggelse av thoraksdren
• Unødvendig å bruke noen T-kode fordi skadene gjør
at pasienten havner i en «multitraume-DRG»
8
MULTITRAUMEKODING – EKSEMPEL
O M FAT T E N D E S K A D E R , U F U L L S T E N D I G U T R E D E T
• H T04.7 Knusningsskader, bryst, buk, bekken og
ekstremiteter
• Pasienter som kommer inn med store skader der man
ikke utfører fullstendige undersøkelser, men må operere
med pakking av buk/bekken. Deretter dør pasienten. Det
blir så rekvirert rettslig obduksjon. Pasientopplysningene
tilhører da politiet og man kan ikke kode korrekt fordi
man ikke har detaljerte opplysninger.
• Prosedyrer:
• GAA96, JAH33, NEJ29, NFJ2y
• Kan man da bruke en T-kode uten å ha en rekke
• S-koder?
9
KODING AV MULTITRAUMER
• Oftest unødvendig å bruke T-kode
• Ved flere og alvorlige skader vil pasienten havne i
en «multitraume-DRG» på bakgrunn av
skadekodene.
• Man kan kode inntil 27 ICD-10 koder og inntil 30
prosedyrekoder.
• For store skader der pasientene gjennomgår
mange inngrep rekker ikke dette.
• I DIPS legges de siste kodene «øverst» og det er
problematisk.
10
SYNDROMER OG MEDFØDTE
MISDANNELSER
Sidsel Aardal
FOU, Helse Bergen
11
Q05 SPINA BIFIDA/
MENINGOMYELOCELE
• Hoveddiagnose Q05 når barnet er nyfødt og opereres
som nyfødt.
• Senere i livet er det som regel komplikasjonene eller
følgene av den medfødte misdannelsen som pasienten
behandles for som skal være hoveddiagnose.
12
G80 CEREBRAL PARESE
• H M21.8 Andre spesifiserte ervervede deformiteter i
ekstremiteter (kontrakturer, spissfot)
• G80 Cerebral parese
• Prosedyrer: NFT39 /NGT39
• Man opererer følgen av cerebral parese, ikke cerebral
parese
13
Q78.0 OSTEOGENESIS IMPERFECTA
(BENSKJØRHET)
Hoveddiagnosen er som regel brudd, S-kode
Bidiagnosen Q78.0 som er den
tilgrunnleggende årsaken til bruddskaden.
14
E34.4 GENETISK BETINGET
HØYVOKSTHET
•
•
•
•
•
H E34.4 Genetisk betinget høyvoksthet
Prosedyrer:
NFK49 Epifysiodese av femur
NGK49 Epifysiodese i kne eller legg
DRG 477, men det finnes ikke annet alternativ.
15
F84.2 RET TS SYNDROM
•
•
•
•
•
H R13 Dysfagi
B F84.2 Retts syndrom
Prosedyre:
UJD02 Gastroscopi
JDB10 Gastrostomi
16
FØLGETILSTANDER
• Sidsel Aardal
• FOU-avd
• HUS
17
T95 FØLGETILSTAND ETTER
BRANNSKADER
•
•
•
•
Hoveddiagnosen kan være:
L90.5 Skjemmende arrdannelse
L91 Hypertrofisk arr
M21.8 Andre spesifiserte ervervede deformiteter
i ekstremiteter (kontrakturer)
• Bidiagnose: T95 Følgetilstand etter brannskade
• Operasjonskodene skal ha sammenheng med
hoveddiagnosen.
18
I69.3 FØLGETILSTAND ET TER
HJERNEINFARKT
•
•
•
•
•
•
H R13 Svelgparese/dysfagi
B I69.3 Følgetilstand etter hjerneinfarkt
B G12.2 ALS
Prosedyrer:
UDJ02 Gastroskopi
JDB10 Innleggelse av PEG/gastrostomi
19
T95.8FØLGETILSTAND ETTER
ETSESKADE I SPISERØR (T28.1)
• H K22.2 Stenose i spiserør
• B T95.8 Følgetilstand etter etseskade i
spiserør
• Prosedyrer:
• UJC12Fleksibel øsofagoskopi
• JCA55 Endoskopisk blokking av øsofagus
20
KOMPLIKASJONSKOD
ING
Sidsel Aardal
Seksjon for helsetenester
FoU-avdelingen
Helse-Bergen
Mars
2012
21
KODING AV KOMPLIKASJONER ET TER
KIRURGI
• Hvis pasienten får en komplikasjon etter kirurgi, kodes
dette med en T-kode
• Så settes en Y-kode for å vise prosedyren (Y60-Y69 eller
Y83-Y84)
• Kode presentasjonsformen feks. K65.0
• Når det er komplikasjon under primæroppholdet er Tkoden bidiagnose.
