Investigating the outcomes research question

Pharmacoeconomics PE는 객관적인 의사결정을 하도록 도와주 는 일련의 도구이다 .

이들 도구는 formulary committee와 환자 에게 보완적인 정보를 제공한다 .

목표 약물경제성평가나 성과측정을 해야 할 때 고려해야 하는 전략 의 소개 Pharmaceutical care와 Pharmacoeconomics의 연관관계를 논 할 것이다

성과조사(Outcome research) 의료의 최종 결과를 연구하는 것이다.

성과조사는clinical, humanistic, economic end point의 측정을 포함해서 health care의 성과를 함께 측정하고 기술 한다.

약국실무의 미래에 아주 중요하다.

Definite the problem 우선 problem과 research question을 확인 하고 정의해야 한다 .

문제를 더 좁히면 좁힐수록 기술하기는 쉬 워진다.

올바른 질문은 성과 조사의 유용성을 증가 시킨다

Identify Alternatives 다음으로 alternative를 확인 할 필요가 있다.

광범위한 문제는 광범위한 objective를 만들고 필연적으로 많은 alternative를 낳는다. 만일 문 제가 매우 넓게 정의된다면 이들 alternative 중 의 일부는 건강의 차원만으로 제한 할 수 없을 것이다.

pharmaceutical altenative 측면으로만 사고를 제한할 필요는 없다.

예) GERD 치료에 대해 생각해보면 lifestyle modification 이 적절하다.

Establish s Framework Objective의 우선 순위를 붙여라!

그리고 나서 당신이 실제 그것들을 정량화 해야 할 것이다.

Hospice 의 예; 이것은 형태가 없는 것이지만 hospice의 주된 objective는 위엄을 지키면서 환자가 죽을 수 있도록 해주는 것이다. 두번째 objective는 그러한 환자 관리와 관계된 보건의 료 비용을 감소시키는 것이다.

Identifying Resources 우선 실제 사용된 것의 관점에서 자원을 확인해야 한다.

처방약물, 약사의 시간, 응급실방문, 진단절차와 같은 각 요소들을 확인 해야 한다.

그리고 나서 자료 수집이 시작 되기 전에 수집되 어질 필요가 있는 변수가 무엇인지 분리해서 확 인해야 한다.

Measuring Resources 자원을 어떤 방법으로 측정 할 것인가 결정 한다.

예) 자원을 측정하기 위해서 가사일, 재원일 (hospital day), 진단시험의 횟수와 같은 의도된 이익을 생산하기위해 요구되는 단위 서비스로 그것들을 count해야 한다 .

자원의 이전도 일어날수 있다.

총경비(간접비, 일반비용 : overhead)를 고려 하 라.

: 관리비 multiple outcome

Valuing Resources 특정 직업을 수행하고 받는 급여 => 시장가치 처방약과 lab procedure를 위한 특정한 양의 지 불하는 금액이 발생하는 경우 이들 resource를 평가할 때 그 시장가치를 사용 .

기회비용(opportunity cost)는 이론적으로 가장 적당한 평가 소스이다.

Charge와 cost를 혼동해서는 안된다.

사전상 의미 charge : 지불 금액 cost : 원가, 비용 의료기관의 관점에서 문제를 연구할 때 의 료기관에 대해 cost는 중요한 것이고, 보험 회사나 환자에 대해 부과하는 것은 아니다.

Charges는 cost와 동일하지 않다.

Outcomes

Identifyibg Outcomes Outcome 종류 clinical, humanistic, economic 각 성과는 overlap한다.

3가지 모두를 함께 고려해야 한다.

예) 통증 : clinical outcome인 동시에 humanistic outcome이다

Identifying Clinical Outcomes 연구관점에 따라 흥미 있는 성과가 다르다 .

약료의 관점에서 임상적 성과의 4가지 중 요형태 1)curing a disease 2)reducing or eliminating symptoms 3)slowing a disease process 4)preventing a disease

약물요법적인 성과의 3가지 차원으로 확장 임상적 의미 : 올바른 약의 복용 경제적인 의미 : 환자가 필요치 않은 것을 위해서는 지불해서 는 않됨 Humanistic 적인 의미 : 올바른 약을 복용하고 그것을 올 바르게 한다면 삶의 질이 영향을 받음.

