태아 수술

(Fetal Surgery)

보라매병원 산부인과 전혜원

현대 산과학의 급격한 발전

고해상도 초음파 + 광범위한 선별프로그램

“환자로서의 태아”

 결성시기: 1984년  목적: 임신부, 신생아 뿐 아니라 태아의 care 향상

태아 치료

(Fetal Therapy) • • • • •

태아 수혈

(Fetal Transfusion)

태아 약물치료

(Fetal Medical Therapy)

태아 줄기세포 이식

(Fetal Stem Cell Transplantation)

태아 유전자치료

(Fetal Gene Therapy)

태아 수술

(Fetal Surgery)

태아수술이란?

정의> 태아의 신체구조적인 결함 및 장기의 비정상적인 발달로 인해 태아의 생명이 위험하다고 판단될 때 시행하는 치료법 태아수술을 위한 criteria>       정확한 진단 및 병기 설정 (동반기형 배제) 질병의 자연사가 보고됨 (예후가 알려짐) 현재까지 출생후 효과적인 치료법이 없음 동물모델에서 증명가능한 자궁내 수술 (위중한 상황의 반전가능) 여러 분야 전문가로 구성된 태아센터에서 시술 (엄격한 프로토콜) 부모의 동의 및 윤리위원회의 승인이 있어야 함 Harrison MR, 1991

태아수술의 역사적인 이정표

144 centers (U.S.: 17 centers)

Some Abnormalities Amenable to Fetal Surgery

•

Open Fetal Surgery

– Cystic adenomatoid malformation – Extralobar pulmonary sequestration – Sacrococcygeal teratoma – Spina bifida

Some Abnormalities Amenable to Fetal Surgery

• Fetoscopic Surgery

– Twin-Twin transfusion: laser of placental anastamoses – Diaphragmatic hernia: fetal endoscopic tracheal occlusion (FETO) – Posterior urethral valves: cystoscopic laser – Congenital high airway obstruction: vocal cord laser – Amnionic band release

Some Abnormalities Amenable to Fetal Surgery

• Percutaneous Procedures – Shunt therapy • Posterior-urethral valves/bladder outlet obstruction • Pleural effusion: chylothorax or sequestration • Dominant cyst in congenital cystic adenomatoid malformation (CCAM) – Radiofrequency ablation • Twin-reversed arterial perfusion (TRAP) sequence • Monochorionic twins with severe anomaly(ies) of 1 twin • Chorioangioma – Fetal intracardiac catheter procedures • Aortic or pulmonic valvuloplasty for stenosis • Atrial septostomy for hypoplastic left heart with restrictive atrial septum

Some Abnormalities Amenable to Fetal Surgery

•

Ex-utero-intrapartum-treatment (EXIT) procedures

– Congenital diaphragmatic hernia after FETO – Congenital high airway obstruction sequence (CHAOS) – Severe micrognathia – EXIT-to-resection • Resection of fetal thoracic or mediastinal mass • Tumors involving airway/neck – EXIT-to-extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) • Congenital diaphragmatic hernia(if no fetal surgery)

태아수술의 적응증

태아수술을 시행하지 않으면 자궁내 사망률 혹은 이환율이 높은 질환 • 쌍태아간 수혈증후군 (->태아수종) • 요도폐쇄 (->신부전, 폐발육부전) • 선천성 횡격막탈장 (->폐발육부전) • 선천성낭성샘모양 기형(-> 태아수종)

NIH trial

중

!

• 천골기형종 (->태아수종) • 척추 이분증(-> 영구적 신경손상) • 수막낭종 (->척수신경손상으로 인한 마비, 신경인성 방광/장)

Fetoscopic Surgery

History of Fetoscopy



First attempt : Westin, 1954

 A 10mm hysteroscope  Through transcervical approach 

Transabdominal approach

 Mandelbaum,1967   Valenti,1972: skin sample Scrimgeour,1973 : ‘Fetoscope’, Dx. of spina bifida

History of Fetoscopy

 1970s: Fetoscopic blood sampling  1980s: Fetoscopic organ biopsy  1990s: Fetoscopic fetal surgery

History of Fetoscopic Surgery



De Lia

(

1990)

 Fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels  Treatment of TTTS

Fetoscopic Instruments (I)

(Klaritsch et al.)

Fetoscopic Instrument (II)

(Klaritsch et al.)

