Transcript Document 7719085

彰基急診醫學部
蔡天賜
醫師
Unstable, trouble
Stable
Pathophysiology
不穩定粥狀斑塊破裂，導致血小板凝集與活化
PRIMARY
AGGREGATION
Platelet Aggregation
Clotting
Hemostatic
clot
Fibrin
SECONDARY
COAGULATION
纖維蛋白在血小板
之間連結，產生血栓
Thrombin
0 min
5 min
活化凝血系統 – 活化凝血酵素(thrombin)
10 min
藥物
• Antiangina or anti-ischemia
– Morphine, oxygen, NTG, B-blockers
• Antiplatelet
– Aspirin
– GP IIb/IIIa inhibitors
– ADP inhibitors - Clopidogrel
• Antithrombin
– Unfractionated Heparin
– Low molecular-weight heparin
• Fibrinolytics –
– TPA
NSTEMI
STEMI
AMI 病患死亡時間
21%
8%
52%
19%
到院前
24小時
48小時
30天
到院前死因與心律不整(VF)有關，大部份發生於前4個小時
情境一
♥
病患B先生在家準備早餐時，突然感覺到
激烈的胸痛，休息了20分鐘症狀沒改善，
自已開車到急診室。
(1) 你對他的決定有何看法？
(2) 請問他有缺血型胸痛嗎 ?
情境一：B先生胸痛的型態
位置: 胸骨後
性質: 持續, 嚴重, 壓迫性痛
放射到: 左上臂
持續: 至少 20 分鐘
休息沒減輕疼痛
伴隨症狀: 臉色蒼白, 盜汗
診斷條件1 ：胸痛的病史(1)
胸痛：
Levine’s sign 握拳置於胸骨
前表示胸骨下
不舒服
診斷條件1 ：胸痛的病史(2)
持續時間
> 10 分鐘 – 不穩定心
絞痛
> 20 分鐘 – 心肌梗塞
診斷條件1 ：胸痛的病史(3)
放射到 下顎, 肩胛, 上臂
伴隨症狀
呼吸急促, 冒冷汗, 噁心和
嘔吐, “消化不良”,有快要
死的感覺
急性缺血性胸痛(ACS)病人的緊急處置
立即處置 (<10 分鐘)
Oxygen, IV, monitor
vital signs
12-lead ECG
病史重點與理學檢查
評估: 休克, 肺水腫
纖維蛋白溶解劑的適應症與禁忌症
血液檢查包括心肌酵素的檢驗
 床邊胸部X光攝影, < 30 分鐘
立即處置
MONA 考慮用於所有病人
Oxygen, 4L/min (SaO2 >90%)
Nitroglycerin – 舌下或噴劑, 持續或反覆出現症狀
者則繼續靜脈注射
Aspirin, 160 - 325 mg (咬碎再吞下)
Morphine, 2-4 mg IV. (如NTG不能暖和疼痛)
接後每15分鐘可追打2-8 mg IV
使用氧氣的建議
Class I
1. 明顯肺鬱血.
2. 動脈血氧飽和度 (SaO2 小於 90%).
Class IIa
1. 常規使用於所有無合併症的心肌梗塞
病患2-3小時.
Class IIb
1. 常規使用於所有無合併症的心肌梗塞
病患3-6 小時.
ACC/AHA Guidelines (1999)
診斷條件2 ：心電圖的變化
ST節段升高的測量
J point
ST升高
上線
J點後0.04 秒 (1mm) 算起
底線
T波尾端連接到P波的頭端
ST升高等於或大於
0.1mV(1mm)
出現於在≧2相鄰的導程
baseline
Mr. Bee 的心電圖
診斷為“ST升高的急性心肌梗塞”
重灌流治療法(Reperfusion Therapy)
STEMI – 重灌治療法的黃金時期
記住 – 時間即是心肌 !!!
持續胸痛 >20分鐘, <12小時
重灌流療法：
纖維蛋白溶劑:
抵達醫院到藥物打上, 30分鐘內
經皮冠狀動脈介入治療(Primary PCI): 抵
達醫院到血管擴張時間, 90分鐘內.