임상지표(clinical indicator) 임상성과(clinical outcome)와는 다름. => 중간적인 outcome 예) FEV1(Forced expiratory volume in 1 second), hemoglobin A1c, BP change 의의 : 1)그것들이 인체 내부의 작업을 나타내고 임상적인 성과와의 연관관계를 제공하기 때문.

2)중간적인 성과는 마지막 성과가 아직 확인 되기 전이나 측정이 너무 오래 걸릴 때 사용 됨.

Identifying Economic Outcomes 서비스를 제공하거나 hearth care provider의 시간, lab. Services, 진단절차 등을 포함하는 성과를 제공하는데 사용된 직접의료자원 간접비용으로서 환자의 생산성도 경제적인 측정도구이다. 몇몇 질병의 간접 비용은 직접의료비용보 다 훨씬 크다. 이것은 AIDS에서 기술된다.

Identifying Humanistic Outcomes 범주 : QOL과 환자의 만족도 Humanistic outcome의 종류 1)QOL은 다차원적인 개념이다. Research question에 따라 다른 보건관련 QOL차원은 사회적 인 기능, 신체적기능, well-being과 같은 특수한 관심 분야. 2)한 건강 상태에 대한 다른 건강 상태에의 환자 선호도 3)감소된 활동일수(activity day) : productivity와는 다름 Productivity : 화폐량으로 표시가능 Activity day : 화폐량으로 표시가 어려움

Measuring Outcomes 성과를 측정할 때 그것은 가장 적절한 단위 로 계수 되어야 한다.

예) clinical outcome : 천식 악화의 수 economic outcome : 의사방문 횟수 humanistic outcome : 감소된 활동일수

Valuing Outcomes 인적자원접근(human capital apparoach)은 당신이 생 애동안 얼마나 많은 돈을 벌고 사회에 대한 당신의 가치 를 추정하는 것이다 .

퇴직자들과 여성은 상대적으로 낮게 평가 됨 Economic outcome가치측정:절약된 소요금액 고려 Clinical outcome가치측정:절약된 생명이 적절 Humanistic outcome가치측정: 환자의 불편도 치 료 적 중 재 하 는 입 장 에 서 본 다 면 health care provider는 삶의 가치는 중재하는데 소모된 비용 만큼 가치가 있다고 말한다. 그래서 만들어진 결론은 삶의 가치가 최소한의 양을 표시한다.

Select a Study Design

Study Design시 고려할점 측정되고 평가 되어져야 하는 process와 outcome을 확 인 Data의 소스를 고려 우선 무엇을 수집하는 것이 필요한지에 관해 고려 중재를 평가하는 모든 연구디자인은 정보를 제공 한다.

Study Design 3가지 형태 Experimental design Observational design Simulation

Experimental Design

Experimental Design 종류 전향적 혹은 후향적으로 수행되는 economic trial randomized controlled clinical trial modified quasi experimental design

Piggyback Randomized, Controlled Trials 제약회사에서 보통 사용되는 실험디자인 실험의 완료시점에 치료 그룹들간 자원사용이 비교된다 실제 임상 시술과 밀접한 관계가 있는 study protocol인 단기간 임상처치를 하는 질병의 치료를 평가 할 때 유용 하다 .

internal validity가 우수, 과학적 접근으로 약품 승인절 차의 표준 economic data와 건강관련 QOL data에 대한 상대적으 로 저렴한 방법이다

Piggyback RCT의 단점 임상적인 부분의 엄격성 때문에 자원사용이 종종 protocol-driven하게 된다.

이상적인 조건하에서 세팅된 임상시험에서 efficacy와 perfomance를 측정해야 한다는 것이다. 실제 임상 pattern과 환자군을 정확히 반영하지 못한다 Economic endpoint는 큰 sample size가 필요하다

Economic Clinical Trials Prosective, randomized, economic clinical trial or naturalistic trial 최근에 개발된 연구 design 특정 실제상황의 임상 패턴과 연관된 economic, humanistic outcome에 있어서 치료의 효과를 관찰 큰 규모의 종적인 임상연구와 같이 이 디자인은 재정지원, 시간, 큰 연구 인력 같은 고려 할 만큼 의 자원이 필요하다.

