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Ⅶ. 신경계 외상 환자와 간호(1)
1. 두부손상
1. 두부손상
-두피, 두개골, 뇌손상 포함
1) 원인
-사고(자동차,오토바이), 폭행, 스포츠,오락, 음주, 관통상(총
상,창상 등)
2) 뇌손상으로 인한 잠재적 위험
-사망시기 : 손상 후 즉시, 2시간 이내, 대략 3주
-두개내혈종, 고령의환자, 비정상적 운동반응, 안구움직임,
동공반사의 소실or감소, 저혈압, 저산소증, 과탄산증, ICP
30mmHg이상
-사망 : 직접적인 뇌외상, 다량의 뇌출혈, 쇼크
※신경학적 상태 변화의 주의 깊은 관찰, 외과적 중재 필요
1. 두부손상
3) 두부손상의 기전 p.1218 그림 12-45
-두부에 갑작스럽게 미치는 힘의 결과로 발생
-가속도/감속도/변형 p.1219 그림12-46
• 가속도 acceleration : 움직이는 물체에 의해 머리가 부딪혀서
• 감속도 deceleration : 정지한 물체에 머리가 부딪혀서
• 변형deformation : 밀착된 구조에 통합성의 파열과 기형을 초
래하는 것 ex) 두개골 골절
-가속도-감속도 손상 p.1219 그림 12-47
: 움직이는 물체에 움직이지 않는 두부가 충돌한 후 다
시 두부가 움직이지 않는 물체에 충돌한 것. 회전손상.
충격손상(타격받은 쪽 뇌)/반충손상(뇌의반대편에생긴
손상)
-개방성외상 : 칼, 총알, 두개골 골절 시 골편으로
1. 두부손상
4) 뇌손상의 병태생리
- 외상성 뇌손상 후 축삭의 손상;미만성축삭손상 DAI
:피질하 백질, 기저신경절, 시상, 뇌간내의 축삭주변 →
축삭의 손상(축삭의 부종,절단) → 의식상실, 대뇌강직,
피질박리, 전체적 대뇌의 부종.
- 증상발현 시까지 12~24hr 정도 소요
5) 두부 손상의 예방
- 안전벨트, 헬멧
- 음주운전, 약물섭취 후 운전
1. 두부손상
6) 두부외상의 1차적인 손상
-두피손상/두개골절(선상골절,함몰골절,기저두개골절)
/뇌손상(뇌진탕,뇌좌상,뇌열상)
(1) 두피손상 scalp injury
- 가장 가벼운 뇌손상
- 표피의 찰과상, 열상, 혈종, 좌상.
- 두피 多 혈관분포 → 손상 시 출혈 多
(2) 두개골절 skull fx.
- 힘에 의해 발생 (골절, 뇌손상 유발)
- 선상골절, 함몰골절, 기저두개골절
1. 두부손상
(2) 두개골절 skull fx
①선상골절 : 단순히 골편의 연속성이 손상 됨. Xray(가는선). 특별한 치료 필요 없음
②함몰골절 : 뇌조직 안쪽으로 두개골 함몰된 상태.
심한 타격. X-ray로 진단. 24시간 내 외과적 처치 요
구됨
③기저 두개골절 : 두개골 기저부위의 선상골절. 전두
엽. 측두엽의 경막손상→뇌척수액 귀 코로 누출. 뇌
신경손상증상, Battle’s sign, Racoon’s sign, 뇌척수
액의 halo sign, ring sign이 진단기준.
cx. ) 두개내 감염, 혈종, 뇌막, 뇌조직의 손상
<csf 확인>
1. 두부손상
(3) 뇌손상 - 뇌진탕/뇌좌상/뇌열상
①뇌진탕 cerebral concussion
-갑작.일시적.물리적 힘에 의한 신경활동의 중단 + 의식상실
-현기증, 눈앞의 별. 수초~5분 이내의 의식상실/
역행성기억상실, 손상 후기억상실
-CT, MRI 변화 X, 특별한 치료 X
-뇌진탕 후 증후군 : 뇌진탕 후 2주~2개월 이내
sx.) 지속되는 두통, 기면, 성격과 행동의 변화, 집중력 단기 기억
력 감소, 지력?.. 의 변화
②뇌좌상 cerebral contusion
-연막, 지주막의 손상, 뇌진탕보다 심함. 뇌조직의 여러 곳에 출혈,
경색, 괴사, 부종. 장기간의 무의식 상태 초래
1. 두부손상
-
충격손상-반충충격 손상 일어남
출혈 적음. 서서히 다시 흡수
Cx. : 발작, 뇌수종, 부종, ICP↑, 탈출
대뇌좌상/ 뇌간좌상
• 대뇌좌상 : 손상 위치에 따른 증상과 징후
• 뇌간좌상 : 심한 뇌간 파괴로 즉시 반응 없거나 부분적 혼수상태,
의식수준의 변화 지속-영구적이 혼수상태
시상에 직접손상→부종으로 자율신경계 이상 초래→고열 발한
맥박 호흡 증가
③ 뇌열상 cerebral laceration
- 뇌실질 조직 찢어짐. 함몰복합골절
- 국소적, 전신적 증상. 반대측 반신마비, 동측 동공산대
