Fármacos Inmunosupresores en el Trasplante Renal

Profesor: G. Rubio Alumna: Eva Cotilla

Generalidades:

Poseen tres efectos: -Terapéutico. Supresión del rechazo -Tóxico inmune: Cáncer e Infecciones -Tóxico no-inmune: Agente específico

Clasificación de los Inmunosupresores

  Glucocorticoides Fármacos de pequeña mólecula:     Fármacos que se unen a las Inmnofilinas:  Inhibidores de la calcineurina:  Ciclosporina   Tacrolimus Inhibidores de la diana-rapamicina: Sirolimus, Everolimus Inhibidores de la sintesis de nucleótidos:    Micofenolato mofetil Ácido Micofenolico con cubierta entérica Leflunomida Antimetabolitos: Azatioprina Antagonistas Esfingosina-1-fosfato: FTY20

Clasificación de los Inmunosupresores

 Farmacos proteicos:    Anticuerpos depleccionantes:    Ac. Policlonales: Globulinas anti-timocito Ac monoclonales de ratón anti-CD3: Muronab-CD3 Ac. Monoclonales humanos anti-CD52: Alemtuzumab  Ac. Monoclonales depleccionantes celulas-B antiCD20: Rituximab Ac. no-depleccionantes y proteínas de fusión:   Ac monoclonales anti-CD25: Daclizumab, Basiliximab Proteinas de fusion: CTLA-4-Ig Inmunoglobulinas intravenosas

 Azatioprina:   Inhibe la síntesis de ADN y convierte la coestimulación en una señal apoptoíca Toxicidad: leucopenia, hepatitis macrocitosis.

 Ciclosporina:   Inhibidor del complejo calcineurina- fosfatasa y de la activación de células-T Toxicidad: nefrotóxica, HTA, neurotóxica, Sdre. Hemolítico Urémico, hiperplasia gingival, Diabetes post-trasplante, hirsutismo.

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Tacrolimus

:  Inhibe la calcineurina-fosfatasa y la activación de cel-T  Toxicidad: similar a la ciclosporina (menos incidencia de HTA, dislipemia, hirsutismo, cambios cutaneos, hiperplasia gingival y alta incidencia de diabetes postrasplante y neurotoxicidad 

Sirolimus

:  Inhibe la diana de la rapamicina  Toxicidad: dislipemia, aumenta la toxicidad de los inhibidores de la calcineurina, trombocitopenia, retrasa el funcionamiento del injerto, neumonitis, ulceras bucales, enfermedad intersticial  En trasplantes estables, con bajo-moderado riesgo de rechazo se puede retirar la ciclosporina asociada a los 2-4 meses postrasplante, como estrategia para evitar los efectos 2º de esta ultima  La combinación Sirolimus+ Tacrolimus provoca mas HTA y disfunción renal que la combinación Micofenolato+Tacrolimus  Antineéplasico, protector arterial y reduce la enfermedad por CMV

  Micofenolato mofetil:     Inhibe la síntesis de los nucleótidos guanosina monofosfato Toxicidad: diarrea, neutropenia, anemia Los protocolos con micofenolato y ciclosporina mejoran las supervivencia del injerto, disminuyen el rechazo agudo y tardio y mejoran la supervivencia en general.

Aumenta la enfermedad por CMV, pero in-vitro efecto anti pneumocistis Leflunonamida:     Inhibe la síntesis de pirimidina No usado ampliamente en trasplante renal Utilizado en la Artritis Reumatoide Cierta actividad contra el poliomavirus y menos efectos secundarios que el micofenolato

 FTY720:  Antagonista del los receptores esfingosina-1-fosfato y provoca el secuestro de linfocitos en el tejido linfoide.

 Toxicidad: nauseas, vómitos, diarrea, aumento enzimas hepáticos, bradicardia transitoria (primera dosis).

 FK778 y malononitrilamida:  Inhibe la síntesis de pirimidina y bloquea la proliferación de células T y B.

 Toxicidad: anemia, otros efectos no conocidos (fase 2).

 Globulinas anti-timocito policlonales:    Ig.G policlonales de caballo o conejo inmunizados con timocitos humanos Bloquea las proteínas de membrana de las células-T Toxicidad: Sdre. liberación-citoquinas (fiebre, esccalofrios, hipotensión), leucopenia, enfermedad el suero  Muronab-CD3:    Ac. Monoclonales murinos contra el receptor CD3 de las células-T Bloquea su función y provoca lisis y depleción células-T Toxicidad: Sdre. liberación-citoquinas, edema pulmonar, fallo renal, alteraciones gastrointestinales y neurológicos centrales

 Alemtuzumab:  Ac. Monoclonales humanos contra la proteína membrana CD52.

 Provoca lisis y depleción de células T y B, monocitos, macrofagos y células NK.

 Toxicidad: Sdre. liberación-citoquinas, neutropenia, anemia, pancitopenia idiosincrásica, enfermedad tiroidea.

 Rituximab:  Ac. monoclonales quiméricos contra el CD20.

 Lisis de células B.

 Toxicidad: Reacciones de hipersensibilidad y durante la infusión

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Basiliximab:

   Ac. monoclonales quiméricos contra CD25 Depleción de células T activadas e inhibiendo la activación de las células T por la IL-2 Toxicidad: reacciones de hipersensibilidad.



Daclizumab:

 Ac. Monoclonales humanos contra CD25  Acción y toxicidad similar que el Basiliximab 

LEA29Y:

  Se une a la porción B7 de las células B En fase 2

Protocolos actuales y experimentales

     Actualmente existen múltiples combinaciones farmacológicas así como la aparición de nuevos protocolos.

Se progresa:   en el control del rechazo agudo y tardio en el manejo de infecciones Se produce una mejora la supervivencia de los pacientes y de la función de los injertos Continua una excesiva perdida de trasplantes renales Importante índice de muertes prematuras con injertos funcionantes en parte por complicaciones vasculares y por la inmunosupresión.

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Complicaciones no inmunes:

      Nefrotoxicidad, HTA, Dislipemia, Diabetes,Anemia.

A los 5 años post-cirugía de trasplantes no renales aparece entre un 7-21 % de insuficiencia renal y con frecuencia fallo renal avanzado.

La toxicidad de los inhibidores de la calcineurina contribuyen en gran medida al fallo renal.

La diabetes Mellitus post-trasplante renal aparece a los 3 años en un 25 %.

La dislipemia y anemia son frecuentes e infratratadas Opciones para disminuir la nefrotoxicidad:    Utilizar fármacos selectivos Evitar combinaciones toxicas Mantener una vigilancia de los efectos tóxicos