호르몬 대체요법의 새로운 지침

제 89차 대한산부인과 학회 폐경 교육강연 부산대 이규섭

서론

 최근 심장질환이 있는 폐경여성을 대상으로 한 HERS II  건강한 폐경여성을 대상으로 한 WHI연구  ->EPT는  심장질환의 일차, 이차 예방효과가 없음  오히려 심혈관계 질환과 유방암의 위험을 증가시 킴.

 EPT의 장기간 사용에 대하여 많은 논란을 가져 옴.

HRT에 관한 각학회의 권고 사항(1)

 EPT/ET의 적응증   폐경기 증상(혈관운동성 증상, 비뇨생식계 증 상)의 완화 관상동맥질환의 일차 및 이차 예방을 위한 사 용은 권하지 않음.

 Hysterectomy state의 폐경여성에서 ET도 믿을만 한 연구 결과가 있기 전에는 관상동맥질환의 예방 을 위하여 아직 상용적으로 사용 금기.

 골다공증   EPT/ET제제들은 FDA의 허가를 받음.

폐경기 증상이 있는 경우에는 EPT/ET제제를 쓰지만 증상이 없는 경우에는 비에스트로겐 치료제(bisphosphonate, selective estrogen receptor modulator)를 먼저 고려.

HRT에 관한 각학회의 권고 사항(2)

 위험도   Risk: 유방암, 혈전색전증, 관상동맥질환, 뇌졸증, 담낭염 Benefit :골밀도의 증가, 골절 위험의 감소, 대장 -직장암의 위험도 감소  실제적으로 EPT와 연관된 절대적 위험도는 그다 지 크지 않다.

 유방암     환자개개인의 발생 빈도: 0.1%/년 이하(미국) 국내는 서양의 1/4 -1/6 정도의 발생빈도 서양 : 2/3이 50대 이후에 발생, 계속 증가 국내 : 2/3이 50대 이전에 발생, 계속 감소

HRT에 관한 각학회의 권고 사항(3)

 약제선택   WHI의 결과는 CEE(0.625mg/day)+MPA(2.5mg/day) 따라서 현재 증상이 있는 폐경전후의 여성, 폐경 시점이 50세이하인 여성    > 그대로 적용할 수 없다.

EPT/ET를 시행하기 전 Hx. Taking, P/Ex. 등을 통하여 장단점을 파악, 대상자와 상담을 통하여 각 개인의 특성에 맞는 투여 제제, 용량, 기간 방 법을 선택.

치료목적에 부합하는 가장 짧은 기간동안, 그리 고 통상적인 용량보다 더 작은 용량이 권장됨.

적응증

 지난 50년 동안 사용되어온 호르몬 대체요법 의 목적은 크게 2가지로 요약됨  폐경 이행기나 폐경 초기에 여성들을 불편하 게 하는 단기간의 증상을 완화하기 위한 것.

 골다공증이나 심혈관계질환(WHI발표이전까 지), 그 외 인지기능의 저하, 알쯔하이머 질 환, 대장-직장암 등과 같은 만성질환의 위험 도 감소를 위한 장기간의 사용

단기요법(1)

 혈관운동성증상  열성홍조, 야간발한-BC1500년부터 기술     3-5년 지속(일부는 70대까지도 지속) 수면장애 유발-> 만성피로, 불안 경증  Triger(담배, 알코올, 카페인 등)을 피함, 호흡 조절, 운 동 중증   ET/EPT 다른 질환이 있는지 DDx.

단기요법(2)

 비뇨생식계 증상  폐경 후 1-2년 후 흔히 나타나는 증상  질, 외음부 상피를 위축, 질분비물의 감소, 윤활 작용에 문제 유발, 질의 pH 증가-> 감염에 노출   FDA의 승인 증상완화가 이루어 진후 2-4년간 치료를 지속

장기요법(1)

 골다공증 예방 및 치료  WHI연구 결과 -> EPT는 요추 및 대퇴골의 골절 예방효과가 있음을 처음으로 확인시킴.

  Alendronate, rsedronate : 치료 전 골밀도 T<-2.5 이하일때 효과가 있음, EPT/ET는 골감소증인 여성에서도 효과가 있음  But, 폐경증상이 없는 여성 -> hormone외 다른 치료를 권장   이유: 장기간 사용으로 인한 CHD, breast 등에 미치는 영향 고려 3년이상 ET/EPT를 했을 경우 더 이상의 골밀도의 증 가는 없다는 보고.

 기타  치매   인지기능 난소암

장기요법(2)

특징 : • 연애를 오래 못한다.

• 엄청난 수면시간.

• 말투 : 김제동 • 가끔 싸가지 없는 말투로 주위사람을 당황하게 만든다.

• 특유의 넉살로 위기를 잘 극복한다.

• 그래도 많은 사람에게 사랑받고 있다고 생각한다.

이름 : 김두원 (김제동) 키 : 172cm 몸무게 : 75kg 출신교 : 대구 경신고 생년월일 : 1980.7.17

성격 : 복잡한 것을 싫어함

제제, 용량, 투여기간 및 투여경로

 용어 정리  ERT → ET  HRT → EPT  4가지 방법  Cyclic EPT    Continuous-cyclic EPT Continous-combined EPT intermittent-combined EPT

 CEE  Estradiol

제제

용량

 이전에 표준용법이라고 사용된 용량보다 더 적은 용량을 사용한다는 것이다.

 CEE0.3mg/0.45mg과 적당한 비율의 MPA 를 이용한 연구가 이루어짐  치료효과가 있다고 보고되고 있음

투여기간

 단기간 요법: 과거 5년  최근 치료를 시작한지 3-5년이 지나면 치료 의 필요성에 대한 재평가가 필요  중단하는 방법  갑자기 중단하는 방법  서서히 tapering하는 방법

투여경로

 대부분의 연구가 경구투여에 의한 것.

 경피투여 :  위장간/간을 경유하지 않음  혈중 estradiol/estrone의 비가 폐경 전의 생리적 인 비율에 가깝다.

 혈중 TG를 증가시키지 않음  골밀도에 대한 효과가 빠름

EPT의 수정된 금기증

 미국 FDA-2003.1

 WHI자료에 근거한 최고수준의 경고   임신, 임신이 의심되는 경우 진단되지 않은 비정상 질출혈   유방암 혹은 유방암이 의심되거나 병력이 있는 경우 에스트로겐 의존성 종양이 있거나 의심되는 경우  활동성 심부정맥 혈전증, 폐색전증이 있거나 병 력이 있는 경우   활동성 혹은 최근의 혈전색전증(중풍 혹은 심근 경색)이 있는 경우, 약제에 대한 과민성이 있는 경우

결론

     폐경 후 장기간 호르몬 상용에 대한 부정적인 결과 가 계속 발표되고 있음 산부인과 의상의 역할이 어느 때보다도 중요한 시점 EPT/ET를 시작할 때는 의사와 환자는 정확한 치료 의 목적을 가지고 있어야 함 각각의 환자에게 미칠 득과 실을 신중히 평가하고 가능한 적은용량으로 최소 기간동안 치료를 하여야 한다.

또한 호르몬 데체요법의 장단점을 대상자에게도 충 분히 알려주고, 일정한 기간이 지나면 호르몬의 계 속적인 사용여부를 재평가하는 시간이 있어야 한다.