- 뇌내출혈→ 혈종 → ICP 상승
1. 두부손상
7) 두부외상에 의한 이차적 손상
- 일차적인 손상의 합병증
- 경막상혈종/경막하혈종/뇌내혈종
(1) 경막상 혈종 epidural hematoma
- 신경학적 응급상황
- 경막상공간(두개골과 경막사이)출혈로 혈종형성
- 중뇌막동맥. 정맥의 손상→출혈지속→혈종→경막.두개골 분리
- Sx. : 급성진행(동맥출혈로인해)
두부손상→의식손실→의식명료기→의식 빠르게 저하
동공산대, 혈종이 있는 쪽 안구운동마비, 반대측 반신부전마비,
간질발작, 두통, 구역질 구토 (빠른 진행으로 ICP상승 증상 보
임), 외과적 치료 필요
- Dx. : 증상, Hx., 두개X선촬영, CT및 동맥촬영
1. 두부손상
(2) 경막하혈종 subdural hematoma
- 경막 지주막 사이 공간에 혈액이 고임
- 시상정맥동의파열(정맥혈→혈종형성느림)
- 임상적 징후 나타나는 시기 따라 : 급성/아급성/만성
• 급성경막혈종 : 48시간 이내. 심한 뇌좌상. 열상 관련
sx) ICP상승증상과 비슷. 의식수준 감소. 두통 혼돈. 동공의 산대 or
고정
• 아급성경막하혈종 : 2~14일 이내, 두부손상 후 의식 회복 되지 않
을 때 의심
sx) 급성 경막하혈종과 유사, 사망률 높음
- 혈종제거, 두개내압 조절, 호흡기능 감시
• 만성경막하혈종 : 몇주~몇개월. 노인,만성알콜중독환자
교정맥 신장→뇌위축, 낙상, 뇌졸중으로 오진
Sx) 심한두통, 인격변화, 정신의 황폐, 발작, 졸음, 혼돈, 무기력, 기
억상실
Tx) 혈종제거
1. 두부손상
(3) 뇌내혈종 intracerebral hematoma
-경막상, 경막하 혈종보다 드뭄
-뇌조직의 직접출혈, 주로 전두엽 측두엽에서 발생
Sx) 반신마비, 혈종위치에 따라 증상 다양 ICP↑
Tx) 외과적 혈종제거
-뇌조직 손상으로 사망률 높다
1. 두부손상
8) 치료
(1) 내과적치료
-v/s q 1~2hr(저혈압, 고혈압 상태 예방)
-ICU입원, 지속적 EKG 모니터
-환자머리유지(가운데, head 30~40° ↑)
-과호흡, 지속적인 공호흡기 사용
-ABGA, 지속적 ICP확인, CSF분석
①약물요법
-뇌부종 감소(corticosteroid 제제, 삼투성 이뇨제)
-신경근육차단제 : Pavulon
-경련예방 : Dilantin
-BT 39 °이상 tylenol, aspirin 이용
1. 두부손상
② 수분과 전해질 균형 유지
뇌손상→대사 호르몬 기능장애 유발→요붕증, SIADH, 고혈당초래→혈청.
소변의 전해질 농도, 삼투압 자주 관찰
(2) 외과적 치료
- 대뇌 부종과 두개내압 상승 치료를 위해 필요
- 함몰골절 : 변연절제술
9) 간호과정
(1) 사정
- 두부손상환자 항상 ICP 상승 염두에 둘 것
- GCS 점수, CSF의 누출
-병력조사 :사고 경위, 목격자 동반
-신체사정 : 활력징후(15분 간격), 1시간 마다 깨우기, 고체온 사정(뇌혈
량, ICP 상승), GCS 사정, 의식 수준 사정, 호흡상태 사정, 동공 관찰
-사회심리상태사정:기질과 인격 변화, 우울 등
-임상검사 ABGA Hb Hct. 등
-방사선 검사
1. 두부손상
(2) 간호진단 p.1224
(3)간호중재
-호흡간호
기도청결유지 및 q1~2hr흡인
비인두 흡인금지, 반복위(경추골절)금지
적절한 PaO2 유지 : 가습 산소 제공, 기관내관삽입, 기관절개술, 인
공호흡기
-뇌조직관류증진 : 모니터링, 체온조절
뇌부종 감소: 침상머리 30°올리기, 머리가운데로, 심한 둔부굴곡 피
하기
적절한 심박출량 유지
-감각지각변화간호 : 다학제간 협력, 인지재활, 보상기술, 사회적 기
술, 정서적 적응 등
-운동간호
폐합병증 예방 : q 2hr 체위변경, 흉부물리치료
정맥정체 방지: 항색전용 스타킹
기능 장애 예방 : 수동적 능동적 관절운동
1. 두부손상
(3)간호중재
-신체손상 예방간호
낮은 침상 유지, 난간 올리기
상처보호 : 난간패드, 장갑 착용
조용한 환경 제공
-자아정체성장애 간호
-체액유지간호
I/O : 시간당 소변량 사정 기록
요비중, 소변삼투질농도, 혈장 삼투질 농도 검사
요붕증 위험 관찰: 탈수 기간 동안 혈압, 뇌기능 관찰
vasopressin(demopressin) 비강투여
-가족의 효율적 대응 도모 간호