Transcript Epifisiolistesis Dr Manuel Testas Hermo R4OT

Epifisiolistesis
Dr Manuel Testas Hermo R4OT
Historia
Muller 1888
 Schenkelhalsverbiegungen im Jungesalter
“Doblamiento de la cadera del adolescente”
 La cebeza se mantiene en el acetábulo por el
ligamento redondo y la metafisis se desplaza
próximo-anterior

Historia






El desplazamiento de el
cuello con la cabeza de una
imagen de varo
Cuando la cabeza se
desplaza hacia superior con
relación de la cabeza puede
dar una imagen en valgo
(Schein, 1967; Segal, 1996).
Etiologia idioptaica
Desorden endocrino (Loder, 1995;
McAffee, 1983; Wells, 1993)
Falla renal osteodidtrofica(Loder, 1997)
radiotrapia (Loder, 1998; McAffee,
1983).
Problema






Osteoartrosis temprana
Aumenta el riesgo de
NAC y condrolisis
La detección temprana
Disminuye el riesgo de OA
Disminuye el riesgo de NAC y
condrolisis
Mejora los arcos de movilidad y
sintomatologia
Frecuencia
(Loder, 1996):
 Blancos - 1.0
 Micronesia - 4.5
 Negros- 2.2
 Indigenas americanos y
españoles- 1.05
 Malayo-Indonesios (ej,
Chinos, Japoneses, Tai,
Vietnamitas) - 0.5
 Indo-Mediterraneos
(cercano oriente, norte de
africa e India ) - 0.1
Frecuencia




Relación hombre-Mujer 2-5:1
13.5 Años en niños (rango de
edad 13-15 años)
12 años en niñas (rango de
edad 11-13 años)
Maximo crecimiento oseo
(Loder, 1996).
Etiologia

Etiologia: Idiopatica
Habito externo


Obesidad (el 50% de los
pacientes se encuentran
arriba de la percentila
95% de peso.)
Altura excesiva
Etiologia
Endocrinopatias (Cuando
la altura es mayor
percentila 10 se sospecha
endocrinopatia [Loder,
Greenfield, 2001;
Burrow, 1998].)
- Hipotiroidismo
- Acromegalia
- Hipogonadismo
- Hiperparatiroidismo
Etiologia
Radioterapia
Historia de leucemias o
linfomas
 Sucede en niños mas
pequeños
 Leve
Fisisopatologia
Falla renal
 Principal causa de (87%)
 Alta incidencia en gravedad
 Dos grupos distintos de pacientes :
Control temprano de la
enfermedad(Hiperparatiroidismo leve) epifisiolistesis
leve
 Enfermedad con pobre control (hiperparatiroidismo
severo) epifisiolistesis severa

Fisiopatologis

EL se debe a un amento del estrés sobre una
fisis debilitada con la combinación de factores
biomecanicos y bioquimicos
Fisiopatologia




Pericondio – ensanchado en los
niños y se adelgaza con la edad
Anillo pericondral –
adelgazamiento con la edad
Colagena transfisial-se debilita
durante lamineralizacion
progresiva; los puentes cruzados
falla en osteolathyrism,
permitiendo el desplazamiento
Proyecciones mamilares-aparecen
cuando se adelgaza el anillo
pericondral
Fisiopatologia

Contorno del plato de crecimiento –
normalmente es convexo con ondulaciones en la
periferia, lo que permite resistir torque y
sizallamiento

Engrosamiento de la fisis – pricipalmente se
afecta con fectores endocrinos
Fisiopatologia
Factores mecánicos




Retroversion femoral relativa (Galbraith, 1987;
Gelberman, 1986; Pritchett, 1988; Kordelle, 2001)
Oesidad (Kesley, 1972; Loder, 1996, Galbraith, 1987)
Aumento dela inclinacion fisiaria (Mirkopulos, 1988)
Acetabulo profundo (Wiberg, 1939)
Fisiopatologia




