Transcript 화상 환자 관리 1. 응급기

화상 환자 간호
화상의 종류
1. 열 화상 Thermal burn
1) 습열 화상 Moist heat
•
뜨거운 물로 인한 화상
2) 접촉 화상 Contact burns
•
산업 현장의 뜨거운 금속이나 전열기
•
타르와 아스팔트, 뜨거운 기름
2. 화학 화상 Chemical burns
접촉시간, 화학물질의 농도, 조직의 노출 정도에 따라 심각성이 달라진다.
•
산성물질: 조직의 응집괴사와 통증
•
알카리성 물질: 액화괴사, 통증은 덜하다.
4. 방사선 화상 Radiation injury
•
방사선 치료 중 다량의 방사선에 노출
•
방사선 에너지와 방사선 동위원소 사용의 산업현장
•
손상의 심각성: 방사선의 형태, 방사선 물질로부터의 거리, 노출 기간,
흡수된 양, 체내의 침투 깊이
화상의 종류
3. 전기 화상 Electrical burn
• 심부조직과 기관 손상, 사지의 일부 또는 전체를 손상
• 손상의 정도: 전류, 전압, 저항, 접촉 기간, 신체의 통
과 경로 등
1) 저항의 크기: 근육과 혈관은 저항이 낮고, 건과 지방
조직, 뼈는 저항이 크며, 피부는 중간 정도이나 물에
젖으면 저항이 낮아진다.
2) 전기와 접촉시간이 길수록 전류에서 발생하는 열이
커지므로 큰 손상을 입는다.
3) 체내 전기 흐름의 정확한 경로는 알기 어렵다. 전기
유입 부분은 보통 원형으로 명확히 구분되고 유출 부
위는 폭발성이며 까맣게 탄 부분으로 둘러싸여 있다.
화상의 종류
화상의 분류
1. 화상의 깊이 Burn depth
화상의 등급은 체표면의 침범 범위와 깊이를 기준으로 정
하고, 조직 파괴 정도는 화상의 원인과 노출된 온도 및
기간에 의해 결정된다.
화상의 분류
1. 화상의 깊이(cont.)
화살표는 열원에 접촉된 깊이, 짙은 부분은 조직조상으로
치유가 불가능한 부분, 밝은 부분은 적절한 치료를 통해
치유가 가능한 부분
<화상의 심도 사정법>
원인
표재성 부분층화
상(1도 화상)
태양 광선
낮은 강도의 열
손상 범위
•표피
표재성 부분층 화
상(2도 화상)
증상
환부 상태
•쿡쿡 쑤심, 통증,
감각 과민, 냉감
에 의해 완화
•핑크색, 붉은색,
누르면 창백. 부종
은 약간 또는 없
음
•홍반과 습윤
•통증
•수포 형성
진행 과정
•1주 이내 완전
치유
•피부껍질 벗겨
짐
심부 부분층 화상
(2도 화상)
끊는물, 불꽃
•표피, 진피
의 일부
•통증, 감각 과민
•냉감에 민감
•수포 형성, 붉고
얼룩덜룩함, 표면
에 수분 나옴, 부
종
•2~3주 이내 회
복, 약간 반흔형
성과 변색, 감염
시 3도화상 전환
전층 화상
(3도 화상)
•표피, 진피,
피하조직,
신경, 혈관,
근육, 뼈파
괴
•무통, 쇼크 증상,
혈뇨, 용혈
•건조, 부종, 조직
괴사, 흰색, 갈색,
검은색, 붉은색.
지방층 노출
•가피, 반흔 형성
•피부이식 필요
•외형 및 기능상
실
•무감각
•검은색
•피부이식 필요
•사지 절단
심부 전층 화상
•근육, 뼈,
열, 전기, 화학물질 건 노출
화상의 분류
2. 화상의 범위 Burn size
1) 9분의 법칙: 성인에 있어서 전체 체표면적을 100%로 하고 신
체 각 부위를 9%의 배수로 구분하여 화상범위 계산
화상의 분류
2. 화상의 범위(cont.)
