Transcript دكتر ميرعلايي

‫تشخيص‬
‫‪ – I‬عالئم باليني ‪ – A :‬به هنگام حمله‬
‫‪ -1‬تنگي نفس ‪ ، paroxystic‬شابنه ( عامل بيدار شدن بيمار)‬
‫بازدمي – تاكي پنه ايك – به مدت چندين دقيقه طول مي كشد‬
‫با دارو يا بطور خودبخود بهبود مي يابد ‪.‬‬
‫ويزينگ‬
‫‪ -3‬سرفه‬
‫عالئم وخامت ‪:‬‬
‫استفاده از عضالت فرعي‬
‫از بين رفتن ويزينگ‬
‫‪Paradoxical pulse‬‬
‫‪ – B‬در فواصل حمالت‬
‫‪ -a‬بدون عالئم ‪Episodic asthma‬‬
‫‪ -b‬سرفه‪ ، DOE ،‬گاهي ويز ‪persistent asthma‬‬
‫‪ – II‬مطالعات آزمايشگاهي‬
‫‪ : spirometry – A‬ارزيابي حجمهاي جابجا شونده‪، FVC‬‬
‫‪FEV1‬‬
‫نتايج ‪ -1 :‬نرمال ‪Episodic asthma‬‬
‫امكان انجام تست ‪Provocation‬‬
‫‪Metacholine test‬‬
‫‪ -2‬غير طبيعي ‪ :‬انسداد‬
‫انجام تست ‪ dilation‬با سالبوتامل‬
‫براي اثبات‪ reversibility‬انسداد‬
‫‪ : % 15 FEV1‬افزايش ‪ FEV1‬و ‪T1‬‬
‫‪CxRay – B‬‬
‫هدف ‪:‬‬
‫‪ -a‬براي رد تشخيص هاي افتراقي‬
‫مانند ‪ ، PTE‬جسم خارجي ‪ ،‬ادم حاد ريه‬
‫‪ -b‬براي ارزيابي عوارض آسم‬
‫‪ – b1‬عوارض حاد – ‪ ، PNT‬پنومومدياستن‬
‫عفونت ريه ‪PE ،‬‬
‫‪ -b2‬عوارض مزمن‬
‫اتساع ‪chest‬‬
‫عالئم ‪PH‬‬
‫عالئم ‪corpulmonale‬‬
‫‪ – c‬ارزيابي اتيوپاتوژفي اسم‬
‫‪ABPA‬‬
‫‪) AGA ( CSS‬‬
‫‪skin tests – C‬‬
‫‪ – D‬تعيين ‪ IgE‬سرم‬
‫‪ IgE -1‬تام سرم‬
‫‪RAST : Specific IgE -2‬‬
‫‪ ABG – E‬كاربرد‬
‫‪ -1‬عدم بهبود بيماران‬
‫‪ -2‬همراه با ‪COPD‬‬
‫‪ -3‬براي تشخيص افتراقي‬
‫پاسخ ‪ABG‬‬
‫‪-a‬هيپوكسي تنها ‪ :‬بدون هيپركاپني ‪ O2 :‬درماني با فلوي باال‬
‫‪ – b‬هيپوكسي همراه با هيپركاپني‬
‫‪ : b1‬در ‪ persistant asthma‬هيپركاپني وجود دارد و‬
‫بيانگر دخالت حمله آسم نيست ولي بايستي با تكرار ‪ABG‬‬
‫فلوي ‪ O2‬را تعيين كرد ‪.‬‬
‫وجود هيپركاپني به هيچ وجه مانعي براي ‪ O2‬درماني نيست‪.‬‬
‫‪ – b2‬بعلت تداوم كريزاسم ‪ ،‬هيپركاپني حاصل شده است‬
‫‪Status asthmaticus‬‬
‫‪Etat de mal‬‬
‫سير بيماري‬
‫بيماري است مزمن ‪ :‬تداومي نامشخص‬
‫بلوغ نقش مثبت در سير بيماري دارد‬
‫حاملگي ( ‪) - +‬‬
‫يائسگي ‪intrinsic asthma : -‬‬
‫‪ Remission‬خودبخود از نظر عالئم است نه التهاب‬
‫راههاي هوايي ( بيوپسي مخاط برونش ) و ‪BHR‬‬
‫نقش ‪ awareness‬بيماران‬