Factores biomecanicos (Exner, 1986)
Homona de crecimiento- Ensancha el disco de
crecimiento
Hormonas sexuales- La testosterona ensancha la fisis y
la debilita (Morscher, 1968) el adelgazaminto de la fisis
por estrogenos, no se ha documentado pero puede ser
factible ya que las mujeres afectadas son postpubertales
(Sorensen, 1968)
Hormona tiroidea-no se sabe el mecanismo
Fisiopatología


Las fuerzas de sizallamiento
sobre la fisis debilitada
producen el desplazamiento.
El desplazamiento depende
de la fuerza que se aplica
Posteroinferior (migracion
anterosuperior del cuelloo) es el
patron mas comun y de auna
apariencia de varo.
Posterosuperior, (migracion
anteroinferior del cuello) apariencia
de valgo (Schein, 1967; Segal, 1996)
Clinica



Dolor: El dolor típico es en la región de la
cadera el 46% de los pacientes con epifisiolistsis
crónica refieren dolor en rodilla y muslo
Claudicación
En los desplazamientos agudos hay incapacidad
para la marcha
Clinica


La cadera izquierda se afecta en el 60% de los
casos unilaterales .
18 % son bilateral 18-24 meses de los síntomas
unilaterales (Dreghorn, 1987; Haaglund, 1984;
Loder, Aronson, 1993; Loder, 1996; Sorensen,
1968; Wilson, 1965),
Clinica






Rotacion externa
Restriccion de la flexión, abduccion y rotacion interna
(varo) restriccion de la flexion, adduccion, y rotacion
interna (valgo)
Rotación externa obligada cuando se realiza flexión
Atrofia del muslo
Acortamiento subtrocanterico verdadero (triangulo de
Bryant, linea de Nélaton)
Trendelenburg
Diagnostico diferencial







Lesion en la rodilla
Trauma.
Infecciones:.
Legg-Calvé-Perthes.
ARJ.
Sinovitistransitoria
Tumores
Laboratorios
panel renal elevacion de creatinina y BUN.
panel endocrino.

Hipotiroidimo es la endocrinopatia mas comun T3T4
Gabinete
Radiografia
 En la fase predeslizamiento
solo se observa
ensanchamiento e irregularidad
con rarefraccion de la porcion
yuxtacortical, el diagnostico
temprano se realiza con una
proyeccion de Lauenstein y
vista lateral (Loder, 2001)
 La linea e Klein va a lo largo
del borde superior del cuello
femoral el lado opuesto de la
cabeza (signo de Trethowan)
en una radiografia AP
Gabinete




Rarefacción localizada en la región
inferomedial del cuello
El “metaphyseal blanch" de Steel
(1986) es una area cresciente de
densidad incrementada adjunta a
la fisis y que se observa en la Ap
que es un signo temprano de
epificiolistesis.
En epificiolistesis de severas a
moderadas se observa el
desplazamiento con respecto a la
cabeza
En la fase de remodelacion el callo
oseo se forma en la región
posterior callo oseo dando una
imagen de joroba
Gabinete

Gammagrafia (Rhoad, 1999)
Pacientes con alto riesgo de NA.
 Un escaneo frío muestra ausencia de vascularidad y
solo se observa en EL inestables. (NA 80-100%).
 Dteccion temprana NA y condrolisis

Gabinete

TAC
Sirve para observar el grado de retroversion de la
cadera y el grado de desplazamiento
 Incidentaloma

Gabinete

Us
La presencia de derrame indica que el deslizamiento
es inestable.
 En la presenciade remodelación la cadera es estable.

Hallazgos histologicos



El area hipertrofica esta adelgazada y se
pierde el arreglocolumnar de los
condrocitos. (Agamanolis, J Pediatr
Orthop, 1985 5[1]: 47-58; Ponseti,
1956).
Anatomicament el el deslizamiento se
realiza en la lamina adjunta a lazona de
calcificacion provisional (a deiferencia
de la SyH que sucede entre el area
proliferativa e hipertrofia).
En los estudios ultraestructurales
muestran que hay un defecto en las
fibras de colagena y su entrelazamiento
(Agamanolis, J Pediatr Orthop, 1985 5[1]:
40-6) asi como en el numero de
proteoglicanos en el area hipertrofica
Clasificación

La clasificación tradicional no es precisa y no se sirve para saber
el pronostico (Aadalen, 1974; Aronson, Carlson, 1992; Boyer,
1981; Fahey, 1965; Ward, 1992).

