Transcript HÉRNIA INGUINAL Isabela Andrade Marcos Rezende Mirella Prates

HÉRNIA INGUINAL
Isabela Andrade
Marcos Rezende
Mirella Prates
Hérnias
• Derivada da palavra latina para ruptura;
• Protrusão anormal de um órgão ou tecido;
Redutível – seus conteúdos podem ser reposicionados
Irredutível ou encarcerada – não pode ser reduzida;
Estrangulada – suprimento sanguíneo comprometido para
seus conteúdos;
*Hérnia de Richter
Externa – protrusão através de todas as camadas da
parede abdominal
Interna – protrusão do intestino através de defeito na
cavidade peritoneal;
Interparietal – saco herniário contido na camada
musculoaponeurótica da parede abdominal
Hérnia Inguinal
• Diretas – saco herniário inguinal faz protrusão para fora
e para adiante;
• Indiretas – saco herniário inguinal passa do anel inguinal
interno obliquamente em direção ao anel inguinal
externo .
*Hérnia do tipo em pantalonas
Incidência
• 75% na região inguinal;
• 2/3 são indiretas;
• Homens mais propensos;
• Mais comum ocorrer do lado direito;
• A prevalência e a probabilidade de estrangulamento
aumentam com a idade
Anatomia
• Anatomia da Virilha:
- As relações de músculos, aponeuroses, fáscia, nervos,
vasos sanguíneos e estruturas do cordão espermático
devem ser dominadas;
- Inclui pele e tecidos subcutâneos, abaixo dos quais
estão as artérias ilíaca circunflexa superficial, epigástrica
superficial e pudenda externa, e também veias
acompanhantes.
Anatomia
• Músculo Oblíquo Externo e Aponeurose:
- Fibras direcionadas inferior e medialmente;
- Essa aponeurose, junto com aponeuroses bilaminares
do oblíquo interno e transverso do abdome, forma a
bainha anterior do reto, e por fim, a linha alba;
- Aponeurose é limite superficial do canal inguinal;
- Ligamento de Poupart é margem inferior da aponeurose;
- Anel inguinal externo (superficial) é uma abertura ovóide
da aponeurose.
Anatomia
• Músculo Oblíquo Interno e Aponeurose:
- Fibras correm em direção transversa na região inguinal;
- Músculo funciona como borda superior do canal
inguinal.
Anatomia
• Músculo Transverso do Abdome e Aponeurose e
Fáscia Transversal:
- Fibras cursam em direção para baixo levemente oblíqua
na região inguinal;
- A margem inferior do músculo participa na formação do
arco aponeurótico do transverso do abdome;
- Fáscia endoabdominal é componente do assoalho
inguinal;
- Trato iliopúbico forma o pilar inferior do anel inguinal
profundo. O superior é formado pelo arco aponeurótico;
- A porção do trato iliopúbico lateral ao anel inguinal
interno funciona como borda inferior abaixo da qual não
são colocados grampos ou tachas durante o reparo da
hérnia inguinal.
Anatomia
• Ligamento de Cooper:
- Formado pelo periósteo e fáscia ao longo do ramo
superior do púbis;
- Corona mortis- um vaso cruza a margem lateral do
ligamento de Cooper e é comunicação direta do
obturador e vasos ilíacos
Anatomia
• Canal Inguinal:
- Localiza-se 2 a 4cm cefálico ao ligamento inguinal;
- Estende-se entre os anéis inguinal interno e externo;
- Contém o cordão espermático e o ligamento redondo do
útero;
- É limitado superficialmente pela aponeurose oblíqua
externa;
- Aponeuroses do músculo oblíquo interno e transverso
do abdome formam sua parede cefálica;
- Sua parede inferior é formada pelo ligamento inguinal e
pelo ligamento lacunar;
- O assoalho é formada pela fáscia transversal e pela
aponeurose do músculo transverso do abdome;
- Triângulo de Hesselbach – refere-se às margens do
assoalho do canal inguinal:
• Margem superolateral – vasos epigástricos inferiores;
• Margem medial – bainha do reto;
• Margem inferior – ligamento inguinal
Anatomia
• Espaço Pré-peritoneal:
- Contém tecido adiposo, linfáticos, vasos sanguíneos e
nervos;
- Nervos do espaço pré-peritoneal: cutâneo femoral lateral
e genitofemoral;
- Artéria e veia epigástrica inferior são limites importantes
para o reparo laparoscópico da hérnia.
