Transcript 1차의료정책에_대하여

1차 의료와 1차 의료정책
그리고 그 미래
WWW Mebian.com (1차 의료 경영 연구회)
방배 GF소아과 김우성
2004년 06월 08일
MD Faculty 강의
www.mebian.com
1차 의료의 정의와 개념
2004년 06월 08일
MD Faculty 강의
www.mebian.com
1차 의료의 정의
현상적 정의
(안형식, 1999; IOM-Institute of Medicine-, 1999)
-일정한 의사 또는 의료인력에 의
한 서비스
-일정한 지역사회에서 많이 발생
하는 흔한 질환의 진료
가치로서의 정의
가치로서의 정의
<IOM, 1978>
<Starfield> : 소아과의사, 존스홉킨스보건대학원 교수
-포괄성(comprehensiveness)
-일차 접촉(first contact)
-지속성(continuity)
-접근성(accessibility)
(단골의사)
-접근성(accessibility)
: primary encounter
-지역 의원에서 제공되는 서비스
-조정(coordination) ;referral
(보건소, 보건지소 포함)
-책임성(accountability)
결론
2004년 06월 08일
( ex ; 대학병원)
-지속성(longitudinality)
-포괄성
(comprehensiveness)
일차의료란 개인이 필요로 하는 보건의료서비스 중에서 가장
긴요한 것을 지역사회의 부담능력 이내에서 지역사회 지향적으로
(COPC ; community-oriented primary care) 손쉽게, 골고루
그리고 지속적으로 향유하는 서비스이다.
MD Faculty 강의
www.mebian.com
1차 의료의 의미
IOM의 새로운 정의 (IOM, 1999)
Primary Care
① primary의 개념을 일차 접촉 (first contact)
이라고 정의하면 일차의료의 기능은 환자를
더 상위 체계로 처리하는 기능만을 가지게 됨.
② primary의 개념을 주된 (chief), 중요한
(principal, main) 등의 개념으로 이해하면 일
차의료는 의료의 중심이며 근본적인 것으로
이해될 수 있음.
③ IOM에서는 일차의료를 한 가지 차원에서
정의할 수 없는 다차원적인 것으로 이해해야
하며, 단순히 누가 일차의료를 제공하느냐 마
느냐의 차원에서 이해해서는 안된다고 지적
2004년 06월 08일
Primary care is the provision of
integrated, accessible health care
services by clinicians who are
accountable for addressing a large
majority of personal health care
needs, developing a sustained
partnership with patients, and
practicing in the context of family
and community.
MD Faculty 강의
www.mebian.com
1차 의료의 담당자
primary라는 개념을 ‘1차 접촉’으로 제한하면 의원에 근무하는 모든 개원의사가
일차의료의사가 되며 이 때에는 일차의료의사의 부족이나 일차의료의사 양성은
아무런 정책적 함의를 가지지 못하게 됨.
유럽
미국
GP, General Practitioner
Family Physician(전체 의사의 15%)
General Internist
General Pediatrician
nurse practitioner
2004년 06월 08일
General practitioner
Family Physician
community pharmacist (counter
prescribing or responding to
symptoms, diet에 대한 상담)
nurse prescriber
MD Faculty 강의
www.mebian.com
미국에서의 1차 의료
HMO하에서의 일차의료의 역할
- Gate keeper : 진료의뢰의 의무화 → 과다진료 억제효과
- 의료의 책임자 : 포괄적, 지속적 서비스
HMO
계약/소유
병원
Refer/Attending
Physician
2004년 06월 08일
<Vertical Integration & Managed Care>
MD Faculty 강의
www.mebian.com
유럽에서의 1차 의료
국가
1일 전화 상담
(건)
가정방문 시행 가정의
(%)
병원 방문을 하는 가정의
(%)
1일 평균 진료 환자수
덴마크
16
97
7
24
프랑스
7
98
46
16
독일
11
68
19
50
네덜
란드
12
99
77
32
스웨덴
7
85
9
16
영국
6
96
33
34
1) 80년대 이후 의료비 억제책추진 (효과성effective/효율성efficient/높은 질qualitative/공평성equity)
2)
Gatekeeper(영국,네덜란드,노르웨이,덴마크) / 전문의 직접진료(독일,프랑스,스웨덴)
3) 가정의는 대부분 자영자의 지위 (자영자 vs. 공무원)
4) 개원형태 : 공동개원이나 파트너쉽 형태가 많다. 또한 Office clinic의 형태가 많다
