Transcript • K.J.Klose Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik

Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
• K.J.Klose
•Abteilung Strahlendiagnostik
•Medizinisches Zentrum für Radiologie
•Philipps-Universität Marburg
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
Gliederung
• Thoraxdiagnostik
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Ziele der Röntgendiagnostik
Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
Radiologisch relevante Strukturen
Differentialdiagnostisches Vorgehen
– Morphologisch
– Nosologisch
• Iatrogene Befunde
– Life lines - Katheter - Probleme
– Beatmungsinduziert
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
Ziele der Röntgendiagnostik
• Thoraxdiagnostik (Übersicht, CT)
– Erkennen unerwarteter Läsionen
– Monitoring bekannter Prozesse
– Management-Hilfe bei intubierten Patienten
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
• Thoraxdiagnostik
• Ziele der Röntgendiagnostik
• Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
• Spezialfall - Röntgentechnik
– Stones positive Kontraste, auch KM, Katheter
– Bones
Knochenstrukturen
– Gas
negative Kontraste orthotop - dystop
– Mass
Weichteilstrukturen
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
• Thoraxdiagnostik
• Ziele der Röntgendiagnostik
• Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
• Radiologisch relevante Strukturen
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
Radiologisch relevante Strukturen
• Lunge
– „Massenhaft INTERSTITIELLE
– GEFÄßE konsolidieren den
– LUFTRAUM“
• Ferner:
– Pleurahöhle
– Knöcherner Brustkorb
– Intra- (Mediastinum) und extrathorakale Weichteile
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
Differentialdiagnose Lunge - Interstitium
• Streifige Form
• „LIFE LINES“
–
–
–
–
L
I
F
E
ymphangiosis
nflammation
ibrosis
dema
• Noduläre Form
– Granulome
– Metastasen
– Pneumokoniosen
• Destruktive Form
– Architekturdestruktion
– komplexe Läsion
Radiologische Diagnostik
Differentialdiagnose Lunge - Interstitium - erhöhte Parenchymdichte
•
•
Milchglas + Alveolär + Konglomerat
– Sarkoidose
– BOOP
Milchglas + Alveolär
– Lungenoedem
– Alveolarproteinose
– Blutung
– Alveolarzellkarzinom
– Lymphom
– eosinophile Pneumonie
– BOOP
– Pneumonitis
– Sarkoidose
•
Milchglastrübung exclusiv
–
–
–
–
–
–
•
Alveoläre Verdichtung exclusiv
–
–
–
–
•
Fibrose (akut)
exogen allergische Alveolitis
lipoide Pneumonie
Infektion (PCP, Viren)
Raucher-Bronchiolitis
Vaskulitis
Infektion (bakteriell, atypisch/Pilze)
M. Wegener
ARDS
Kontusion
Konglomeratbildung exclusiv
–
–
–
Silikose/Pneumokoniose (PMF)
Karnifizierende Pneumonie
M. Wegener
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
Differentialdiagnose - Mass (Fokale Läsion)
•
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Fokale Destruktion des Lungenparenchyms durch RF
Nicht komplett durch Pleura oder Fissuren bedeckt
Malignom
Inflammation
Granulom
Tumor
– Verkalkung
– Wachstum
• Anomalie
primär / sekundär
einschließlich Pneumonie / Abszeß
infektiös / nicht-infektiös
benigne
zentral, lamelliert
über 2 Jahre stabil
AV-Malformation, Sequester
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
Differentialdiagnose - Vaskuläres Muster
• Stauung
• Shunt-Vitium
• Lymphangiosis
• PV - OL 
• PA und PV 
• perivasculäre Infiltration - Kaliber 
• pulmonale RR
• Emphysem
• Embolie
• Kalibersprung zentral - peripher
• Gefäßrarefizierung - diffus
• Gefäßrarefizierung - segmental
• COPD
• Bronchiale Zirkulation 
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