- Vasos epigástricos inferiores são referencial para se
definir os tipos de hérnia inguinal;
- Ducto deferente cursa pelo espaço pré-peritoneal para
juntar-se ao cordão espermático no anel inguinal
profundo.
Anatomia da Parede Anterior
Canal Femoral
• Limites
• Trato iliopúbico anteriormente
• Ligamento de Cooper posteriormente
• Veia Femoral lateralmente
Diagnóstico
Diagnóstico
• Uma saliência na região inguinal ainda é o principal
achado diagnóstico na maioria das hérnias inguinais.
• O exame físico auxilia na diferenciação entre a hérnia
inguinal e massas na virilha.
Diagnóstico Diferencial de Massas
da Virilha
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Hidrocele
Adenite Inguinal
Varicocele
Testículo Ectópico
Lipoma
Hematoma
Cisto Sebáceo
Abscesso do psoas
Linfoma
Torção Testicular
Hérnia Femoral
Adenite Femoral
Diferenciação durante o toque
• Hérnia Direta : Profunda para Superficial
•
Hérnia Indireta : Lateral para Medial
• Hérnia Femoral : Protuberância abaixo do ligamento
inguinal
Exames
• Ultrassonografia
• Tomografia Computadorizada
• Laparoscopia *
Classificação de Nyhus para hérnia
• TIPO I: HÉRNIA INGUINAL INDIRETA- COM ANEL INGUINAL
INTERNO SEM DILATAÇÃO
• TIPO II: HÉRNIA INGUINAL INDIRETA- COM ANEL INGUINAL
INTERNO DILATADO, MAS COM PAREDE POSTERIOR DO
CANAL INGUINAL PRESERVADA
• TIPO III: PRESENÇA DE DEFEITO NA PAREDE POSTERIOR:
A - HÉRNIA INGUIANAL DIRETA
B - HÉRNIA INGUINAL INDIRETA, COM DILATAÇÃO DO ANEL
INGUINAL INTERNO COM FLACIDEZ OU DESTRUIÇÃO DA
PAREDE ABDOMINAL MEDIALMENTE AO ANEL, COM
DESESTRUTURAÇÃO DO TRÍGONO DE HASSELBACK
C - HÉRNIA FEMORAL
•
TIPO IV – HÉRNIA RECORRENTES
A – DIRETA
B - INDIRETA
Tratamento Não Operatório
• Risco de complicações relacionados a hérnia
• Fitzgibbons e colaboradores : estratégia de espera
vigilante em pacientes com hérnias assintomáticas ou
minimamente sintomáticas.
• 700 pacientes : risco de encarceramento de 0,03%
• 25% dos pacientes acabam necessitando de reparo
cirúrgico
Funda
• Utilizada principalmente na Europa
• Controle da hérnia tem sido relatada em 30% dos
pacientes
• Complicações
Atrofia testicular, neurite ilioinguinal ou femoral e
encarceramento da hérnia.
Reparo Cirúrgico Anterior
• Abordagem operatória mais comum para as hérnias
inguinais.
Reparo do Trato Iliopúbico
• Aproxima o arco quando transverso do abdominal
quando o assoalho inguinal enfraquece.
Reparo de Bassini
• Realizado através da sutura dos arcos
musculoaponeuróticos do transverso do abdominal e do
oblíquo interno ou tendão conjunto ao ligamento
inguinal.
Reparo de Bassini
Reparo de Shouldice
• Embricamento de várias camadas de parede posterior
do canal inguinal, utilizando sutura contínua
• Taxa de recidiva muito baixa.