Desplazamiento agudo (10-15% de los casos ) (Boyer, 1981; Loder,
Aronson, Greenfield, 1993): la duracion de los sintomas es menor a tres
semanas sin evidencia de la consolidación

Deslizamiento crónico (85%de los casos) (Loder, Aronson, Greenfield,
1993):Los sintomas duran por mas de tres semanas .
Crónica agudizada: en la que en los sintomas cronicos inicia con sintomas
agudos eso se traduce como un aumento en el deslizamiento .

Clasificacion


Clasificaciones en base a la
estabilidad : Ultimamente la
clasificacion se basan en
determinar la estabilidad del
deslizamiento ya que esto
determina el pronostico (NA)
Clasificacion de Loder (Loder,
Richards, Shapiro, et al, 1993)


EL se considera estable
cuando elpaciente es capaz de
caminar sin muletas.
EL es inestable si el paciente
no puede caminar sin muletas.

Clasificacion de Kalio
(Kallio, 1993; Kallio,
1995): es una
clasificacion basada en
gabinete y depende del
derrame articular
 Si el ultrasonido
demuestra la ausencia de
derrame articular asi como
ausencia de remodelacion
metafisiaria se considera
estable.
Clasificacion

Clasificaciones basado en la
severidad




Basada en el angulo epifisio
metafisiario: se obtiene en una
radiografia lateral se traza una linea
que va del cuello y otra que va en
la fisis por lo general debe de ser
mayor a 87º, este angulos
disminuye conforme el
deslizamiento aumenta
En casos leves el cuello se
desplazamenos de un tercio del
diametro de la cabeza
En casos moderados de un tercio a
la mitad
En los casos severos se desplaza
mas de la mitad
Clasificacion




Basado en el angulo epifisiario
diafisiario (Southwick) esta es la
clasificacion mas importante para
saber el pronostico a largo plazo.
Los desplzamientos leves y
moderados tiene un excelente
resultado con el entornillamiento in
situ,las graves tiene una diminucion
dela funcion con el pasa del tiempo
(Carney, 1991; Carney, 1996).
Leve menos de 30°.
Moderado de 30-60°.
Se vero es mas de 60°.
Tratamiento
Tratamiento medico
El tratamientomdico se utiliza para tratar
cualquiera de las condiciones asociadas a el
desplazamiento
 Se requiere realizar las siguientes interconsultas:
 IC con el endocrinologo pediatra.
 IC con el Nefrologo pediatra .
 IC con nutricion a todos los pacientes por
arriba de la percentil 95 de peso
Tratamiento
Yeso espica
 Duracion de 12 semanas .
Ventajas:

Se evita las complicaciones de la cirugia o anestesia .

Da una profilaxis a la cadera contralatral
Desventajas :



5-10 % van a tener progresion (Betz, 1990; Meier, 1992).
Condrolisis mayor que en el tratamiento quirurgico(Betz, 1990;
Limitacion de la movilidad.
Tratamiento





Estabilizacion in situ
Se coloca la cedera del paciente el
flexion y rotacion interna lo que en
ocasiones ayuda a la reduccion
Secolocan tornillos canulados 7.3 mm
en las cadera estables se rocomienda
solamente un tornillo, en caderas
inestables se recomienda dos tornillos
Mas de dos tornillos jamas debe de
usarse ya que compromete la
vascularidad
El punto de entrada debe de ser a la
altura o por abajo del trocanter menor
para evitar la producion de una fractura
subtrocanterica y se recomienda una
entrada anterolateral y se dirigen hacia
posteromedial (Aronson, Loder, 1992
Crawford, 1984; Dreghorn, 1987).
Ventajas :
 Procedimieto simple y corto.
 Minima perdida de sangre .
 Alto éxito y bajas complicaciones (Aronson,
Loder, 1992; Kesley, 1972).
Tratamiento
Desventajas
 Muy dificil de realizar en pacientes con deslizamientos severos
 Riesgo de penetrar la articulacion
Resultados
 Resultados de este Tratamiento 1992, Aronson and Carlson
excelentes a buenos resultados (95%). NA en el 2% de los
pacientes.

