Transcript Document 7754018

Epidemiološki podaci
•
•
•
•
nakon II svj. rata učestalost: 3x
12% muškaraca, 5% žena ima litijazu (SAD)
trošak liječenja 1,8 milijardi $ godišnje (SAD)
sklonost recidivima 35%  5 g.
> 50%  10 g.
Podjela kamenaca prema sastavu
Anorganski
• kalcij-oksalat monohidrat
• kalcij-oksalat dihidrat
• kalcij-hidrogenfosfat dihidrat (brušit)
• kalcij-hidroksikarbonat fosfat (apatit)
• trikalcij-fosfat
• magnezij-amonij-fosfat heksahidrat (struvit)
Organski
• mokraćna kiselina
• mokraćna kiselina dihidrat
• amonij-hidrogenurat
• natrij-hidrogenureta monohidrat
• cistin
r č e s ta lo s t
k a m e n a
Produkt konc. iona
Proces stvaranja kamenaca
Produkt
stvaranja
Prezasićena
(supersaturirana)
otopina
Metastabilna
regija
Linija
saturacije
Nezasićena
otopina
1.
2.
3.
1.
2.
spontana nukleacija
agregacija kristala
brz rast
nema spontane nukleacije
moguća heterogena
nukleacija
3. moguća agregacija i rast
kristala
4. inhibitori
sprečavaju
kristalizaciju
1. nema nukleacije niti rasta
2. moguće otapanje kristala
Linija satruracije točka u kojoj počinje kristalizacija
Produkt stvaranja točka spontane nukleacije kristala
Promotori stvaranja kamenaca
•
•
•
•
•
•
•
•
•
kalcij
natrij
oksalat
urat
cistin
nizak pH urina
Tamm-Horsfall-ov protein
malen volumen urina
bakterijski produkti
Inhibitori stvaranja kamenaca
Anorganski
Organski
• magnezij
• pirofosfat
• citrat
• nefrokalcin
• Tamm-Horsfall-ov protein
• urinarni protrombinski
fragment 1
• inhibitor proteaza:inter-
inhibitor
• glikozaminoglikani
Shematski prikaz stvaranja bubrežnih
kamenaca
 kalcij
 fosfat
 oksalat
PREZASIĆENOST
MOKRAĆE
kristalizacija
mokraćna kiselina
cistin
 pH 
agregacija
 magnezij
 cink
 citrat
pirofosfat
glikozaminoglikani
SMANJENA
AKTIVNOST
INHIBITORA
rast kamenca
Cilj dijagnostičkog postupka
• postoji li litijaza
• utvrditi čimbenike koji pospješuju stvaranje
kamenaca
• analize sastava kamenaca
Temeljna evaluacija u bolesnika s kamencem
A) Podaci iz anamneze
- litijaza u obitelji
- bolesti udružene s litijazom (sarkoidoza,
koštane i crijevne bolesti, recidivi uroinfekcija,
maligne bolesti)
- unos tekućine , način ishrane (unos animalnih
bjelančevina)
- uzimanje lijekova (vitamini D i C, triamteren,
diuretici Henleove petlje)
- profesija bolesnika, fizička aktivnost
Temeljna evaluacija u bolesnika s kamencem
B) Laboratorijska analiza
- pregled urina (pH, sediment)
- urinokultura
- kvalitativno testiranje na cistin
- serum: kalcij, fosfor, mokraćna kis. kalij,
kreatinin, ev . proteini plazme i acidobazna
ravnoteža)
Temeljna evaluacija u bolesnika s kamencem
C) Ostali oblici evaluacije
- nativna snimka urotrakta
- UZV urotrakta
- ev. ekskrecijska urografija
-analiza kamenca infracrvenom spektroskopijom
Indikacije za kompletnu metaboličku
evaluaciju
- bolesnici s recidivnom litijazom
- djeca
- metabolički aktivna litijaza (rast kamenca, spontana
eliminacija ili kirurška intervencija, recidiv unutar
jedne godine)
- urična
- cistinska
- struvitna litijaza
Glavni urinarni faktori nastanka kamenaca
•
•
•
•
•
•
hiperkalciurija
hiperoksalurija
hiperurikurija
hipocitraturija
hipomagnezurija
malen volumen mokraće
Kompletna metabolička evaluacija bolesnika s
litijazom
Bazična evaluacija
+
3 uzorka 24-satne mokraće
- volumen mokraće, pH
- kalcij, mokraćna kis, oskalat, citrat, natrij,
fosfor, magnezij, kreatinn
- cistin (ako je kvalitativni test pozitivan)
- ureja*, sulfat*
Ureja, sulfat=indirektni pokazatelji unosa proteina
Shema evaluacije bolesnika s kalcijskom
litijazom
KALCIJSKI KAMENAC
hiperkalcemija
(pHPT, nepolazma)
Serumski kalcij
Normokalcemija
Djeca/adolescenti
kompletna metab.
evaluacija
Odrasli
recidiv, ESWL,
oper.rezidua
kompletna metab.
evaluacija
prvi kamenac sa
spont. eliminacijom,
nema recidiva,
>45 godina
asimpt.kamenac
(slučajno otkriven)
bazična evaluacija
+
dijetetske upute
Normalne vrijednosti izlučenih tvari u
24h mokraći
kalcij
7.5 mmol (300 mg) muškarci
< 6.25 mmol (250 mg) žene
mokraćna
<4.73 (800 mg) muškarci
kiselina
< 4.44 (750 mg) žene
cistin
< 400 mmol (60 mg)
oksalat
< 0.55 mmol (50 mg)
citrat
> 1.70 mmol (320 mg)
natrij
< 200 mmol
fosfat
pH
kreatinin
malen volumen
mokraće
3.0 mmol muškarci
2.2 mmol žene
> 5.5 i < 7.7
7.1-15.9 mmol muškarci
5.2-14.1 mmol žene
< 1200 ml
Dijetetske mjere u prevenciji litijaze
A) Unos tekućine
Diureza > 2l/24 sata
Vrsta tekućine: voda (nema dokaza da je “tvrda” voda litogenija)
250 ml sa svakim obrokom+između obroka+ prije
spavanja i tijekom ustajanja noću
oranžada, limunada (citrat !)