Observational Designs

Epidemiology의 원리로 시행된다 case-controll study cohort design claims data analysis

시간제약이나 자원 부족으로 종적인 임상연구 를 수행 할 수 없을 때 CV disease, DM, HIV infection, 다른 만성장 기 질환 같은 질병을 위한 치료성과를 평가하 는데 유용하다. 이러한 형태의 design은 실험연구가 불가능하 거나 비윤리적 일 때도 시행된다. 단점 : prospective cohort를 제외하고는 이러 한 방법을 사용할 때 QOL 성과를 평가할 수 없 다.

Claim data analysis

Claim data analysis 크고 자동화된 DB의 평가를 통해 population에 서 질병의 존재를 기술하는 방법으로 주로 채택 된다. 특정한 제한내에서 이러한 design은 다양한 치료 선택과 연관된 질병의 비용을 비교하는데 채용된 다 분석의 효과적인 사용을 위해 Care의 closed system이 요구됨.

Claim data analysis 특정한 치료나 진단 code로 환자에 대한 closed system db로 부터 data를 추출하 는 것에 의해 연구자료를 추출 일단 환자군이 확인 되면 관심자료를 전향 적으로 수집 그리고 나서 군들은 다양한 약과 사용된 치 료와 관계된 endpoint를 평가하기 위해 다 른 것과 비교 할 수 있다.

Simulation Design 3번째 design

의학문헌, 전통적인 임상시험, 임상시험의 meta 분석, 역학조사, 전문가의견, 실제 자료로 부터 자료를 조합하는 것이다 .

Modeling 기술은 실제 임상시술 패턴과 최종적 인 건강 성과 목표로 하고 있다 전향적인 연구나 observational study가 비현 실적일 때 치료 비용과 성과를 평가 Modeling의 골격은 전형적으로 수학적이고 컴 퓨터에 기초로 문제를 묘사

장점과 단점 1.장점 수행비용이 저렴 유연하고 장기간에 걸친 대부분의 질병이 나 치료를 기술하는데 적당하다.

2.단점 불완전한 data에 의존하는 모델은 그 사 용이 제한되거나 신뢰성이 떨어진다.

Decision Tree Model 급성 혹은 단기간의 질병 치료의 조사가 필요 할 때 가장 좋은 simulatation model 이다. 의사결정 분석 또한 임상적인 의사결정이 복잡 하고 유용한 정보의 불확실도의 정도가 심각할 때 역시 유용하게 사용된다 .

민감도분석은 중요 변수 혹은 임상적 가능성이 나 경제적 비용의 실제 범위 측정에 적용 할 수 있기 때문에 연구의 유연성을 제공 한다.

CEA 에 자주 사용된다.

Markov Model 이 모델은 decision tree의 decision의 융통성을 강화하기 위해 적용된다 선택의 기본이유 : 동일한 것이 여러번 반복해서 발생하거나 미래 사건의 특성이 시간을 경과하 면서 변화할 때 문제를 modeling 하는것에 시도 하는 것이다.

한 환자들의 cohort가 한 건강상태에서 다른 상 태로 환자들이 전개되는 것으로 simulation 된다

Combination Designs 질문의 issue, 유용한 자원, 시간제약에 따라 평 가의 design에 있어서 technique들을 조합하는 것이 필수적이거나 유용하다.

여러 소스의 자료가 비용과 최종성과의 평가를 함께 제공하기 위해 전향적, 관찰적, 모의실험 design 으로부터 자료를 grouping하는 경우의 modeling process에서 사용 될 것이다. 이것은 PE 분석에서 사용되는 일상적인 시도이다.

Valididty 각 형태의 연구 design은 각기 자신 의 고유한 bias를 가지고 있다.

Internal validity / External validity Internal validity에 대한 bias는 연구 결과의 정확 도에 영향을 준다.

External validity에 대한 bias는 결과의 일반화에 영향을 준다.

Collect Data

자료는 여러 방법으로 전향적 수집에 가능하다.

1.종이와 연필은 가장 값싼 초기 시도이기는 하지만 연구 의 종료시 누군가가 그것을 분석 할 수 있도록 컴퓨터 DB에 입력해야 한다.