2) Lund & Browder: 소아의 체표면적을 고려한 세분화된 계산법
화상 환자 관리
1. 응급기
• 화상 직후부터 48~72시간(문제 즉시해결기간)
• 입원, 상해의 심각성 사정, 응급 처치, 상처 관리
등
1) 병태생리와 임상증상
(1) 피부
① 보호장벽 상실: 감염의 위험 증가
② 수분-전해질 불균형: 수분 증발 속도가 4배
③ 체온 조절장애: 체온 조절능력↓, 저체온
④ 발한 기능장애: 땀샘의 파괴
⑤ 감각장애: 신경말단 부위 노출과 파괴
⑥ 비타민 D 합성 장애
⑦ 신체상 손상
화상 환자 관리
1. 응급기
1) 병태생리와 임상증상(cont.)
(2) 체액과 전해질의 이동
• 일차적 혈관수축 후 화상 주위 혈관이완, 모세혈관 투
과성 증가→수포, 부종, 체액상실→혈액량, 신혈류량,
사구체여과율, 정맥귀환량, 심박출량 감소→저혈량성
쇼크, 핍뇨
• 세포가 파괴되어 세포외액으로 칼륨유출(고칼륨혈증),
나트륨은 세포 내로 유입(저나트륨 혈증)
• 체액상실은 손상 후 처음 12시간내 가장 흔하고,
24~36시간까지 지속 가능
• 수액보충이 지연되거나 부적절한 혈액량 감소 진행
되면 급성 신부전 초래
• 좁은 3도보다 넓은 2도가 위험함: 수분/전해질 소실
• 24~36시간 이후 체액의 재이동
화상 환자 관리
1. 응급기
1) 병태생리와 임상증상(cont.)
(3) 염증과 상처치유
• 조직의 손상으로 응고괴사 발생: 중성구, 단핵구 축적,
손상 후 첫 6~12시간 내 섬유아세포와 콜라겐 섬유
가 상처치유
(4) 면역계
• 림프구 활동 저하, 면역글로불린 생성감소, 보체활동
억제, 호중구와 거대세포의 기능 변화
• 감염과 패혈증 위험 증가
• 전체 면역반응 감소
• 치료 약물, 수술, 수혈 등의 스트레스로 면역기능 더
욱 약화
화상 환자 관리
1. 응급기
2) 합병증
(1) 심혈관계
• 부정맥과 저혈량성 쇼크: 24시간 이내 적절한 수액보충으로
심박출량 회복
(2) 호흡기계
① 상기도 손상: 흡입된 연기나 자극물질이 부종과 기도폐쇄 유
발→보호기전으로 성대가 막힘)
② 후두개 이하의 흡입 손상: 불완전 연소물질이나 유해 가스 흡
입시
ㆍ폐의 화상: 쉰목소리, 쇳소리 나는 기침, 연하곤란, 침흘림,
천명음, 협착음
③ 호흡운동 손상: 흉부의 깊은 화상으로 형성된 가피가 흉곽운
동을 억제하고, 목의 구조 압박하여 초래→가피절제술
ㆍBox 24-1 참고
화상 환자 관리
1. 응급기
2) 합병증(cont.)
(3) 폐부종
• 응급기에는 수액요법과 심근의 과부담으로 발생→digoxin이
나 심근수축제 투여
(4) 신장/요로계
• 혈액순환 감소로 핍뇨→급성 신부전
• 중증 화상→손상된 세포의 단백질 산물 방출→요산 생성→
신장세뇨관에 침전→여과흐름 방해로 신기능 손상
(5) 급성 신부전
• 수액공급 충분히 하여 급성 세뇨관 괴사 예방
• Intake/output, BUN/creatinine 관찰
화상 환자 관리
1. 응급기
2) 합병증(cont.)