開始輔助(Adjunctive)治療
Beta blockers
Clopidogrel (Plavix)
Heparin (UFH or LMWH)
Mr. Bee, 在急室診胸痛得到暖和,
送進心導管室
♥ 治療
♥ 評估：
到達急診
10 分鐘
Aspirin, O2, NTG, Morphine
ST升高的急性心肌梗塞(時
心電圖判讀
間 <12小時)
Plavix, heparin, Inderal
中隔位置
會診心臟專科醫師
血行動力學穩定
治療同意書
30 分鐘
90分鐘
胸部X光：中隔腔正常
經皮冠狀動脈介入術, PCI
住院期
診斷依據：病史與心電圖
ACEI或ARB, 症狀發作24小時
內
Statin therapy
其他情況與治療的選擇：
不能施行心導管
纖維蛋白溶劑 (<30分鐘內)
TPA 15 mg bolus, then 0.75mg/kg over 30 min,
接著 0.5 mg/kg over 60 minutes
使用纖維蛋白溶劑的焦點
Yes to all(缺一不可)
No to all(有一不可)
持續胸痛
出血性中風病史
(>20分鐘, <12小時)
三個月內中風過*
意識清醒, 可合作
已知有顱內腫瘤/血管瘤
年齡 >35歲
正在內出血(月經外)、止血功能異常
(女性>40歲)
疑主動脈剝離
已做心電圖
嚴重腦部或臉部創傷(3月內)
血壓 >180/110mmHg
*3小時內不算
其他情況與治療的選擇：時間 >12 小時
臨床病情穩定 – 住到CCU
開始輔助治療
高危險群(CHF, Killip ≥3) - 心導管室
經皮冠狀動脈介入術, PCI
輔助治療
輔助治療 (視病情而定)
Beta blocker IV 如無禁忌
ACEI或ARB (症狀開始24 小時內或穩定後)
Heparin IV
IV Nitroglycerin
使用beta blockers的禁忌症(相對的)
A – 急性氣喘, 嚴重COPD
B – Bradycardia (<60/分)
PR間段>0.24秒
傳導阻斷(二度和三度)
低血壓(SBP<100mmHg)
C – 中度與重度左心室衰竭. 肺水腫
血管昇壓素轉換酶抑制劑
(ACE inhibitors)
用於急性心肌梗塞的適應症
臨床呈現心臟衰竭, 尚無低血壓
(低血壓為SBP<100mmHg)
左心室功能不良(LV < 40%)
注：如不能忍受ACEI, 可使用ARB
Heparin的劑量要降低以避免出血
初始注射(Bolus) 60 U/Kg IV(最大量 4000U)
靜脈注射維持劑量 12-15 U/Kg/Hr (最大劑量
1000 U/hr)
靜脈注射Nitroglycerin (1)
Class I
1. 急性心肌梗塞病有鬱血性心
臟衰竭、大範圍前壁梗塞或高
血壓的病患使用 24 到 48小時.
2. 繼續使用於(48 小時以上)復發
性心絞痛或持續性肺鬱血.
靜脈注射Nitroglycerin(2)
Class IIb
1. 所有急性心肌梗塞無合併低
血壓、緩脈或頻脈的患者使用
24到48小時.
2. 持續使用( 48小時以上)於有大
範圍或合併症的心肌梗塞.
Class III
1. 收縮壓小於90 mm Hg
2. 嚴重緩脈(<50/分)
或頻脈(>100/分)
摘要 – 教學重點
缺血性胸痛 = 急性冠心症(ACS)
急性冠心症靠臨床來診斷
急性心肌梗塞的診斷 = 以下任意兩項 : (1) 缺血性
胸痛, (2) ECG 有變化, (3)心肌酵素升高
ST 升高或新的LBBB﹝急性心肌梗塞﹞
MONA
重灌治療的選擇： TPA < 30 分鐘; PTCA<90分鐘
輔助治療藥物
情境 2 Mrs. Dee, 55歲
心絞痛病史, 因復發性胸部不
舒服到急診求診
Aspirin使用者
位置: 胸骨後
性質: 輕微不舒服
傳導性: 無
持續時間: 兩小時內發作2次,
每次持續10分鐘
休息時也發作
在家用過 NTG2次
♥ECG – V1-4的ST下降1 mm
UA/NSTEMI:評估的焦點
胸痛源自缺血性冠狀動脈疾病的可能性
近期內的風險分級(不良預後)(死亡, 急性心肌梗
塞復發或需要緊急心臟外科重灌手術)
♥ 重點式病史
胸痛與合併症狀
排除主動脈破裂
冠狀動脈疾病
腦中風
高血壓
糖尿病
出血的危險
藥物
♥ 重點式身體檢查
休克
肺水腫
心臟衰竭
腦中風
♥ 檢驗
心電圖
心肌酵素
胸部X光
極為ACS可能性
下列任何之一項
病史 –
主訴 ： 胸部或左上臂痛或不舒服，與先前已存
在的心絞痛類似
已知有冠狀動脈疾病, 急性心肌梗塞的病史
身體檢查 ：短暫性二尖瓣逆流, 低血壓, 冒冷汗, 肺
水腫, 濕囉音
心電圖 ：新產生的ST段(≧0.5mm)偏離 或 T波
(≧2mm)倒置, 且有症狀
心肌酵素 (Troponin I or T,CPK MB)升高
ACC/AHA Practice Guideline, 2002
中度ACS可能性
(沒有極為可能的症狀而有下述症狀之一)
病史 – 主訴 ： 胸部或左上臂痛或不舒服
已知有糖尿病, 男性, >70歲
身體檢查：心臟以外的血管疾病
心電圖 ：陳舊性異常的 ST段 或 T 波
心肌酵素 ：正常
ACC/AHA Practice Guideline, 2002
低度ACS可能性
(沒有上述極為或中度可能的症狀而有下列)
病史 – 主訴 ： 可能是缺血性症狀
已知有使用過cocaine
身體檢查 ：壓胸部會引起胸痛
ECG ：正常或僅有 T 波改變
心肌酵素 ：正常
ACC/AHA Practice Guideline, 2002
Mrs. Dee 的心肌酵素正常，她的病因是
否自於ACS?