‫‪ Mortality‬برخي يافته ها گوياي افزايش نسبت مرگ و مير‬
‫است ‪.‬‬
‫‪ -1‬افزايش ترشح ‪ mucus‬احتمال ‪ mucus plugged‬در ‪aw‬‬
‫( ‪ ) IL13‬به هنگام حمالت تنگي نفس‬
‫‪ -2‬ارتشاح ائوزينوفيلها در مخاط برونش‬
‫‪ -3‬افزايش ‪ remodeling‬مخاط برونش در اسم ‪Fatal‬‬
‫شايعتر است‬
‫‪ -4‬مصرف زياد سالبوتامل – مصرف كم كورتن‬
‫‪ -5‬عفونت هاي ويروسي و سطح باالي الرژن موجب حمله‬
‫شديد مي شود ‪.‬‬
Asthma Management
‫از چهار بخش تشكيل ميشود‪:‬‬
‫• ‪ -I‬ارزيابي ‪monitoring‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫‪ -a‬پايش نشانهها و عاليم‬
‫‪ -b‬پايش عملكرد ريه (اسپيرومتري‪)PF ،‬‬
‫‪ -c‬بررسي كيفيت زندگي و ‪Functional status‬‬
‫‪ -d‬پايش سابقهي ‪Exacerbation‬‬
‫‪ -e‬بررسي ‪ Side effects‬داروهاي مصرفي‬
‫شيوة اسنتشاق اسپريها‬
‫پرسش تعداد استنشاق سالبوتامل در روز‬
‫رعايت فاصلة اسنتشاق اسپريهاي مختلف‬
‫– ‪ -F‬پرسش درمورد رضايت مندي بيمار – سهولت درتهيه‬
‫داروها‬
‫– ‪ -II‬دوري از عوامل تشديدكننده‬
‫– ‪ -a‬پيشگيري و درمان عفونتهاي ويروسي ‪URT‬‬
‫– ‪ -b‬درمان ‪GERD‬‬
‫– ‪ -c‬دوري از الرژنهاي ‪ indoor‬و در محل كار‬
‫– ‪ -d‬شناسايي الرژنها توسط ‪Skin Tests‬‬
‫‪ -III‬درمان دارويي‬
‫•‬
‫‪ :Shortterm releivers – A‬براي برطرف كردن‬
‫‪ bronchoconstriction‬بكار ميرود‪ .‬نايژهگشا‬
‫‪ .1‬مؤثرترين و شايعترين دارو‪:B2 adrenergic agonists :‬‬
‫‪ SABA‬بصورت ‪ aerosol‬به دودليل‪:‬‬
‫•‬
‫‪ -a‬حداكثر انتقال دارو به ‪aw‬‬
‫•‬
‫‪ -b‬كاهش عوارض سيستميك‬
‫•‬
‫براي نشست پارتيكولهاي استنشاقي در ‪ aw‬اندازة ‪2-5um‬‬
‫مناسب است و تنها ‪ 20-40%‬دوز استنشاقي به زير ‪Epiglott‬‬
‫ميرسد‪.‬‬
‫‪-Albuterol,‬‬
‫‪pirbuterol,‬‬
‫‪terbutaline‬‬
‫‪Atrovent (IPB) Ipratropiam bromide‬‬‫‪ (Spiriva) Tiotropium bromide‬مدت اثر ‪ 24‬ساعت است يك‬‫‪ antimuscarinic‬است‪ .‬اثرات استيل كولين را كه در انتهاي رشتههاي‬
‫پاراسمپاتيك آزاد ميشود خنثي ميكند‪.‬‬
‫گيرندههاي ‪ M3‬در عضالت صاف و غدد زيرمخاطي در اعمال اثر‬‫دخالت ميكنند‪.‬‬
‫زمان اثر ‪ 30‬دقيقه پس از استنشاق است و بمدت ‪ 4-6‬ساعت دوام‬‫مييابد‪.‬‬
‫اثر برونكوديالتور اين دارو از ‪ Albuterol‬كمتر است‪.‬‬‫‪ IPB‬اثر ‪ albuterol‬را تقويت ميكند‪.‬‬‫‪ Formoterol.3‬يك ‪ LABA‬است‪ :‬مدت اثر بيش از ‪ 12h‬است و‬
