Transcript L'insulinoth rapie (Diaporama)

L’insulinothérapie
Insulinothérapie conventionnelle
Insulinothérapie fonctionnelle
Cours Pôle 5 - Dr Pierre Yves Benhamou
Bases
physiologiques


Sécrétion physiologique d ’insuline:
0.6 U/kg/j, soit ≈ 40 U si 70 kgs
Profil nycthéméral :
- 40 à 50%: sécrétion basale
- 50 à 60%: sécrétion prandiale
- sensibilité maximale : 0h - 4h
80
60
40
20
0
Oh
3h
6h
9h 12h 15h 18h 21h 24h 3h
6h
Cinétique des
Insulines


3 paramètres pharmacocinétiques:
◊ début d’action
◊ période d’activité maximale
◊ fin d’action
7 grandes catégories:
◊ analogues ultrarapides de l’insuline
◊ insulines rapides
◊ insulines semi-lentes NPH
◊ insulines semi-lentes Zinc
◊ insulines lentes Zinc
◊ analogues retards de l’insuline
◊ insulines prémélangées (NPH/rapide ou ultrarapide)
Insulines disponibles
Ultrarapides Humalog
(Lilly)
Novorapid
(Novo)
Rapides
Umuline Rapide
(Lilly)
Actrapid (Novo)
Insuman Rapide
(Aventis)
Début Maximal
5-15 min 1h-3h
30 min
1h30-4h
Fin
4h
6h
Insulines disponibles
Semi-Lentes Umuline NPH
NPH
(Lilly)
Insulatard
(Novo)
Insuman Basale
(Aventis)
Semi-Lentes Umuline Zinc
Zinc
Composée (Lilly)
Monotard (Novo)
Début
1h
Maximal
2h-8h
Fin
12h
2h
6h-12h
14-16h
Insulines disponibles
Lentes
Zinc
Analogues
Retards
Umuline Zinc
(Lilly)
Ultratard
(Novo)
Lantus (Aventis)
Detemir (Novo)
Début
5h
Maximal
6h-20h
Prémélanges Profil 10-50 (Lilly)
Mixtard 10-50 (Novo)
Humalog Mix 25-50 (Lilly)
Insuman Comb 25-50 (Aventis)
NovoMix30 (Novo)
Fin
24h
Nouvelles Insulines
Pharmacocinétique de l ’insuline Lispro (Humalog ©)
Nouvelles Insulines
Pharmacocinétique de l ’insuline Glargine (Lantus ©)
Insulines disponibles
L’administration
d’insuline
25-50% de variabilité intra-et interindividuelle, surtout si I. Retard :









Site d ’injection : abdomen > bras > fesse > cuisse
Taille de l’aiguille : 5 - 8 - 12 mm (ID / SC / IM)
Technique d’injection : 90° w/ pli, 45°/w pli
Vitesse d’injection (attention retrait trop rapide)
Activité musculaire du site d’injection
Température ambiante et massage local
Homogénéisation suspensions : 20 x rolling
Stockage : <2°C-20°C>, 1 mois à 20°C-24°C
Délai injection - repas
L’administration
d’insuline
 Site d’injection :
abdomen > bras
> fesse > cuisse
 soit « 1 horaire = 1 site »
 soit un site pour un type
d’insuline donné
L’injection
d’insuline
 site
QuickTime™ et un décompresseur
Cinepak sont requis pour visualiser
cette image.
 taille d ’aiguille
 angle d ’injection
 vitesse de retrait
Les Schémas
d’Insulinothérapie
> 30 schémas possibles
 Gold standard =
basal-bolus
 Bolus ? OK
 Quelle basale ?

7h
12h
19h
Objectifs
glycémiques
Fixer des objectifs personnalisés = étape préalable essentielle

Objectifs le plus souvent proposés :
glycémie à jeûn et préprandiale : 1.10 g/l (6 mM)
0.9 - 1.3 g/l (5 à 7 mM) (tolérance 0.7 - 1.4 g/l)
ne devrait dépasser 1.50 g/l (8.3 mM) que très
occasionnellement
◊
glycémie postprandiale : 1.50 g/l (8.3 mM)
1.4 - 1.6 g/l (7.7 à 9 mM) (tolérance 1.2 - 1.7 g/l)
ne devrait dépasser 1.80 g/l (10 mM) que très
occasionnellement
◊
Mise en Place
Principes d’adaptation de dose :




L ’adéquation d ’une dose d ’insuline
- se lit sur la glycémie en fin d ’action de cette insuline,
- mais doit aussi tenir compte de la glycémie au
moment de la période d ’action maximale
L ’ajustement doit porter d ’abord sur l ’insuline basale,
ensuite sur l ’insuline prandiale
Les ajustements sont de l ’ordre de ± 1 à 3 U par
insuline, et ne devraient pas dépasser 10% des
besoins totaux d ’un jour à l ’autre
Le risque hypoglycémique devient significatif à partir
d ’une dose > 0.75 U/kg (adulte) ou 0.85 U/kg (enfant)
Mise en Place
Cas de l ’insulinothérapie continue par pompe :

Cinétique des besoins en insuline:
- les plus faibles : 0h-4h et 12h-16h
- les plus forts : 4h-8h et 16h-20h
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
U/h
0
2
4
6
8 10 12 14 16 18 20 22
Mise en Place
Cas de l ’insulinothérapie continue par pompe :
Détermination du débit de base initial