DDx - Konsolidierung (Alveolarraum)
• Inhalt
• Ursachen
•
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Blut
Exsudat/Eiter
Transsudat/H2O
Sekret/Protein
Malignom/Zellen
Embolie, Trauma
ARDS, Pneumonie
Stauung,
Schleimpropf, Alveolarproteinose
Alveolarzellkarzinom, Lymphom
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
Differentialdiagnose - Bronchiales Muster
• Obstruktion, komplett
• Atelektase
–
–
–
–
• Obstruktion, partiell
Endobronchiale Tumoren
Granulome
entzündliche Prozesse
Schleimpropf
• Air trapping
– COLD
– Pneumatocele
• Wandverdickung
• „Tram lines“
– Bronchiektase
– chronische Bronchitis
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
• Thoraxdiagnostik
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Ziele der Röntgendiagnostik
Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
Radiologisch relevante Strukturen
Differentialdiagnostisches Vorgehen
– Morphologisch
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
DDx-Vorgehen / Morphologisch
• Parenchymläsionen
– diffus
– segmental
– fokal
• Höhlenläsionen
– Inhaltmenge
– Inhaltart
• Hohlraumläsionen
– Kaliber
– Inhaltart
• Lunge
– Fibrose, Oedem, Emphysem
– Infarkt, Atelektase
– Tumor, Pneumonie, AV-Malformation
• Pleura
– zuviel
– Luft, Erguß, Blut, Eiter, Chylus
• Bronchien
– Ektasie, Obliteration
– Schleim, Aspirat, Blut, Zellen, Sekret
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
• Thoraxdiagnostik
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Ziele der Röntgendiagnostik
Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
Radiologisch relevante Strukturen
Differentialdiagnostisches Vorgehen
– Morphologisch
– Nosologisch
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
DDx - Nosologisch (VICTIM In Nomine Dei Punctum)
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•
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V asculär
I nflammation
C ongenital
T rauma
I atrogen
M etabolisch
I mmunologisch
N eoplastisch
D egenerativ
• P sychogen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Infarkt - Embolie, Blutung, Oedem
Pneumonie, Abszeß,
Zyste, Sequester, Swyer-James S.
Kontusion, Laceration, Frakturen
Baro-, Volo-, OP-Folgen, ARDS
Oedem, parenterale Therapie
Sepsis, SIRS
präexistent - Komplikationen
präexistent - DDx
NN
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
• Thoraxdiagnostik
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Ziele der Röntgendiagnostik
Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
Radiologisch relevante Strukturen
Differentialdiagnostisches Vorgehen
– Morphologisch
– Nosologisch
• Iatrogene Befunde
– Life lines - Katheter - Probleme
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
Life Lines - Katheter - Richtige Lage
• ZVK
• SG-PK
• Gestreckt in VCS vor RA
• In Projektion auf MPA - re/li PA
– < 2cm lateral des Hilus
• Tubus
• Cuff
• 2 - 6 cm oberhalb Carina (T3 - T4)
• Nicht über Trachealdiameter
– Durchmesser < 2,5 cm
– Ballon-Spitzendistanz < 1,5 cm
• Pleura
• Pneu ventral - Erguß dorsal
– Seitloch innerhalb Brustkorb
– Drain außen und innen scharf bei Pneu
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
Beatmungsinduzierte Befunde
• PEEP
• „Recruitment“, Shunts , O2,
– „Patient (Thorax) sieht besser aus“
• Barotrauma
• Emphysem
–
–
–
–
Interstitiell
Pneumomediastinum
subcutan
Pneumothorax - Spannungspneu
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
• Thoraxdiagnostik
•
•
•
•
Ziele der Röntgendiagnostik
Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
Radiologisch relevante Strukturen