‫شروع اثر آن مشابه ‪ albuterol‬است‪.‬‬
long – term controlless -II
-
• (inhaled corticosteroids) ICS –A
BECLOMETHASONE (Becotide)
BUDESONIDE (Pulmicort : Budiair)
FLUNISOLIDE
FLUTICASONE: Flovent, Flohale, Flixotide
TRIAMCINOLONE
‫ از اثرات التهابي سايتوكينها جلوگيري‬:antinflammatory : ‫ اثر‬.‫ميكند‬
‫ توليد پروتئينهاي ضدالتهابي را تقويت‬:
.‫ميكند‬
‫كاهش واكنش زياد برونش‬:
-
‫كاربرد‪ :‬هر بيماري كه بيش از يك پاف سالبوتامل در روز‬
‫استنشاق نمايد‪ .‬بايستي از ‪ ics‬استفاده كند‪.‬‬
‫مزيت ‪ ics‬بر استروئيد ‪ Po‬يا ‪parenteral‬‬
‫‪.1‬‬
‫دوز ‪ ics‬خيلي كمتر از استروئيد خوراكي يا تزريقي است‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫عوارض جانبي كمتر بصورت ‪ics‬‬
‫•‬
‫‪2mg/d Budesonide = 35-50mg prednisolone/d‬براي كنترل عالئم‬
‫و از نظر ‪ side effects‬معادل كمتر از ‪ 10mg‬ميباشد‪.‬‬
‫كاربرد استروئيد خوراكي ‪:‬‬
‫•‬
‫–‬
‫‪ -a‬بروز عاليم با وجود مصرف ‪ics‬‬
‫–‬
‫‪ -b‬وجود اسم ‪severe persistant‬‬
Serevent : Salmeterol : LABA - B
Seretide: Fluticabene + Salmeterol
•
: Leukotriene D4 receptor antagonist –C
•
Zafirlukast .1
MONTELUKAST .2
ZAFIRLUKAST .3
‫ ائوزينوفيلها و ماست سلها‬،‫لكوترينها توسط بازوفيلها‬
aw ‫بوجود ميآيد و تمام سلولهاي التهابي الرژيك‬
•
‫• اثرات لكوترين‪:‬‬
‫ انقباض برونش‬‫ ادم مخاط‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫ واكنش زياد برونش‬‫‪ -‬افزايش ترشح موكوس‬
‫اثرات انفاگونيستهاي لكوترين‬
‫ ↓واكنش نايژه‬‫نايژهگشا‬
‫ ↓ تشديد عاليم بويژه عالئم آلرژيك‬‫↓ التهاب برونش‬
‫كاربرد‪ -1 :‬در ‪ :AIA‬اسپرين يا ساير ‪ NSAIDs‬با توقف سنتز‬
‫پروستاگالندين (‪ )COX‬متابوليسم اسيد آراشيدونيك را بسمت‬
‫سنتزلكوترين سوق ميدهد (‪.)5 LO‬‬
(Intal, cromal) Na cromoglycate - D
Nedocromil sodium •
،‫ جلوگيري از فعاليت سلولهاي ماست سل‬- :‫• اثرات‬
‫ائوزينوفيل‬
‫ كنترل اسم‬‫ ↓ واكنش برونش‬•
:‫• كاربرد‬
EIA Antigen – induced osthma rhinoconjunctivitis ‫ كاهش عالئم‬-
•
•
•
‫‪THEOPHYLLINE -E‬‬
‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫داروي قديمي‬
‫نايژه گشاي دست دوم‬
