Transcript скачать
Атеросклероз к.м.н.Джериева И.С. ГОУ ВПО «РостГМУ Минздравсоцразвития» Кафедра внутренних болезней №3 Болезни сердца в возрасте до 80 лет - это не божья воля или действие природы, а вина самого человека. Поль Дадли УАйт Актуальность Смертность в мире от ССЗ 36% А/с, гипотиреоз, ЖКБ, нефриты в России 56% (700 000 чел в год) Сердечно-сосудистая смертность главная причина смертности россиян 1000 от болезней системы кровообращ ения 900 800 от внешних причин 700 600 от новообразований 500 от болезней органов дыхания 400 300 от болезней органов пищ еварения 200 100 20 04 20 02 20 00 19 98 19 96 19 90 19 80 19 70 0 от инфекционных и паразитарных болезней Определение атеросклероза Уплотнение интимы артерий и отложение в ней липидов (atero – кашица sclerosis -уплотнение) Атеросклероз аорты Локализация Атеросклероз коронарных артерий (проксимальный отдел межжелудочковой ветви левой коронарной артерии) Атеросклероз церебральных артерий Атеросклероз почечных артерий Атеросклероз брыжеечных артерий Развитие атеросклеротической бляшки Жировая полоска Бляшка Богатая липидами Нормальный Пенистые клетки Фиброзная капсула Липидное ядро тромб Осложненная бляшка Механизм образования бляшек Эндотелий Tunika intima Tunika media Tunika adventitia Механизм образования бляшек 1. Накопление и окисление ЛП в интиме Гиперхолестеринемия накопление ЛП в интиме, связывание с протеогликанами. (внутри интимы ЛП легко окисляются, т.к. свободны от действия антиоксидантов плазмы крови). Окисленные ЛП воспаление. Механизм образования бляшек 2.Адгезия лейкоцитов (моноцитов) Возникает при гиперхолесте-ринемии из-за синтеза молекул адгезии (VACAM1, ICAM-1) изменен-ными участками эндотелия (объясняет излюбленную локализацию бляшек) Механизм образования бляшек 3.Миграция лейкоцитов Мигрируют в интиму под действием хемоаттрактантов (ЛП и хемокины) Механизм образования бляшек (липидное пятно) 4.Лейкоцитарная инфильтрация Моноциты превращаются в макрофаги, делятся и синтезируют рецепторы к модифицированным ЛП (сквенжеррецепторы), далее превращаясь в ксантомные (пенистые) клетки. Какова дальнейшая судьба липидного пятна? Факторы риска Модифицируемые Немодифицируемые Мужской пол Наследственность Менопауза Полиморфизм гена АПФ Гиперхолестеринемия Низкий уровень ЛПВН Гомоцистенурия Гиперфибриногенемия Ожирение Гиподинамия Сахарный диабет Артериальная гипертензия Курение Механизм образования бляшек 5. Образование бляшки Интима утолщается Накопление гладкомышечных клеток, межклеточного вещества Из него образуется фиброзная покрышка. Под ней ксантомные клетки, при гибели которых образуется богатая липидами атероматозная масса. Механизм образования бляшек 6. Осложненная бляшка 1.Повреждение эндотелия 2.Адгезия тромбоцитов – мелкий тромб 3.Ускорение фиброза, рассасывание мелкого тромба с восстановлением эндотелия 4.Vasa vasorum – кровоизлияния – тромбин – усиление факторов роста – рост бляшки Осложненное поражение КАЛЬЦИФИКАЦИЯ ригидности сосудистой стенки КРОВОИЗЛИЯНИЕ СУЖЕНИЕ ПРОСВЕТА СОСУДА В БЛЯШКУ РАЗРЫВ БЛЯШКИ ФРАГМЕНТАЦИЯ ТРОМБОЗ ЭМБОЛИЯ ОСЛАБЛЕНИЕ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ АНЕВРИЗМА Развитие атеросклеротического поражения Совокупность процессов поступления в интиму и выхода из нее ЛП и лейкоцитов, пролиферации и гибели клеток, образование и перестройки межклеточного вещества, а также разрастания сосудов и обызвествления Клиническая картина 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Долгое бессимптомное течение Клиника развивается после 40% окклюзии Инфаркт миокарда. Ишемический инсульт. Перемежающаяся хромота и ишемическая гангрена нижних конечностей. Аневризма Двусторонний стеноз почечных артерий с последующей почечной недостаточностью. Ишемическая болезнь кишечника. Проявления атеросклероза Проявления атеросклероза Проявления атеросклероза Лабораторная диагностика Общий холестерин, ммоль/л <5,0 Индекс атерогенности, ОХС/ЛПВП <4,0 Холестерин ЛПНП <3,0 (1,8) Триглицериды, ммоль/л <2,0 Холестерин ЛПВН, ммоль/л >1,0 , 1,2 Вторичные дислипидемии Сахарны йдиабет ХПН Нефротический синдром Гипотиреоз Гиперурикемия Ожирение Холестаз Беременность Anorexia nevrosa Липодистрофия Лекарственные препараты : эстрогены, КС, анаболич.стероиды.циклоспорин, неселективные в-блокаторы ()ингибиторы Типы гиперлипидемий Тип ОХ тг ЛПНП Причины развития Риск 1 норм пов - СКВ, СД1типа нет 2А пов N А/с, гипотиреоз, ЖКБ, нефриты выс 2Б пов пов А/с, гипотиреоз, ЖКБ, нефриты выс 3 пов пов гипотиреоз выс 4 N пов 5 пов пов пов выс Алкоголизм СД2 типа выс Система транспорта липопротеинов Последовательность диагностики и коррекции нарушений липидного обмена Определить липидный профиль Определить наличие клинических проявлений Определить наличие факторов риска Определить категорию риска Определить потребность в медикаментозной и немедикаментозной терапии Лечение гипертриглицеридемии (>5.0 риск острого панкреатита)-лечение фибратамицель ниже 1,7ммоль/л Инструментальная диагностика Коронарография Инструментальная диагностика мультиспиральная компьютерная томограмма Лечение атеросклероза 1.Основа лечения- профилактика Выявление факторов риска Диета Физические нагрузки 2.Гиполипидемическая терапия гиперхолестеринемия дислипидемия Основные гиполипидемические препараты Статины Фибраты Никотиновая кислота Секвестранты желчных кислот Секвестранты желчных кислот Ионно-обменные смолы Связывают ЖК, содержащие холестерин. Дефицит холестерина Рост числа рецепторов к ЛПНП Увеличивается использование ЛПНП Дополнительная терапия (эзетимиб) Ингибитор абсорбции ХС в кишечнике Механизм действия превращается в глюкуронид на ворсинчатом зпителии кишечника блокирует всасывание холестерина Экзетимиб-единственный представитель Эзетимиб (дополнительно к статинам) Фибраты Агонисты ядерных рецепторов PPAR s- регулирует синтез апобелков окисление ЖК активизирует липопртеинлипазу Увеличивает концентрацию ЛПВП Никотиновая кислота Снижает синтез ЛОНП в печени Блокирует высвобождение ЖК из жировой ткани Препарат Показан эндурацин при гипертриглицеридемии Статины Блокируют ГМК-КоА-редуктазу Подавляют синтез эндогенного холестерина в печени Обладают плейотропным (множественными) эффектом противовоспалительным (через 2 недели) антиагрегационным антиаритмический антиишемический гипотензивный Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты Основное показание- вторичная профилактика сердечно-сосудистой смерти и профилактика внезапной смерти у пациентов, перенесших ИМ в дополнение к статинам Шкала SCORE