Reparo de Shouldice
Reparo do Lig. de Cooper (Mc Vay)
• Indicado para correção de hérnias inguinais diretas,
indiretas grande, inguinais recidivas e femorais
• Suturas interrompidas aproximam a borda da
aponeurose do transverso abdominal ao Ligamento de
Cooper
• Um princípio importante é a necessidade da incisão de
relaxamento
• A tensão no reparo dessas hérnias constitui a principal
causa de recidiva
• Os reparos “sem tensão” tornaram-se o principal método
de reparo de hérnias inguinais
• Reparo de Lichtenstein
Reparo Pré- peritoneal
• Técnica aberta utilizada para o reparo de hérnias
inguinais recidivadas, hérnias por deslizamento, hérnias
estranguladas e hérnias femorais
• Evita a mobilização do cordão espermático e a lesão de
nervos sensoriais do canal inguinal
• Uma tela sintética é utilizada para
reforçar o fechamento do canal inguinal,
particularmente nas hérnias volumosas
Tratamento Laparoscópico
• É outro método de reparo livre de tensão
• Melhor resultado em hérnias bilaterais ou recorrentes
• Técnicas: - TAPP
- EPT
• Prós:
- recuperação mais rápida
- menos dor
- melhor visualização anatômica
- utilidade para fixação de todos os defeitos das hérnias
inguinais
- diminuição dos sítios para infecção cirúrgica
- taxas de complicações e recidivas menores
• Contras:
- maior tempo operatório
- dificuldades técnicas
- custo elevado
Complicações
• Gerais:
-relacionadas com a doença de base e os efeitos da
anestesia
-variam de acordo com tipo de paciente e seus riscos
• Técnicas:
-afetadas pela experiência do cirurgião
-ocorrem com mais frequência após o reparo de hérnias
recorrentes
• Hérnias recorrentes: extensa fibrose e distorções
anatômicas
• A taxa global de complicações é estimada em 10%
Complicações
•
-
Mais graves:
Infecção de ferida
-
Hematoma
-
Embolia pulmonar
-
Hemorragia
-
Orquite isquêmica
-
Atrofia testicular
Complicações
1) INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA
•
O risco estimado é de 1 a 2%
•
Ocorre menos nos reparos laparoscópicos
•
O risco é influenciado pelas co-morbidades
associadas do paciente
•
Não há necessidade de antibioticoprofilaxia
•
O uso de próteses de tela não aumenta o risco de
infecção e não deve influenciar no uso de profilaxia
•
As infecções prévias devem ser tratadas antes da
operação eletiva
Complicações
2) LESÕES NERVOSAS
• Complicação incomum no reparo de hérnias inguinais
• Pode ocorrer pela tração, eletrocautério, transsecção e
aprisionamento
• O uso de telas pode resultar em parestesias pela
resposta inflamatória
• Nervos mais afetados:
- ilioinguinal e ílio-hipogástrico durante o reparo aberto
- cutâneo femoral lateral e genitofemoral no reparo
laparoscópico
• Neuralgias transitórias: autolimitadas
• Neuralgias persistentes: dor e hiperestesia na
área de distribuição
• Tratamento da neuralgia: analgésicos, bloqueios
anestésicos locais do nervo, estimulação
elétrica transcutânea e vários medicamentos
• Pinçamento de nervo: reexploração cirúrgica,
neurectomia e remoção da tela
Complicações
3) ORQUITE ISQUÊMICA
• Trombose das pequenas veias do plexo pampiniforme
dentro do cordão espermático
• Congestão venosa do testículo
• Atrofia testicular
• Minimizada evitando-se a dissecção desnecessária do
cordão espermático
• Incidência aumenta:
- com a dissecção da porção distal dos grandes sacos
herniários
- operações prévias para hérnia recorrente ou para
doenças do cordão espermático
Complicações
4) LESÃO DO DUCTO DEFERENTE E VÍSCERAS
• É rara
• Associada as hérnias inguinais por deslizamento
• Nas hérnias maiores, os ductos deferentes podem ser
deslocados num anel inguinal alargado antes de entrar
no cordão espermático devendo, pois, ser identificado e
protegido
Complicações
5) RECORRÊNCIA DE HÉRNIA
• A maioria recorre dentro dos primeiros dois anos após o
reparo cirúrgico
• Menores com os reparos livres de tensão e com uso de
telas, e maiores com os anatômicos
• Mais comum em pacientes com hérnias diretas
• Após o reparo inicial com prótese de tela: devido ao
deslocamento da tela ou ao uso de tela de tamanho
inapropriado
• Está relacionada ao número de tentativas anteriores ao
reparo
• Ocorre geralmente devido a fatores técnicos como:
- tensão excessiva no reparo
- hérnias não diagnosticadas
- falha na inclusão de uma margem músculoaponeurótica adequada no reparo
- tamanho ou colocação inadequados da tela
- falha no fechamento do anel inguinal interno
alargado
• Outros fatores:
- pressão intra-abdominal elevada crônica
- tosse crônica
- infecções incisionais profundas
- formação deficiente de colágeno na ferida
• Necessita do uso de próteses de tela
Qualidade de vida
• Os principais indicadores são:
- dor pós-operatória
- retorno ao trabalho
• Abordagens livres de tensão e laparoscópica com uso
de tela são menos dolorosas
• Reparos laparoscópicos : menor incidência de dor pósoperatória e vantagem na redução do período ausente
do trabalho
OBRIGADO !