5) 진료내용 : 급성질환, 소아질환, 여성질환, 정신사회적 문제에 대한 1차 접촉 기능 모성보건, 가벼운 술기
6) 예방과 건강증진 : 혈압측정, 자궁세포검사 등은 대부분의 외래환자에게 routine
7) 보건교육 : 잘 시행되지 않음
8) 소아발육감시, 예방접종 : 국가에 따라 다양
2004년 06월 08일
MD Faculty 강의
www.mebian.com
한국에서의 1차 의료의 담당자 1
의료법 제3조 1951년 제정
"의원"ㆍ"치과의원" 또는 "한의원"이라 함은 의사 ㆍ 치과의사 또는 한의사가
각각 그 의료를 행하는 곳으로서, 진료에 지장이 없는 시설을 갖추고 주로 외래
환자에 대하여 의료를 행할 목적으로 개설하는 의료기관 을 말한다
우리나라에는 의료전달체계에 대한 강제적 규정이나 법률적인 용어가
의
미
없으며 1차, 2차, 3차 와 같은 병원의 종별 구분만이 존재하며 1951년
제정 된 것이 지금까지 이어 지고 있다. 그 중에 의원에 해당하는 것이
1차 의료기관이다. (종합병원/병원/의원/조산소)
2004년 06월 08일
MD Faculty 강의
www.mebian.com
한국에서의 1차 의료의 담당자 2
대부분의 개원의 생각 ; 일차의료=의원
의원은 일차의료의 기능의 일부만을 담당
진료내용의 포괄성 측면에선 일반의, 가정의가 적절
전문가에 대한 조사 ;
① 일반의와 가정의를 일차의료의사로 하자는 의견(28.7%)
② 내과와 소아과를 포함시키자는 의견이 17.8%,
③ 일반외과를 포함하자는 의견도 17.8%
④ 산부인과를 포함하자는 의견은 8.5%
⑤ 모든 개원의로 하자는 의견은 14.0%
(조홍준, 1997)
5) 일차의료의사의 범주
① 일반의와 가정의 ; 이견이 없음
② 내과의사와 소아과의사 ; 실증적 근거 약함
③ 일반외과의사 ; 논리적 근거가 약함
6) 우리나라는 1차 의료의 개념이 없는 관계로 전문의의 1차 의료 담당이 세계
적으로 유래를 찾지 못할 정도로 많다.
1)
2)
3)
4)
2004년 06월 08일
MD Faculty 강의
www.mebian.com
동아시아의 1차 의료 비교
일본
대만
한국
의료기관
종별구분
병원/진료소/개호노인
시설/조산소
의원/진소
종합병원/병원/의원/
조산소
일차의료기관수
90,556(치61,651)’98
일차의료기관병상수
11.3%
허용 안 함
28.9%
일차의료기관 중
병상보유비율
18.3%
허용 안 함
31.4%
의료전달체계에
대한 규정
地域醫療支援病院과特
定機能病院을 구분
진찰료소개환자가산
진료정보제공료
基層診所/地區醫院
區域醫院/醫學中心
본인부담금차별적용
轉診결과통보
繼續治療單
없음
의료보장
복수보험(5,000여 개)
全民健康保險
국민건강보험
의사 수(의업종사)
230,000
일차의사 수
82,000
attending제도
폐쇄적
2004년 06월 08일
22,760
60,000
폐쇄적
MD Faculty 강의
www.mebian.com
한국에서의 1차 의료 미래
1) 한국의 1차 의료정책의 부재는 앞으로도 당분간 1차 의료의 파행을 초래하
고 한국의 1차 의료의 담당자는 전문의와 일반의가 혼재되어진 형태로 지
속 되어 질 것이다.
2) 내부적인 합의에 의한 1차 의료 문제해결이 없으면 외부적인 영향에 의해 1
차 의료의 붕괴를 초래하게 되고 이러한 것은 결과적으로 1차 의료의 발전
을 저해하게 될 것이다.
3) 명확한 정의 구분과 확실한 의료 전달 체계의 확립이 먼저 있어야 1차 의료
의 적절한 공급이 국민들에게 전해 질 것이다.
4) 의료 자원의 합리적 배분이 있어야 하며 보다 추가적인 자원의 확보에 대한
사회적인 합의가 있어야 한다
5) 학계와 관련업계의 지속적인 관심과 노력이 절실한 시점이다.
2004년 06월 08일
MD Faculty 강의
www.mebian.com
1차 의료 환경과 정책
2004년 06월 08일
MD Faculty 강의
www.mebian.com
국내 의료계의 주요 현황
국내 의료산업의 현황
의약분업
제도
국
국민건강보험
국민건강 증진
의료 시장 개방 대처
공공의료의 확충
의료시장 개방
의료의 질 향상
노령화/출산율 저하
원격진료의 인정
의무기록의 공유
소비자의 권리증대
의료기관 경쟁 심화
해외의료기관 국내진출
국내 의료기관의 해외진출
정
건강보험 재정균형
의료법인 비영리성
소비자중심시장 이동
대
외
자본의 의료시장유입
이해당사자
민간의료보험
영리의료법인
내
시장
상황
주요이슈
의료서비스 질 평가
능력에 따른 차등보상
시장경제적 의료산업
부
의
료
인
개방형 병원
의료서비스 선택권
의료전달시스템의 변화
의료기관의 경영투명성
중복, 과다진료 방지
서비스차별화
소
비
자
(한국병원경영연구소 이 용 균(경영공학박사) HPC 클리닉센터 개발 가이드 중에서 발췌)
2004년 06월 08일
MD Faculty 강의
www.mebian.com
국내 1차 의료시장의 핵심 논점
1. 의료공급은 민간주도 ; 현재 전국 병원 수 90%가 민간으
로 운영됨(미국 35%, 일본 67%)
2. 의료비용은 공적주도 ; 절대적인 단일 보험체계 안에서
정부의 개입이 지속적으로 이루어지면서 민간의료 시장
경쟁원리 적용이 어렵다.
3. 의료를 정치적 논리로 풀어가려는 의료 정책당국의 문제
심각