2.Optical scan 자료 수집도구도 역시 만들어 질 수 있다.

비록 그것들이 더 값비싼 것이기는 하지만 자료 입력 비 용은 궁극적으로 기계에 의해 자료 읽어지기 때문에 제 거 될 수 있다.

3.직접 컴퓨터 입력과 원격 전화 자료 입력은 자료 수집의 다른 방법이며 그것은 자료 입력에 있어서 포함되는 인 간적인 요소를 배제 할 수 있다.

수기작성방법의 이점은 질문을 쉽게 첨가 할 수 있다는 것이다. 광학 주사 양식이 일단 만들어지면 그것을 더 customize하기는 어렵다. 컴퓨터 터치스크린 방법은 준비하고 test 하는데 더 긴 시간이 걸린다.

Analyzed Data

수집된 자료의 양을 최소화해야 한다. 필요한 자료만을 수집해서 시간과 노력의 상당부 분을 절약할 수 있다 분석계획은 simple해야 한다. 분석을 수행하는데 필요한 통계의 수준은 수집된 자료와 분석의 목표에 달려있다. 자료는 환자를 평가하고, 환자들을 구분하거나 환자들이 어떻게 행동하는지를 예측하기 위해 분 석된다

Discount Results

Discount 만일 연구가 1년 이상 지속되는 경우 연구와 관련된 cost와 benefit을 discount 하는 것이 필수적이다. 이러한 것을 하는 이유는 돈의 시간적인 가치 때문이다. 사람들은 당장의 만족을 좋아한다. 그리고 사물을 즐기 는 것을 뒤로 미루는 것으로 보상하기를 원한다 사람들은 미래의 더 좋은 개선을 위해 현재의 삶의 질 의 개선을 개선을 바꿀 수 없다. 그러나 사람들이 (현재 투하)비용으로 이익을 할인하지 않는다면 합리적인 의 사결정자는 항상 건강에 대한 투자를 연기 할 것이다.

예를 들어 우리에게 1년차에 1000$비용이 10년차 2000$로 평가되는 이익이 있다는 치료적 중재가 있다 고 하 자 . 할 인 률 5% 를 사 용 하 면 현 재 의 가 치 는 1228$이다. 그래서 net benefit은 228$이다.

FV1 =PV + I =PV + r*PV =PV(1+r) FVn = PV(1+r) n PV = FVn / (1+r) n =2000/(1+0.05) 10 10%의 할인율에 있어서 net benefit은 negative이 다.(-228$)

Conduct Sensitivity Analysis

Pharmacoeconomics연구의 불확실성 우리는 Pharmacoeconomics 연구에서 1)random event로부터 기인하는 불확실성 2)특정한 요소의 확실한 지식의 부족으로 인한 불확실성도 있다. 무작위 배정으로 인한 불확실성은 통계적으로 예측 할 수 있다. 그러나 정보 부족으로부터 기 인하는 불확실성은 다른 어려움이 있다

Consider Ethical Issue

전향적 연구를 시작하기 이전에 IRB는 환자가 부당한 위험에 놓이지 않고, 동의서 통해 그들이 그 연구의 이익과 위험을 완전히 알려도록 하기 위해 protocol을 검토해야 한다. 대개 survey 그 자체의 완료는 환자가 그들의 회 신이 익명으로 봉함된 편지내에 적어 보내기만 하면, 고지된 동의서의 환자의 확인으로 이루어 진다. 환자가 참여하기를 원하지 않는다면 회신 을 보내지 않을 것이다.

Interpret Study Results

연구결과는 정황에 맞게 맞추어야 한다. 임상가들은 임상자료를 설명하는데 매우 익숙하다 경제나 humanistic 측정은 그들에게는 새 로운 것이기 때문에 동일한 시각으로 보지 않는다. 연구자들은 정보가 더욱 일관되게 health care 의사결정에 사용될 때 까지 조 리에 맞게 그러한 측정을 하도록 도와 줄 필요가 있다.

Conclusion Define problem State objectives Identify alternatives Analyze benefit/effectivness Analyze cost Differentiate perspective of analysis Perform discounting Analyze uncertainities Address ethical issues Interpret results