Se recomienda el entornillamiento profilactico en las caderas
contralaterales de los pacientes en riesgo (Seller, 2001; Castro,
2000).
Tratamiento
Epifisiodesis abierta con cresta iliaca o injerto homologo
 Creado en 1931 por Ferguson y Howorth.
 Es expone la cadera por un abordaje iliofemoral.
 Se realiza una ventana osea rectangular y se obtiene
hueso de la superficie aneterior del cuello femoral.
 Se realiza un tunel cilindrico a traves de la fisis y se
rellena de hueso
Tratamiento
Ventajas :
 El daño delasvasculatura e minimo si se realiza el tunel en el angulo adecuado.
 La impactacion del hueo ayuda a la reduccion de la epifisis.
 No hay falla de material de ostesintesis.
 Cierre rapido de la fisis.
Desvantajas :
 El curetaje hace las debil el cuello y puede darse un mayor desplazamiento y la
fijacion por el hueso es menor que la de un tornillos.
 Perido largo de anestesia .
 Aumento de la perdida sanguinea.
 Gran insicion.
 Se requiere yeso
Tratamiento
Resultados
 1984, Weiner 159 pacientes (185 caderas) 2%
presentaron un desplazamiento extra. NAC
(1%).
Traamiento
Osteotomias
 Tratamiento secuandarios
 Se utilizan en deformidades
residuales y para disminuir el
riesgo de arrosis
 La osteotomia se realiza a
nivel de la fisis, cuello o
niverl subtrocanterico
 A mayor distancia mas dificil
la reduccion y a menor
distancia esmayor el riesgo de
necrosis
Tratamiento







Reduccion abierta ostetomia
alineadora y fijacion con multiples
tornillos
Descrito por Fish, Dunn y Angel
Se realiza un abordaje
Smithpetersen
Se realiza ostotomia del cuello se
reposiciona el cuello y se fija con 3
pines
La ventaja es que la correccion se
realiza a nivel de la lesion.
La principal dsventaja es el
aqltorieso denecrosisavascular
83% ecelentes resultados 9%
buenos resultados 3 malos
resultados 5% pesimos resltados
Tratamiento









Ostetomia compensatoria basilar
Tecnica descrita por Barmada, Crawford, y Kramer . Tes una
osteotomia en cuña de la region anterosuperior estracapsular
Ventajas:
El grado de NA es menor
Desventajas :
El acortamiento del cuello produce un pinzamiento del trocanter
mayor con el bordelateral de acetabulo limitando la abduccion
Si la fisis de crecimiento se cierra de manera premaura se
producira un acortamiento sevrero de la extremidad
Solo se puede corregir de 35-55º con esta tecnica
Resultados 87% excelentes resultados NA 4% y condrolisis 2%
Tratamiento
Ostetomia intetrocanterica con fijacion interna
Descrita por Crawford, Schai y Southwick inicialmente fue descrita por
Southwick para deslizamientos severos. Se trata de una ostetomia
intertrocanterica al nivel del trocánter menor con flexion ABD y rotación
interna y se fija con un DHS pediátrico
 Ventajas :
 Mejora los arcos de movilidad de la cadera .
 No se asocia con NA.
 Desventajas :
 Resulta en acortamiento de la extremidad.
 La correccion selimitaa 45 ª en la AP y 60º en la lateral porelmetodo de
Southwick
 27% artrosis leve 18% artrois severa 69% acortamiento de la extremidad 2%
NA