4. 산적한 의료문제를 고민하는 모임이나 사람들이 적음 ;
영리법인, 전문병원, 시장개방, 민간보험, 의료 자원의 조
절과 재원 확충 등등
2004년 06월 08일
MD Faculty 강의
www.mebian.com
국내 의료시장 규모추정
 의료서비스 시장 성장률 연평균 17.5%로 전망
 의료요구의 다양화 및 고급화 : 의료시장전체의 지속적 성장
4500
30
4000
25
3500
26조
20
15
10
21조
3000
13조
12
4분기
20.4
31.6
43.9 4178
2500
한국
2003년
2000
일본
미국
1500
1822
1000
500
단위 : 조
<국민의료비 추정액>
자료 산업 연구원 99
2004년 06월 08일
10
2000년
2005년
5
0
14
0
730
단위 : us$
<일인당 국민의료비>
MD Faculty 강의
13.6
8
7.6
6
4
한국
일본
미국
5
2
0
단위 : %
<국민의료비/GDP>
자료 ; OECD health data 200
www.mebian.com
연도별 의료기관수 현황
구분
기
관
수
계
종합 종합
전문 병원
병원
의원
치
병원
과
한
의원
병원
방
의원
1997.12.31
55,784
41
228
521
15,998
20
9,280
101
6,204
1998.12.31
58,030
42
230
571
17,172
33
9,742
116
6,489
1999.12.31
59,823
44
233
626
18,737
44
10,204
127
6,845
2000.12.31
61,776
43
245
662
19,688
60
10,592
141
7,243
2001.12.31
62,714
43
234
677
21,342
72
10,783
140
7,563
2002.12.31
65,549
42
241
729
22,760
90
11,157
149
8,128
의료법 제3조에서 의료기관을 "의료인이 공중 또는 특정 다수인을 위하여 의료 조산의 업
(의료업)을 행하는 곳"이라고 규정하고 종합병원, 병원, 치과 병원, 한방병원, 요양병원,
의원, 치과의원, 한의원 및 조산소로 구분하고 있음
2004년 06월 08일
MD Faculty 강의
www.mebian.com
최근 병원급 의료기관 경영실태분석
의약분업 전.후 건강보험실태분석결과
구 분
'99년7월~'00년6월
1. 총의료비
2. 요양급여비
의 원
병 원
종합 병원
대학 병원
약 국
기타 기관
12조 2,866억원
8조 1,943억원
3조 1,076억원
6,703억원
1조 4,742억원
1조 7,795억원
2,102억원
9,525억원
'00년7월~01년6월
16조 4,995억원
11조 9,264억원
4조 1,820억원
7,261억원
1조 5,080억원
1조 5,585억원
2조 7,752억원
1조 1,766억원
증감액
+4조 2,129억원(34.3%)
+3조 7,321억원(45.5%)
+1조 744억원(34.6%)
+558억원(8.3%)
+338억원(2.3%)
△2,210억원(12.4%)
+2조 5,650억원(1220.3%)
+2,241억원(23.5%)
자료:국민건강보험공단
2004년 06월 08일
MD Faculty 강의
www.mebian.com
의료기관별 건강보험 청구분석결과(2002년도)
종합전문
13.9%
종합병원
12.5%
병원
6.2%
의원
31.3%
종합전문
종합병원
병원
의원
치과병·의원
한방병·의원
조산원
보건기관
약국
26.5%
보건기관
0.6%
조산원
0.0%
한방병 ·의원
4.2%
치과병 ·의원
4.8%
약국
자료) 건강보험 심사통계자료, 2002년도 건강보험급여비 : 총 19조606억원,
입원부문 : 4조 6,786억원(24.5%), 외래부문 : 14조 3,819억원(75.5%)
2004년 06월 08일
MD Faculty 강의
www.mebian.com
의료기관 도산비율 (2002년도)
1999년
비
고
2000년
2001년
2002년
종합
병원
병원 합계
종합
병원
병원 합계
종합 병원
병원
합계
종합 병원
병원
합계
전체병원
273
557
830
279
596
875
278
663
941
276
699
975
도산병원
10
44
54
9
56
65
4
73
77
6
87
93
도산비율
(%)
3.1
7.9
6.5
3.2
9.4
7.4
1.4
11
8.1
2.2
12.4 9.5
도산 사유
휴 업
경영부진
경영권 양도
의원
전환
기타
합계
도산병원
4
47
25
14
3
93
2004년 06월 08일
MD Faculty 강의
www.mebian.com
의료에서 1차 의료의 역할과 특징
1차 의료기관은..
-가장 정책의 영향을 많이 받는 그룹 ; 의
료 정책은 대부분 3차 의료기관 위주로
만들어져 간다.
-진료실적에서 가장 환자를 많이 보는 곳
-질병군에서도 가장 많은 수의 질병을 봄
-1차 의료기관의 수익은 날로 감소
자료:건강보험심사평가원, 2002 건강보험 심사통
계지표, 2002.12
2004년 06월 08일
-과학적인 의료 경영기법이 필요
MD Faculty 강의
www.mebian.com
1차 의료와 참여정부의 의료 정책
Macro
Policy
Micro
Policy
2004년 06월 08일