心絞痛的症狀 (病史)
冠狀動脈疾病的病史
胸痛發生於休息時，而到達10分鐘長
身體檢查：正常
ECG報告 - ST下降
心肌損傷的血液檢查：心肌酵素正常
答: 極為可能性ACS，ECG分類為ST下降
不穩定心絞痛
風險分級的必要性
(RISK STRATIFICTION)
危險度不同，死亡率與併發症的發生率不同
危險度不同，最佳藥物的選擇也不一樣
TIMI RISK SCORE
≧65 歲
≧3項CAD危險因素
家族有CAD
高血壓
高血脂症
糖尿病
現吸煙
ECG – ST 變化>0.5mm
過去7天有使用Aspirin
嚴重心絞痛症狀 (24小時內，發作≧2次)
心肌酵素 – (CPKMB, Troponin)升高
過去病史有冠嬐動脈狹窄≧50%
Mrs. Dee
用TIMI RISK SCORE評估危險度
5分
危險度- 高
14天內嚴重併發症 41%
提供最佳藥物，才有機會有較好的預後
高危險UA/NSTEMI(TIMI≥5分)的療法
Glycoprotein(GP) IIb/IIIa inhibitors建議用在
NSTEMI.
UA/NSTEMI 優先選用低份子量肝素Low
molecular-weight heparin (LMWH)
Clopidogrel – 如不選擇外科手術
Troponin(+) 的病人發生嚴重急症的危險性很高，
應考慮比較積極性的療法 - PCI
ACC/AHA Practice Guideline, 2002
Anti-platelets
CLOPIDOGREL
C
ADP
ADP
GPllb/llla
Activation
(Fibrinogen receptor)
ASA
COX
TXA2
COX (cyclo-oxygenase)
ADP (adenosine diphosphate)
TXA2 (thromboxane A2)
1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 347–77.
Collagen thrombin
TXA 2
UA/NSTEMI治療
中危險度(TIMI 3-4分)
低分子量肝素(Enoxaparin)
Aspirin
考慮Clopidogrel
低危險度(TIMI 0-2分)
考慮Aspirin
≧2次心電圖、心肌酵素 (第二組於胸痛後6-8小時)
再次評估是否符合不穩定或新發生的心效痛
Mrs. Dee - 留觀察室待床
治療 - Aspirin, Clopidogrel (Plavix), LMWH, Tridil
(IV nitorglycerin),
4小時後, 再次檢驗
ECG – V1-4的ST下降1 mm , 無變
Troponin I – 升高
身體查檢正常
請問，下一步該怎樣進行?
Mrs. Dee 轉入CCU
ST下降或T 波倒置: 強烈懷疑為缺血性
“高危險 NSTEMI”
纖維蛋白血栓溶劑 禁忌
輔助療法, 依病情需要
Aspirin, Clopidogrel, Heparin (LMWH),
GP IIb/IIIa inhibitors, NTG IV, beta blockers,
如果沒有禁忌
Revascularization – 早期實施 PCI
纖維蛋白溶解劑(fibrinolytics)
STEMI – 發病12 小時 是適應症
到達急診至給藥之間：60分鐘
NSTEMI – 禁忌症
摘要 – 教學重點
NSTEMI – 禁忌使用血栓溶劑
評估可能性與危險度
NSTEMI和高危險度不穩定心絞痛的療法
相似
縱使不是高危險群的病人也要追蹤檢查
心電圖和心肌酵素
二度預防
Johns Hopkins Medicine：
ACUTE CORONARY SYNDROME REDUCE RISK
A： antiplatelet therapy, anticoagulation,
angiotensin converting enzyme inhibition, and
angiotensin receptor blockade
B： beta-blockade and blood pressure control
C： cholesterol treatment and cigarette
smoking cessation
D： diabetes management and diet
E： exercise.