1ère méthode: besoins antérieurs en insuline
besoins initiaux totaux = -25% / besoins antérieurs
ex : dose totale antérieure = 40 U
besoins totaux initiaux = 40 x 75% = 30 U
débit de base initial = 30 x 50% = 15 U = 0.6 U/h
2e méthode: sensibilité à l ’insuline et poids
débit de base initial = 0.22 U /kg
Mise en Place
Cas de l ’insulinothérapie continue par pompe :
Evaluation du débit de base initial
Glycémie g/l
Modification du débit proposé








< 0.60
0.60 - 0.80
0.80 - 1.00
1.00 - 1.20
1.20 - 1.50
1.50 - 2.00
> 2.00
hypo clinique
< 0.60








- 0.2 U/h
- 0.1
Inchangé
+ 0.1
+ 0.2
+ 0.4
+ 0.4 et faire un bolus de 2U
Débit 0.2 pendant 15 min
puis débit proposé - 0.2
Mise en Place
Détermination de la dose d’insuline basale :

Epreuve de jeûne
◊ 40% de la dose totale journalière (retard+rapide),
avec un plafond de 0.4 U/kg
◊ diète hydrique depuis 22h, ASG toutes les 2-3h
◊ objectifs : 0.9 - 1.3 g/l (tolérance 0.7 - 1.4 g/l)
◊ correction par insuline rapide si hyperglycémie :
. + 1 U si glycémie 1.4 - 2.2 g/l
. + 2 U si glycémie 2.2 - 2.7 g/l
. + 3 U au delà
◊ prise de glucose si hypoglycémie (10 g si < 0.7 et
20 g si < 0.45 g/l)
Mise en Place
Détermination de la dose d’insuline prandiale :

Repas-tests : ex patient 180 g glucides et 40 U/j :
test = glucides 40 g matin - 80 g midi - 60 g soir
◊ insuline prandiale = 50% de 40 U = 20 U
◊ 20 U / 180 g = 0.08 U pour 10 g de glucides
◊ matin: 0.08 x 40 = 3.2 ≈ 3 U, midi 6 U , soir 5 U
◊ respecter délai injection -repas selon la glycémie
◊ repas-test pris si glycémie < 1.8 voire 1.4 g/l,
sinon, insuline de correction, à déduire pour moitié
◊ objectif : glycémie à 90 min = 1.40 - 1.60 g/l
◊ si < 1.20 ou > 1.80, ± 1 à 3 U
◊
Mise en Place
Evaluation de la dose d’insuline prandiale :




Delta glycémique pré-post prandial :
> 1 g/l: augmenter la dose de 3 U
> 0.6 g/l: augmenter la dose de 2 U
Glycémie avant le repas suivant ou avant le
coucher :
< 0.8 g/l: diminuer la dose de 2 U
Hypoglycémie dans la demi-journée suivant ce
repas : diminuer la dose de 3 U
Méthode du ratio Glucides / Insuline :
ration quotidienne glucides / dose prandiale insuline
le plus souvent ≈ 1 U pour 10 à 15 g
Mise en Place
Détermination de la dose d’insuline prandiale :

Modulation du délai injection - repas
Avec un analogue ultrarapide de l’insuline
Glycémie g/l
Délai
≤ 1.8
0 min
1.9 - 2.7
15 min
> 2.7
30 min
Avec une insuline rapide
Glycémie g/l < 0.9
Délai
0 min
0.9 - 1.3 1.3 - 1.8 1.8 - 2.7 > 2.7
10 min 20 min 30 min 45 min
Mise en Place
Détermination de doses d’insuline de correction :


1ère méthode:
1 U d ’insuline rapide fait baisser la glycémie de 0.4 g/l
- valide si hyperglycémie modérée, de 1.4 à 2.2 g/l
- à réduire de moitié si associée à une dose prandiale
- à réduire de moitié après effort ou au coucher
2e méthode: règle des 1500
1 U d ’insuline rapide fait baisser la glycémie de X
où X mg/dl = 1500 ÷ dose d’insuline totale
L ’insulinothérapie
chez
le
diabétique
• Deux composantes :
de type 2
insulinorésistance / insulinopénie
• Quatre catégories thérapeutiques :
metformine / insulinosécrétagogues /
insuline retard / analogues rapides
8,51
8,6
8,4
Une bithérapie ciblant
la glycémie postprandiale
est plus efficace à court terme
(3 mois, 150 patients)
HbA1c
8,31
8,2
8
7,8
7,68
7,6
7,4
7,2
Humalog+Daonil
Glucophage+Daonil
NPHBedtime+Daonil
Bastyr EJ, Diabetes Care 23:1236–1241, 2000
Conclusions

Les insulines maintenant disponibles permettent
d approcher un profil insulinémique plus
physiologique, permettant la mise en place d ’une
insulinothérapie fonctionnelle (le traitement
s ’adapte au mode de vie) et non plus
conventionnelle (le patient s ’adapte au traitement)
Perspectives






Insuline inhalée (rapide)
Analogues retard de l’insuline
Glucagon-like peptide-1
Glitazones et glinides
Capteurs et pompes
Greffes et thérapie cellulaire
Références





L ’insulinothérapie fonctionnelle
J.J.Grimm, Masson Ed., 1999
http://www.aida.org
http://www.diabetezoom.com
Mellodia, Medipro, intranet CHU
L ’adaptation des doses d ’insuline
CD-Rom, Aventis, 2000