의료전달체계의 효율화

보건의료 자원공급 적정화

보건의료서비스의 질 관리 강화

의료소비자 보호제도 강화
MD Faculty 강의
www.mebian.com
참여정부의 Macro - Policy

수가체계 개편
의료

교육병원에 대한 지원체계 마련
전달체계

의료기관간 기능 분화 ; 시설‧인력기준 조정
효율화

1차 2차 3차

개방병원, 영리법인, 양 한방 협진, 시장개방 대비, 전문병원
시행 방안
2004년 06월 08일
1차
3차 요양병원으로 변화 유도
•1차 의료기관 ; 건강상담료, 자문, 교육, 건강검진 등 일차진료와 관
련된 보상체계와 기술료 마련
•2차 의료기관 ; 특성화된 내역의 진료에 충실할 수 있도록 수가항목
개발을 명시, 전문병원화
•3차 의료기관 ; 전문적인 치료와 연구 , 교육 기능을 강화, 연구개발
부문과 수련과정에 대한 운영지원 등의 직접적 지원대책을 마련, 교
육병원에 대한 지원체계가 마련, 의료기관 종별 시설과 인력기준에
대한 조정을 통해 의료기관간 기능 분화를 유도
MD Faculty 강의
www.mebian.com
참여정부의 Macro - Policy
보건의료