(6) 위장관계
• 위액 과다 분비와 위장 점막의 스트레스 반응으로 괴사와 미
란 형성→ Curling’s ulcer 또는 stress ulcer
• 제산제 투여, 잠혈 검사(위장관 출혈 사정)
(7) 마비성 장폐색증
• 오심과 복부팽만→금식→비위관 삽입(감압, 위내용물 폐흡인
방지)→기능 회복되면 구강영양 섭취
(8) 구획증후군
• 화상으로 형성된 두꺼운 가피가 주위의 혈관과 신경을 압박
하여 부종과 신경장애 증상을 나타내는 것
• 도플러 초음파 말초맥박 측정, 사지 거상
• 증상 나타나면 가피절제술
화상 환자 관리
1. 응급기
3) 진단검사
화상 환자 관리
1. 응급기
4) 간호진단
- 체표면 25% 이상 화상 환자에 대한 응급기 간호진단
•
상기도 부종, 폐부종, 기도폐색, 폐렴 등으로 인한 호흡 기능장애와 관련된
비효율적인 호흡양상
•
모세혈관 투과도 증가와 관련된 심박출량 감소
•
전해질 불균형, 혈장 상실, 부적절한 체액 보충과 관련된 체액부족
•
심박출량 감소, 혈관 외 체액이동, 저혈량, 가피의 수축, 부종 등과 관련된
뇌, 심장과 폐, 신장, 위장관, 말초기관의 조직관류 변화
•
신경말단의 손상이나 노출 변연절제술, 드레싱 교환, 침습적인 시술 및 피
부 이식 등과 관련된 급만성 통증
•
초기 화상, 죽음 위기, 상황 위기, 통증 유발 시술, 낯선 환경, 중요한 사람
과의 분리, 통제감 상실 등과 관련된 불안
•
과도한 정맥주입과 관련된 체액과다
•
대사 과다, 보호 장벽의 상실 등과 관련된 비효과적인 체온조절 위험성
•
안구 주위 부종과 궤양, 병원 환경, 소음, 감염, 드레싱 등과 관련된 감각지
각 변화
•
통증, 지식 부족, 치료 시술, 입원, 분리, 사회복귀 등과 관련된 두려움
화상 환자 관리
1. 응급기
5) 치료와 간호
(1) 호흡 증진
① 기도 유지
• 흡입손상이나 기도폐색의 가능성이 있는 경우, 즉각적으로
기도 개방, 흡인→필요시 기관 내 삽관 고려
• 산소공급, 체위변경, 심호흡 격려, 기침 격려
• 호흡과 의식수준 사정
② 환기 증진: 흉부 드레싱은 느슨하게
③ 가스교환 모니터: V/S, CBC, ABGA, 청색증, 지남력 등 관찰
④ 산소요법: 응급 기도유지 기구는 침상 가까이
ABGA 확인 후 적절한 산소 제공
⑤ 약물요법: 항생제, 심박출량 증가, 신장 배설능력 촉진 약물
⑥ 체위변경과 심호흡
⑦ 수술: 기관절개술, 흉관삽관술, 가피절제술
화상 환자 관리
1. 응급기
5) 치료와 간호(cont.)
(2) 심박출량 증진: 체액보충, 조직관류 증진
목적: 혈관 내 수분량 증가, 보상기전의 지지, 합병증 예방(Box
24-2 참고)
① 수액요법: 적절한 수액공급은 정상 박출량, 평균동맥압, 충분
한 순환량 등을 유지함
ㆍ치료에 대한 환자의 반응 파악하여 수액 요구량 결정→중심
정맥 카테서 삽입
② 혈장 교환요법: 신선한 냉동혈장으로 대치하거나 전혈을 수혈
하는 방법(기존 치료방법 실패한 환자)
③ Monitering: V/S, EKG, 임상검사, intake/output, fluid
④ 약물: 이뇨제 사용 금지(화상환자는 예외), 도파민, 디곡신
⑤ 수술: 가피절제술(그림 24-11 참고)
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1. 응급기
5) 치료와 간호(cont.)
(3) 급·만성 통증 경감
① 약물: Morphine sulfate, Demerol, Nalbuphine, PCA
등의 마약, 비마약 진동제 정맥투여
② 보완-대체요법: 이완요법, 명상, 심상요법, 음악치료,
마사지, 치료적 접촉
③ 환경관리: 편안한 수면을 위한 조용한 환경
④ 수술
(4) 정서적 지지
• 신체상과 자아상 손상(반흔 형성과 기형에 대한 불안
과 긴장