Fetoscopic Surgery

 Fetoscopic fetal surgery 

CDH

 Neural tube defect  Cardiac malformations  Lower urinary tract obstruction  Surgery on the placenta, cord, membrane 

TTTS

 Fetal acardiacus and discordant anomalies

태아수술의 활용 (1)

쌍태아간 수혈증후군

( Twin-Twin Transfusion Syndrome: TTTS ) Stage

별로 치료방법에 따라 임신 예후가 다름 Harkness UF, 2005

TTTS

 Transfusion from donor twin to recipient twin

N Engl J Med. 1995

• 쌍태아간 수혈증후군 치료성적

laser ablation- 53%

생존율 양수감소술

- 37%

생존율 • 신경학적 이상소견

laser ablation

군에서 생후

12

개월까지 모두 정상적인 성장

cf>

연속적 양수감소술군에서의 뇌초음파 이상소견

: 18-26% Cromblehome Tm, 2003 Recipeint twin

동맥

-

동맥 연결

Donor twin

Procedure

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Prophylactic antibiotics and tocolytics 1hr before Local anethesia A 2-mm skin incision and insertion of trocar into recipient’s sac under sonographic guidance Application of endospcpy: 1.2-2.0 mm Identify dividing membranes (White Line) Selective approach vs. non-selective approach Coagulation at a distance of 1cm and at a 90 ° angle (3-4 seconds) Amnioreduction slightly below normal (Kateb and Ville, 2008)

Fetoscopic Laser op.

쌍태아간 수혈증후군에서 laser ablation 현황 (미국) • 쌍태아간 수혈증훅군

:

매년 단일융모막성 쌍생아의

10-15%

에서 발생

(3,500

임신

)

쌍생아 주산기 사망률의

17%

차지 • 치료법의 선택 양수감소술에 비해

laser ablation

이 생존률을 증가시키는 경향이 비슷하거나 우수하며

,

신경학적 예후에서 우수하다는 보고가 많아지며

, laser ablation

의 사용빈도가 많아짐

진단

-

생존력 이전의 시기 Fetoscopic laser photocoagulation 과 연속적인 양수감소술과 생존율에는 차이 없음 그러나 , Fetoscopic laser photocoagulation 의 생존아 96% 는 신경학적 문제없음 DeLia JE, 1995

Twin Births in Korea

8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 800000 700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 0 쌍태아 쌍태아 ( 남+여) 단태아 통계청 2007

국내의 수준

TTTS

구나

…

미국으로 가야하나요

?

국내에서 체계적인 시스템을 갖춘 태아센터는 전무함 -> 치명적인 쌍태아간 수혈증후군의 태아들을 가진 산모들의 경우 “fetoscopic laser ablation of vessels”을 시행받지 못하고, 양수감소술 치료이외에는 관리받을 방법이 없음

TTTS in SNUH

• Between 2007.1-2009.8

No GA Stage Treatment 1 2 3 18.1

18.6

25.0

III IV I  II (30) AR + septo AR + septo Observation 4 18.7

II Serial AR 5 18.4

III Serial AR GAD 19.3

19.9

31.3

29.1

23.4

Outcome Aggr. - termination Aggr. - termination D: NEC, PVL; R: BPD D: death d/t pul.hmr R: mod. BPD Distress both death

TTTS in SNUH • Between 2007.1-2009.8

No GA Stage Treatment GAD 6 7 8 9 21.6

22.6

21.0

23.3

I  IV I  III (selective IUGR>>) IV III (selective IUGR>>) AR 25.3

34.6

26.3

Outcome D: Death; R: BPD, PDA, sepsis, club foot Both: alive F/U Loss Ongoing

태아수술의 활용 (2)

선천성 횡격막탈장(Congenital Diaphragmatic Hernia; CDH) 

Fetoscopic Endoscopic – Tracheal Occlusion (FETO)

이용  심한 폐발육부전군에서 생존률의 급격한 향상

!

FETO

태아수술의 활용(3)

• Amniotic band syndrome – Laser: cause collateral damage – Development of ‘'optical’' scissors: pair of parrot-beaked scissors with an endoscope • Shunting and fetal cystoscopy – obstructive uropathy, cystic lesion of thorax, hydrocephalus – Double-pigtail shape: d 1.67 mm - 3.0 mm – Cystoscopy: still too large • Fetal intracardic catheter procedures – Aotic valvuloplasty, pulm. valvuloplasty, atrial septostomy

태아수술의 활용

Development of fetal endoscopic surgery

• Limitation of open fetal surgery – PTL – Altered fetal homeostasis resulting from hysterotomy – Fetal exposure • Stimulation of fetal endoscopic surgery by limitation • Experimental and clinical experience of fetoscopic surgery – Diminution in the severity of postoperative PTL – Less impaired fetal homeostasis

Future of fetoscopic surgical intervention

• Clarifying the natural history of fetal disorders • Improving diagnostic and imaging techniques : small diameter, high-resolution steerable scopes • Instrument refinements – robotic surgery – amniodistension – noninvasive fetal ECG(marketed) • Training and credentialing of clinicians • Better understanding of PTL and PPROM • Less invasive therapy, noninvasive energy modalities, medical alternatives