공공의료 확충 ; 농어촌 관리의사 확충

민간 자격증 인증체계를 구축, 활성화하고 관리
물적자원
공급 적정화
보건의료
인적자원
공급 적정화

고가의료장비의 과잉공급 제한

중소병원의 요양병원 전환
•노인의학전문의, 노인정신의학전문의 신설
•노인전문간호사 양성과정을 개발
•단과전공의 정원을 감축
2004년 06월 08일
MD Faculty 강의
www.mebian.com
참여정부의 Micro - Policy
학생인턴 제도 도입

의사면허시험의 다단계화, 의사 국가고시 개편

보건
의료서비스
질 관리
강화
전공의 수련기간 단축

국가적인 표준진료지침을 개발‧보급

임상 수련 후 개업 가능

의사 면허 면허연장제도(re-certification)

주기적인 병 의원의 의료서비스 질 평가

약학대학 6년제 도입(2006년도부터)

의료소비자
보호제도
강화
2004년 06월 08일

병원 감염 방지 ; 감염관리수가 신설

임의적 조정전치주의제도 도입 ; 의료분쟁 조정

의료배상조합 또는 의료배상책임보험 신설

형사처벌 특례제도의 도입
MD Faculty 강의
www.mebian.com
민간의료보험 활성화 단계및 제도적 변화
1단계
발전
단계
2단계
3단계
병원과 연계된 단체 보험
4단계
정부보험을
대체하는
포괄적 보험
후불방식의 개인보장
후불방식의 단체보험
정액방식의 암보험
정액방식의 다질환 보험
필수
조치
위험률 산정을 위한 건강보험자료의 접근성 보장
-> 보험 요율의 계산
보험 회사에 요양급여 심사권 부여
민간보험에 대한 세제혜택 확대(법인세제 혜택
->비용처리 가능)
보완조치
사회 보험의 급여 범위 조정
2004년 06월 08일
요양기관 강제 지정제 폐지
민간보험과 의료기관간 수
가계약 제도화
보완조치
-사회보험의 급여 범위조정
MD Faculty 강의
사회보험의 급여범위 축
소(기초보장서비스로의
전화)
사회보험의 급여 대상 축
소
www.mebian.com
영리법인과 1차의료기관
① 일차의료기관의 ‘소유’에 있어 다양한 방식의 등장
1.
2.
3.
4.
5.
기존의 사무장 병원의 합법화 가능
2개 이상의 의원소유가 가능
프랜차이즈, 네트워크병원이 활성화
단순 투자자에 의한 병 의원 형태 가능
타 업종의 병 의원 소유 형태 증가
② 기 개원 병 의원의 경우 (우수 병 의원들의 확장전략 시행 가속화)
1.
2.
3.
4.
5.
확장 전략 시 자본 조달 용이
수평적 수직적 확장 모델에 참여기회 확대
신규 고가의 장비 설비 시설투자 증가
Integrated Model의 등장
Medical M&A 증가
③ 신규 개원 병 의원의 경우 (신규개원 리스크의 감소)
- 외부 자본 조달로 인한 투자 Risk 감소 : 대형화, 차별화, 전문화 병 의원 형 개원 증가
2004년 06월 08일
MD Faculty 강의
www.mebian.com
1차 의료의 개념의 변화
(New paradigm shift of primary care)
2004년 06월 08일
MD Faculty 강의
www.mebian.com
의원 경쟁분석 모형
based Competitive strategy - Prof. Michael E. Porter (1980)
경쟁 이론
Bargaining Power
of Supplier (공급자)
Threat of
New Entrance
(새로운 소아과개업의)
Competition among
existing clinics (병원)
Bargaining Power
of Purchases (환자)
Threat of
New Entrance
(새로운 소아과개업의)
Threat of
Substitutes
( 소아과를 대치 할 수 있는 병원)
New Value
Co-opetition among
existing clinics (병원)
Net
Bargaining Power
of Supplier (공급자)
2004년 06월 08일
Bargaining Power
of Purchases (환자)
MD Faculty 강의
협경이론
Threat of
Substitutes
( 소아과를 대치 할 수 있는 병원)
www.mebian.com
의원 가치 변화 (경제가치)
based Rowe's 의사결정 모델 (1992) & Slywotzky 가치 이동 (1996)
Market share < Customer share
미래의 병,의원
Quality
②
품질가치
(service, Price)
Process
(BPR, Innovation, Creative, Idea)
가까운 미래의 병,의원