‫احتمال ‪Toxicity‬‬
‫از محاسن دارو از ران بودن آنست‬
‫اثرات‪:‬‬
‫نايژهگشا‬
‫اثر ضدالتهابي‬
‫ ‪Monoclonal anti –IgE ab = omalizumab‬‬‫‪F‬‬
‫• اثرات‪:‬‬
‫• ‪ -a‬كاهش ‪ IgE‬پالسما درحدغيرقابل اندازهگيري‬
‫• ‪ -b‬جلوگيري از برونكوسپاسم زودرس و تأخيري در پاسخ‬
‫به ‪Ag challenge‬‬
‫• ‪ -c‬كنترل ساير بيماريهاي وابسته به ‪ IgE‬مانند رينيت‬
‫الرژيك‬
‫• كاربرد‪:‬‬
‫‪ .1‬اسم پيوستة شديد نيازمند درمان با استروئيد استنشاقي و‬
‫خوراكي‬
‫‪ .2‬در اسم ‪corticodepend‬‬
‫‪ .3‬اسم همراه ‪Exacerbation‬هاي تكراري‬
Allegen immunotherapy -G
Acute severe asthma
Exacerbation ‫علل‬
chlamydia, mycoplasme ‫ ويرال‬:‫ عفونت‬-a
)‫ مواد آالينده‬،So2( ‫ تماس با الرژن – مواد محرك‬-b
B blocker ،‫ اسپرين‬:‫ كاربرد داروها‬-c
emotional ‫ كريزهاي‬-d
•
•
•
•
•
•
1. SABA: albuterol: 2.5-5 mg in nebulizer :
2. isotonic salin ‫ يا‬MDI: specer : 4-6 Puff/20-
30 ‫دقيقه‬
‫ براي يكساعت‬.3
B2 adrenergic ‫ به‬anticholinergic ‫• اضافه كردن يك‬
‫ در تمام مدت‬O2 •
• II- corticosterids
‫درمان ‪:‬‬
‫اهداف درمان‬
‫‪ -I‬ارزيابي شدت اسم توسط عالئم و اسپيرومتري و پايش‬
‫بيماري بوسيله ي كيفيت زندگي و اسپيرومتري‬
‫‪ – II‬شناخت عوامل تشديد عالئم – تشديد كننده ي التهاب ‪aw‬‬
‫‪ – III‬تجويز نايژه گشا و ضد التهاب و ايجاد رابطه بين بيمار‬
‫و پزشك‬
: Short term relievers
(SABA ) Salburomol -1
pirbuteral -2
IPB -3
Theophyl -4
long term controllers – B
ICS – a
Budesonide
Budesonide
Fluticasoneّ
leukotriene receptor Antagonist – b
) Singulair )montelukast
Accolate : zaferlukast
Putative inhibitors of mast cell degranulation
Cromolyn
Nodocromil
long acting beta adrenoceptor – D
Agonist
Salmeterol
Formeterol
monoclonal anti IgE Ab-E
‫در اسم الرژيك ‪ IgE‬اختصاصي افزايش مي يابد ‪.‬‬
‫‪ Omalizumab‬اتصال ‪ IgE‬را به گيرنده هاي ‪ IgE‬بر روي ‪mast‬‬
‫‪ cell‬ها متوقف مي كند و نيز روي ساير سلولها ‪ Tt TB‬اين اتصال‬
‫را متوقف مي كند ‪.‬‬
‫و نيز ‪IgE‬‬
‫كاربرد ‪-1‬در اسم آلرژيك شديد __ كاهش مصرف كورتون‬
‫كاهش ‪ exacerbation‬اسم‬
‫‪ 2‬تا ‪ 4‬هفته ‪SC injection‬‬
‫هر دو تا ‪ 4‬هفته بكار مي رود ‪.‬‬
‫‪ -2‬آلرژيك‬