B) Unos soli
Povećan unos - hiperkalciurija
- saturacija mononatrijevim uratom 
- ekskrecija citrata 
Cilj: smanjiti unos soli  100 mmol/ Na = 6 g. NaCl/dan
Dijetetske mjere u prevenciji litijaze
C) Unos proteina
Povećan unos: - ekskrecija kalcija 
- ekskrecija oksalata 
- ekskrecija mokraćne kiseline 
- ekskrecija citrata 
- pH urina 
- glomerularna filtracija 
Cilj: unos proteina 0,8-1,0 g/kg/dan
D) Unos kalcija
Smanjen unos Ca  veći rizik litijaze (intest.apsorpcija Ox )
Cilj: 800-1000 mg Ca/d (mliječni proizvodi  s obrocima da se
smanji intest. apsorpcija Ox)
Dijetetske mjere u prevenciji litijaze
E) Unos alkohola
Povećan unos: - hiperkalciurija
- hiperfosfaturija
- hiperurikurija
- diureza 
F) Unos oksalata
Namirnice bogate oksalatom: špinat, čokolada, kikiriki, čaj, kava
Smanjen unos kalcija  intestinalna apsorpcija ox ;
hiperoksalurija
Restrikcija unosa oksalata ? (8-12% se apsorbira u crijevu !)
Rizik nastanka kamenaca ovisno o
dijetetskim čimbenicima
+
Ca
Rizik
litijaze
-
UH
bjelanč. sol
ox.
M
alkohol
tekućina
Farmakoterapija kalcijske litijaze
A) Diuretici -hidroklorotijazid 25-50 mg/dan
- klortalidon 25 mg/d
- indapamid 2,5 mg/d (efikasan kao 50 mg HCTZ)
- amilorid 5 mg + HCTZ 50 mg
Učinak: smanjenje kalciurije (40-60%)
 smanjenje citraturije ! (HCTZ)
 hipokalemija (osim indapamida)
B) Alopurinol
 kod hiperurikozurične Ca-litijaze
 300 mg/d + smanjiti unos animalnih bjelančevina
Farmakoterapija kalcijske litijaze
C) Citrat
Terapijska doza K-citrata:
20 mmol/d (= 1 +1/2 tbl Kalinora)
1 tbl Kalinora = 40 mmol K + 13,3 mmol citrata
Cilj terapije: citraturija > 320 mg/d
pH urina 6,2-6,8
D) Ortofosforni spojevi
E) Celuloza fosfat
Kalijev citrat: - veže Ca ione i stvara topljivi Ca-citrat kompleks
- metabolizira se u bikarbonat alkalizacija
Korekcija
hipokalemije
K-CITRAT
Alkalizacija
Tubularna
reapsorpcija citrata 
Citraturija 
Aktivnost
inhibitora 
Kompleksacija
s Ca ionom
Stupanj saturacije 
pH urina 
Topljivost urične
kiseline 
Terapijski pristup u bolesnika s kalcijskom
litijazom
Unos tekućine  diureza > 2L/d
Nefarmakološke mjere
Unos soli  ~ 6 gr/d
Unos proteina  0.8-1.0 g/kg/d
Unos kalcija  800-1000 mg/d
Unos oksalata  izbjegavati hranu bogatu oksalatom
Normalna serumska konc. kalcija i mokraćne kiseline
Kliničke osobine
Prisutna kalcijsko-oksalatna litijaza
Nema znatnije hiperoksalurije
Normokalciurija
Hiperkalciurija
Farmakoterapija
kalijev citrat
tiazidi + kalijev citrat
Urična litijaza-metabolički
poremećaji ključni u nastanku litijaze
• povećano stvaraje i izlučivanje mokraćne kiseline
(endogenog ili egzogenog podrijetla)
• stvaranje trajno kiselog urina
• manjak makromolekulskih spojeva u mokraći koji
utječu na topljivost mokraćne kiseline
• malen volumen mokraće
Urična litijaza-cilj liječenja
• hidracija > 3 litre tekućine dnevno
• smanjiti unos purina (meso, riba, perad) da
urikurija bude < 600 mg/24 sata
• alkalizacija mokraće pH 6,0-7,0 (K-citrat 20
mmol/l)
• alopurinol (300 mg/dan)
Cistinska litijaza
• poremećaj transporta dibazičnih aminokiselina u proks.
tubulu i sluznici crijeva (cistin, lizin, arginin, ornitin)
Terapijske smjernice
•
•
•
•
•
dijeta siromašna metioninom nepraktično
hidracija (volumen urina > 3 l/24h)
alkalizacija mokraće (pHa7 - K-citrat)
smanjen unos soli
vezanje cistina u mokraći
– penicilamin (250 mg 1-4g/dnevno) - nuspojave !
–  merkaptopropionilglicin (~ 1200 mg/d)
– captopril (75-150 mg)
Struvitna litijaza
• urinarna infekcija bakterijama koje posjeduju
ureazu (Proteus, Providencia, Klebsiela, Serratia
marscensens)
Terapijski cilj
• kirurško odstranjenje kamenca
• sterilizacija mokraće
• inhibitori ureaze (acetohidroksamična kiselina)
• acidifikacija mokraće:
– amonijev klorid
– irigacija hemiacidrinom (toksičnost !)