①
Product of scale
(규모의 경제,대량 생산)
④
연결의 가치
(Co-petition, 4th wave, 영역의 파괴, network,
브랜드, 이미지, 고객, 신용,인적자원)
Chaos
과거, 현재의 병,의원
최고 가치의 병,의원
Market Value
5 4 3 2 1
시적정만모
장응보능든
요하를이것
구고모되을
에대아어연
부처라라결
응하
하
하라
라
라
.
.
.
.
.
③
지식경영
(Blur 이론)
Value Migration
by Customer-Driven
응용소스 ; Alan J Rowe's managerial Decision Making, P114
2004년 06월 08일
MD Faculty 강의
www.mebian.com
1차 의료기관의 PARADIGM Shift
(Old paradigm)
Illness Clinic
Disease
Cure
Curer
Solo
2004년 06월 08일
(New Paradigm)
(Mission)
Wellness Clinic
Growth & Developmental
Process
Prevention
Maintenance
Promotion
Wellness
Community
Manager & Counselor
Group, team approach
MD Faculty 강의
www.mebian.com
소아과의 예 ; Kids Wellness Community
Wellness Clinic
GF Ped Hosp
(의사 , 간호사)
Good Family
(보호자, 자녀)
Kids Wellness
Community
School
Good
Friend
(선생님,
학생)
(Kids 산업)
Good Food &
Fitness
(영양, 운동 전문가)
2004년 06월 08일
MD Faculty 강의
Wellness Community
Control Center
성
장
단
계
별
서
비
스
제
공
Wellness 아기
Wellness 0세 ~ 3세
Wellness 유아
Wellness 4세 ~ 7세
Wellness School
Wellness 8세 ~ 13세
www.mebian.com
1차 의료의 새로운 개념의 변화
(New paradigm shift of primary care)
1. Well Being community의 중심 축 ; 구성원이 고정 관념을 깨고
새로운 관점에서 의료 서비스를 바라보면서 수익을 창출 하는 것
그리고 재투자 하는 것이야 말로 새로운 1차 의료기관의 Paradigm
Shift 이자 1차 의료기관의 존재 가치 일 것입니다. 또한 의사는
자본주의적 맨발의 의사가 되어서 그 지역의 well being을 위하여
노력하는 그런 1차 의료기관만이 살아 남을 것입니다.
2. New service creation for new needs in community market ;
진료권역에 있는 의료 소비자의 요구에 대한 새로운 서비스 개발
2004년 06월 08일
MD Faculty 강의
www.mebian.com
1차 의료기관의 생존 경영 전략
전략 경영
내부 경영
의료경쟁
의료정책
의료시장
의료산업
Motivation(동기부여)
Flexibility(탄력성)
Simplification (단순화)
변화
변화
개방
변화
수
익
창
출
외부 경영
CRM(고객관계관리)
BPR(전사적 자원관리)
TQM(총체적 품질관리)
2004년 06월 08일
회계 경영
환자 분석과 자료 확보
수익 분석과 자료확보
진료권 분석
비급여 관리
MD Faculty 강의
www.mebian.com
1차 의료기관의 미래
Trend 1 : Poly Clinics형태의 공동개원
-향 후 의료추세는 전문화되고 특화된 진료를 수행하는 Poly
Clinics형태의 공동개원과 대형종합병원으로 시장이 양분될 것으로
전망됨
(김한중, 병원협회, 2001)
Trend 2 : 수직적, 수평적 network의 활성화
- 여러 가지 형태의 연합 형태의 의원 네트워크가 활성화 될 것이다,
의원과 병원, 의원과 의원의 네트워크 발전
Trend 3 ; Integrated Medicine clinic 증가
- 한국적 상황에 맞는 다양한 전문의원과 전문병원의 증가. 양,한방
협진 활성화
- Multi & single-Specialty Clinic 증가
2004년 06월 08일
MD Faculty 강의
www.mebian.com
1차 의료와 1차 의료정책
그리고 그 미래
감사합니다
2004년 06월 08일
MD Faculty 강의
www.mebian.com