• Ved reinnleggelse skal komplikasjonen være H-diagnose
22
KOMPLIKASJONER TIL KIRURGI INFEKSJON
•
•
•
•
•
•
•
•
•
H C18.7 Ca. colon sigmoideum
B T81.4 Postop. infeksjon
evnt.B L03.3 Subcutan sårinfeksjon
evnt.B K65 Abscess i buk/ peritonitt
B Y83.6 Etter hemicolectomi
Prosedyrer: Primæroperasjonskoder
evnt. reop. JWB00 eller JWC00
evnt. TJA40 Drenasje av abscess + ZXM00 UL-veiledet
evnt. beh. med antibiotika
23
PERFORASJON VED SKOPI
O P P DAG ES S O M R EG E L I K K E M E D E N
GANG
•
•
•
•
•
H T81.2 Utilsiktet perforasjon av tarm
B S36.5 Skade på tykktarm
B Y60.4 Under coloskopi
Prosedyrer:
Operasjonskoder eller andre prosedyrer
24
INFISERTE PROTESER
•
•
•
•
•
•
•
•
T84.5 Infisert hofteprotese
M00.0 Stafylokokkartritt
M00.8 Andre bakterier (B95-B96)
M86 Osteomyelitt
Y83.1 Etter innsettelse av protese
Prosedyrer:
Fjerne protese, legge inn expander, ny protese
Antibiotika
25
INFEKSJON ET TER PERITONEAL
DIALYSE
• H T80.0 Infeksjon etter terapeutisk injeksjon,
peritoneal dialyse
• B K65.0 Peritonitt
• B B95- B96 bakteriologisk agens
• B Y84.1 Etter dialyse
• B N18.9 Kronisk nyresvikt
• B Z99.2 Avhengig av dialyse
• Prosedyrer: Prøvetaking og behandling
26
MEDIKAMENTALLERGI
•
•
•
•
•
H J13 Pneumokokkpneumoni
B L27.0 Generell hudreaksjon
eller B T78.3 Quinckes ødem
B Y4n bivirkning av penicillin G
ATC: J01C E01
27
ANAFYLAKTISK SJOKK SOM SKYLDES
BIVIRKNING AV MEDIKAMENT GIT T I
TERAPEUTISK DOSE
•
•
•
•
H K35.3 Akutt appendisitt
B T88.6 Anafylaktisk sjokk
ATC: Curacit M03A B01
Prosedyrer for behandling evnt. operasjonskoder
eller kode for ikke utført inngrep
28
KARKOMPLIKASJONER ETTER
INFUSJON
• T80.1 Komplikasjon etter infusjon
• I80.8 Tromboflebitt
• Y84.8 etter infusjon av medikament.
29
EKSTRAVASERING
•
•
•
•
•
T80.8 Andre komplikasjoner etter infusjon
S61.8 Åpent sår på hånd (venflon)
evnt. S21.1 Åpent sår på brystkasssen (CVK)
X4n.5 ulykke
ATC: cytostatica, thiopenton og kalium
30
KOMPLIKASJONER TIL SVKINNLEGGELSE
•
•
•
•
•
•
T81.2 Utilsiktet punksjon under inngrep
S27.0 Traumatisk pneumothoraks
Y60.6 Undre innleggelse av SVK
Prosedyrer:
GAA10 Innleggelse av pleuradren (Seldinger)
GAA96 Innleggelse av kirurgisk pleuradren (store
tykke dren innlagt med tobakkspungsutur)
• TGA30 Thoracocentese
31
SPINALHODEPINE (ET TER
SPINALPUNKSJON, SPINALANESTESI
OG EPIDURALANESTESI/ ANALGESI
• G97.1 Spinalhodepine
• G97.8 Andre reaksjoner på spinalpunksjon
• O29.4 Hodepine etter spinal og/eller epiduralanestesi/analgesi i svangerskap
• O74.5 Hodepine etter spinal og/eller epiduralanestesi/analgesi under fødsel og forløsning
• O89.4 Hodepine etter spinal og/eller epidural-anestesi i
barseltid
• Prosedyrer:
• ABGX00 Bloodpatch
32
INTUBASJONSPROBLEMER VED
NARKOSE
• T88.4 Vanskelig eller mislykket intubasjon
• O29.6 Vanskelig eller mislykket intubasjon under
svangerskap
• O74.7 Vanskelig eller mislykket intubasjon under fødsel og
forløsning
• O89.6 Vanskelig eller mislykket intubasjon i barseltid
• Prosedyrer:
• GBGC05 Fiberendoskopisk tracheal intubasjon
• GBGC10 Endotracheal intubasjon
33
TANNSKADER VED INTUBASJON
• T88.5 Annen komplikasjon ved anestesi
• S02.5 Brudd i tann
• Y65.8 Tannskade under intubasjon
34
BRUDD SOM OPPSTÅR
UNDER OPERASJON MED
• T81.8
INNSET TELSE AV EN
KNEPROTESE
• S82.1
• Y65.8
• T84.0 Mekanisk komplikasjon ved innvendig leddprotese
• M96.6 Brudd ved innvendig leddprotese
35
KODEVEILEDNING – HELSE BERGEN
Sidsel Aardal
Seksjon for styringsdata
FoU-avdelingen
36
VALG AV HOVEDDIAGNOSE
• Hovedtilstanden er den tilstanden som er den viktigste årsaken til
behovet for helsehjelp.