Differentialdiagnostisches Vorgehen
– Morphologisch
– Nosologisch
• Iatrogene Befunde
– Life lines - Katheter - Probleme
– Beatmungsinduzierte Befunde
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
Diagnostik - Pneumothorax/Spannungspneu
• Pneumothorax
–
–
–
–
–
Luft subpulmonal
Luft basal costophrenisch
Luft selten im Apex
Herzrand zu scharf
costophrenischer Winkel weit
• Sicherung
– lat Aufnahme „crosstable“
– ap kontralaterale Seitlage
• Spannungspneu
–
–
–
–
Massive Luftansammlung
Mediastinalshift
Abflachung Herzkonturen
Tiefertreten des Zwerchfell
• Prädisposition
– Beatmung
– Trauma mit Laceration
– Emphysem, Bullae
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
Diagnostik - Pneumonie
• Klinik
– häufiges ICU-Problem
– Quelle von Sepsis
– oft nicht eindeutig
• Bei ARDS Koinzidenz mit
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–
Atelektasen
Aspiration
Blutung
Infarkt
Oedem
Pleuraerguß
• Rö
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–
–
–
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–
unspezifisch, meist fokal
 / t gering
 Gravitationsabhängigkeit
ggfs. Cavitation
Lokalisation (Mikroprobe)
Verlauf unter Antibiose
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
Diagnostik - Lungenoedem I
• Flüssigkeitsaustausch, normal
– Voraussetzung: intakte Membranen
– arterieller Schenkel - Extravasation
• phydrostat > ponkotisch
• phydrostat = PCWP
– venöser Schenkel - Intravasation
• ponkotisch > phydrostat
– Extravasation < Intravasation
–  = Extravasculäres Lungenwasser
• lymphatische Drainage
• Pathologie
• PCWP  - EVLW 
–
–
–
–
Fluten von Interstitium,
später Alveolen
= hydrostatisches Oedem
= cardiales Oedem (CPE)
• Membrandefekt
–
–
–
–
Permeabiltät 
direktes Fluten der Alveolen
Injury-edema (IE)
Non - CPE
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
Diagnostik - Lungenoedem II (Ursachen)
• CPE:
• NCPE:
Pumpversagen des LV
ARDS jedweder Genese
– Direktes Trauma
– Bronchiale Genese
• Inhalation toxischer Gase und Rauch
• Ertrinken
• Aspiration von Magensaft (Mendelson-Syndrom)
– Vaskuläre Genese
• Fett-Embolie
• Endogene Toxine
• Nekrose-Produkte (Pankreatitis, Sepsis, Massentransfusion)
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
Diagnostik - Lungenoedem III - DDx
• CPE
• NCPE
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–
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–
–
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–
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–
–
Kerley-Linien
hiläre Unschärfe
verwaschene Gefäße
bronchiales Cuffing (S3)
subpleurales Oedem
konfl. Basale Infiltrate
Herz 
schnelle Rückbildung unter Rx
• Erklärung
– mobiles H2O, gering viskös
– Osmosegradient zentral > peripher
prim. Konsolidierung
homogene Verteilung
Bronchopneumogramm +
Herz normal
langsame Rückbildung
• Erklärung
– hohe Viskosität (Protein, Fibrin ..)
– Kein Kontinuum
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
Diagnostik - Überwässerung
• Ursachen
– Substitution bei RR 
• Trauma
• Schock
• Verbrennung
• Dehydratation
– Retention
• ANV
• Folgen
– Flüssigkeit sammelt sich
• als EVLW im Interstitium
• und im „third space“
– Pleuraraum
– subcutanes Gewebe
Operative und internistische Intensivtherapie
Radiologische Diagnostik
Diagnostik - Überwässerung - Rö-Zeichen
• Zeichen des LE
• EVLW 
• Blutvolumen, pulmonal 
• Gefäße, pulmonal 
• Blutvolumen, systemisch 
• Gefäßband/VCS-Aorta
– + 2 l intravasal
• „third space-Flüssigkeit“
– +1l
–  1 cm (nach Milne)
• lat. Thoraxwandweichteile
–  1 cm (nach Milne)