Transcript Caso Neutropenia Febril - Complexo HUPES

Universidade Federal da Bahia
Faculdade de Medicina da Bahia
SESSÃO CLÍNICA DE
INFECTOLOGIA
Coordenador: Dr. Roberto Badaró
Interno: Natan Ferreira
Dra Talita Barreto (MR1 CM)
IDENTIFICAÇÃO
• ADdS, Feminino, 34 anos
• Natural e procedente de Salvador - BA
• Data da admissão: 19/02/14 Hemato e 21/02/14 Infecto
• Grau de informação: satisfatório
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
QP: Fraqueza, adinamia e dificuldade em se alimentar há cerca de
15 dias
HMA:Paciente com quadro de nódulo em região inguinal direita que
aumentava progressivamente e indolor iniciado em novembro de
2012, concomitantemente apresentou herpes zoster em coxa direita
e febre durante o período. Realizou sorologia para HIV com
resultado positivo e biópsia do linfonodo de região inguinal que
evidenciou linfoma plasmablástico. Iniciou TARV em 29/05/13 com
TDF + 3TC + ATV/r e foi encaminhada para o ambulatório da
Hematologia onde foram realizadas IMQ, ECO TT, bx de MO e TC’s
para estadiamento.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
• Evoluiu cerca de 1 mês após o diagnóstico com aumento
importante de linfonodo em região inguinal direita, com calor e
hiperemia local, sem febre; quando foi programada início de QT
com protocolo de CODOX-M/IVAC.
• Iniciado esquema COP citoredutor em 23/07/13. Recebeu alta da
enfermaria de hematologia em 29/07/13 com diminuição
importante do volume linfonodal. Foi readmitida na enfermaria
em 08/08/13 para realizar o 1º ciclo de CODOX-M/IVAC, quando
cursou com mucosite grau III prolongada e neutropenia febril
(feito Cefepime, Imipenem e Vancomicina – hemoculturas
negativas). Evoluiu com melhora progressiva dos sintomas de
mucosite recebendo alta em 09/09/13.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
• No 2º ciclo (protocolo IVAC-04/10/13), apresentou neutropenia
febril com hemocultura positiva para E. Coli resistente a Tazocin e
sensível a ceftriaxona e ciprofloxacino, iniciado ceftriaxone, afebril
desde a introdução.
• Iniciou segundo ciclo do protocolo CODOX-M/IVAC – braço
CODOX-M em 07.11.13, evoluindo com neutropenia febril no D13
de quimioterapia sendo iniciado esquema de antibioticoterapia
(Tazocin, ampliado para Imipenem + Vancomicina- Staphylococcus
epidermidis sensível a vancomicina em hemocultura. Evoluiu com
melhora da neutropenia febril e mucosite, realizado 14 dias de
Vancomicina e 10 dias de imipenem.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
• Readmitida em 19/02/14 na Hematologia com queixa de fraqueza,
adinamia (dificuldade de se levantar da cama) e dificuldade para
se alimentar há 15 dias. Refere lesões esbranquiçadas em cavidade
oral há 10 dias, com piora da dificuldade para se alimentar
(amargor durante alimentação). Refere uso regular das
medicações retrovirais (sem uso há 5 dias). Apresentando-se
neutropênica e Febril. Iniciado Cefepime e transferida para
Infectologia em 21/02/14. A paciente recusou coletas de
hemoculturas na ocasião.
ANTECEDENTES
• AM: Nega outras patologias. Laparotomia exploradora vítima de
assalto com arma de fogo 2010. Nega HAS, diabetes melitus. Nega
alergias. Já recebeu 03 CH. Fazia uso de CONTRACEP trimestral há
3 anos, parou há 4 meses e desde essa época sem ciclo menstrual
presente.
• HV: Abstêmia de álcool desde a descoberta do HIV, fazia uso
apenas nos fins de semanas (cerveja). Nega tabagismo e uso de
drogas ilícitas.
• AF: Pai diabético, faleceu de insuficiencia Renal aos 52 anos. Mãe
saudável. Irmã com 36 anos tem DM. Nega neoplasia na família.
• HPS: Relata parceiro fixo nos últimos dois anos, porém separada e
sem parceiros nos últimos meses.
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO
• Geral: Refere perda ponderal, astenia e fraqueza. Nega febre.
• Pele: Xerostomia, sem outras lesões.
• Cabeça/pescoço: Refere placas esbranquiçadas em cavidade oral.
• GI: Refere dificuldade para se alimentar por inapetência. Nega
náuseas, vômitos, dor abdominal, pirose; dejeções presentes, sem
alterações.
EXAME FÍSICO DA ADMISSÃO
Geral: Estado geral ruim, LOTE, acianótica, anictérica, mucosas descoradas +++/IV,
discretamente taquipnéica, desidratada, bastante emagrecida.