• Hva som er viktigst bedømmes ved avslutningen av oppholdet eller
konsultasjonen.
• Hvis mer enn en tilstand bedømmer som like viktige, velges den mest
ressurskrevende av dem som hovedtilstand.
• Bedømmelsen av hva som er mest ressurskrevende skal gjøres
skjønnsmessig for den individuelle pasient.
37
FORTS. VALG AV HOVEDDIAGNOSE
• Hvis det ikke ble stilt noen diagnose, skal
hovedsymptomet, det viktigste anomalitetsfunnet eller
problemet anses som hovedtilstand. Foreligger ikke heller
slike, kan man bruke kontaktårsak fra Z-kapittel som siste
alternativ.
• Unntak er fra denne regelen er tilfeller hvor nasjonale
myndigheter krever bestemt registrering, for eks for
kjemoterapi, dialyse osv. Unntak er også enkelte typer
etterbehandling, f.eks plastkirurgisk, ortopedisk osv.
38
KODING AV BIDIAGNOSER
• I tillegg til hovedtilstanden skal man ta med hver enkelt av
de andre tilstandene eller problemene som ble håndtert,
eller som det måtte tas hensyn til i løpet av
omsorgsepisoden.
• ”Andre tilstander” er de tilstander som eksisterer samtidig
med hovedtilstanden, eller som utvikler seg i løpet av
behandlingsperioden, og som får konsekvenser for
undersøkelsen eller behandling.
• Kroniske eller andre tilstander som relaterer seg til tidligere
opphold, som ikke undersøkes, behandles eller vurderes
under det aktuelle oppholdet, skal ikke tas med.
39
KODING AV CANCER-NYOPPDAGET
• H C56 Ovarialcancer
• B C77.5 Metastaser til lymfeknuter i
bekken
• B evnt. bidiagnoser
• Prosedyrekoder
40
KODING AV CANCER
• H C78.7 Metastase til lever
• B C78.6 Malign ascites/Metastase til
bukhinne /peritoneum
• B R18 Ascites
• B C56 Ca. ovarii
• Prosedyrer:
41
DOBBELKODING
• Sverd- og stjernesystemet
• to koder for å beskrive en diagnose (etiologi og
manifestasjon)
• hovedkoden viser til den underliggende
sykdommen (merket med sverd). Den valgfrie
tilleggskoden for manifestasjonen er merket med
stjerne.
• Sverdkoden skal være hovedkoden.
• Stjernekoden skal aldri brukes alene.
42
EKSEMPEL DOBBELKODING
• Pas med kjent prostatacancer innkommer med anemi
pga. massive skjelettmetastaser, og får blodtransfusjon:
• Hovedtilstand: Anemi ved skjelettmetastaser
C79.5 (sverd)+ D63.0 (stjerne)
• Bidiagnose: Prostatacancer C61
• Pas med Alzheimers sykdom og demens
• G30.0 (sverd) F00.0 (stjerne) tidlig debut (før fylte 65 år)
• G30.1 (sverd) F00.1 (stjerne) sen debut (etter fylte 65 år)
43
USIKKER SVULST D37 – D48
• Koder i kategori D37-D48 Usikre svulster
gjelder hvis histologisvar sier at
malignitetspotensialet er ukjent.
• Etter regelverk skal disse kodene kun
brukes etter histologisvar foreligger – ikke
før man får histologisvar.
44
KODING AV KREFT
• Nyoppdaget kreft kodes med en kreftdiagnose fra Ckapitlet. Evnt metastaser kodes som bidiagnoser
• D37-D48 brukes kun etter svar fra patolog og
malignitetspotensialet er ukjent
• Hvis pasienten er residivfri/uten metastaser etter 5 år er
vedkommende ”frisk” og pasienten skal kodes med en
kode fra Z85
• Hvis tumor er fjernet kirurgisk og pasienten har
metastaser, skal metastasene være hoveddiagnose og
primærtumor skal være bidiagnose
45
KODING AV KOMPLIKASJONER ET TER
KIRURGI
• Hvis pasienten får en komplikasjon etter kirurgi, kodes
dette med en T-kode
• Så settes en Y-kode for å vise prosedyren (Y60-Y69 eller
Y83-Y84)
• Kode presentasjonsformen f eks. K65.0
• Når det er komplikasjon under primæroppholdet er Tkoden bidiagnose.
• Ved reinnleggelse skal komplikasjonen være H-diagnose
46
GOD KODEKVALITET KONSEKVENSER
•
•
•
•
Kvalitetssikrer pasientdokumentasjon
Gir korrekt statistisk materiale
Økonomisk gevinst
Synliggjør aktiviteten
47
49