SSVV: TA: 100x70 mmhg
FC: 72bpm
FR: 24 ipm
Tax: 36°
Cabeça e pescoço: Boca/orofaringe: presença de placas branco-amareladas em
lingua e tonsilas, ausência de estase jugular e linfonodos não palpáveis.
AR: Tórax simétrico com expansibilidade preservada. MVBD sem RA.
ACV: Precórdio calmo. Ritmo cardíaco regular e bulhas normofonéticas em 02
tempos sem sopros.
ABD: Plano, RHA +, timpânico flácido, doloroso à palpação profunda de HDC. Sem
visceromegalias, com presençã de cicatriz por laparotomia exploradora. Traube livre.
Ganglios: Linfonodos pequenos, menores que 1 polpa digital, moveis, dolorosos â
palpação em região inguinal D.
EXT: Perfusão lentificada, sem edema.
EXAMES LABORATORIAIS PRÉVIOS
Data
Hb
Ht
Leuco Seg
Mon
Plaqu
Ur
Cr
Ac
Urico
BT
FA
P
K
30mil
28
1,2
1
0,52
305
2
3,1
14mil
29
1
0,9
0,59
286
1,6
2,8
15/10 7,1
8000
0
17/10 6,6
3700
19
18/10 8,5
1020
39
37mil
19
0,8
1,3
19/10 7,7
4000
24
46mil
22
1
1,6
20/10 8,2
8340
77
59mil
14
0,8
21/10 8,1
12450
71mil
15
0,7
79
29/11 9,0
25,9
1000
34mil
30/11 9,2
26,4
1560
38mil
01/12 9,2
26,4
1560
38mil
DEMAIS EXAMES PRÉVIOS
• 02.05.13: Carga viral > 500.000
•
CD4: 91
•
CD8:1416
• BX de Linfonodo D (03.05.13): Neoplasia maligna de células
redondas(as secções mostram neoplasia maligna contituída por
células grandes, bizarras, com nucléolos proeminemtes com
padrão de proliferação difusa).
• Ecocardiograma (20/05/13): FE: 73,60%. Sem anormalidades.
DEMAIS EXAMES PRÉVIOS
• TC abdome total (24/05/13): Conglomerado linfonodal em cadeia
inguinal direita, compatível com doença de base. Leve
esplenomegalia. Imagem hipodensa em fígado indeterminada
pelas reduzidas dimensões, que pode corresponder a cisto.
Sugere-se correlacionar com ultrassonografia. Pequena hérnia
umbilical.
• TC pescoço (24/05/13) linfonodos cervicais aumentados em
número, maior no nível IB esquerda 1,6x0,8. Pequena imagem
hipodensa intraparotídea à esquerda (,09cm) podendo traduzir
linfonodo.
• Bx MO (25/06/13)- ausência de infiltração neoplásica
• IHQ de Bx de linfonodo (16/07/13)- linfoma plasmoblástico
LISTA DE PROBLEMAS
• P1) Linfadenopatia inguinal sec. a:
• - Linfoma plasmablástico IIIB
• - COP (início em 23/07/13)
• - CODOX-M (início em 08/08/13) - Neutropenia Febril (cefepime +
Imipenem)
• - IVAC (início em 04/10/13) - Neutropenia Febril (Tazocin + Ceftriaxone)
• - CODOX-M (início em 07/11/13) - Alta 02.12.13
• + Neutropenia Febril - Vancomicina(18/11/13) e Imipenem(22/11/13)
• + Neutropenia febril – Cefepime (19/02/14)
• P2) SIDA (Dx em abril/13)
• - Em uso de TARV (TDF + 3TC + ATV/r)
• - CD4:20 CV:49.494 (06/03/14)
LISTA DE PROBLEMAS
• P3) Pancitopenia sec a: CMV? HIV? Histoplasmose?
• P4) Desnutrição
• P5) Depressão
• P6) Candidíase oral – resolvido
• P7) Mucosite grau III - resolvido
CONDUTA INICIAL
1. Solicitado coleta de hemoculturas, gasometria venosa, amilase,
lipase, PCR e VHS.
2. Mantenho Cefepime, Fluconazol, Aciclovir, e Bactrim profiláticos.
3. Oriento enfermagem cobrar hemotranfusão
4. Observar sinais de SIRS e sepse.
5. Imipenem se instabilidade.
6. Mantenho Filgastrina.
EVOLUÇÃO HOSPITALAR
Data
Evolução
Conduta
24/02/14
Rebaixamento de nível de
consciência, recusa alimentar e
medicações via oral
Solicitado TC de crânio
Solicitado passagem de SNE
Substituição de ATV/r por Kaletra
26/02/14
Iniciada dieta via sonda
Realizadas TCs
Passagem de acesso venoso central (femoral)
28/03/14
TC de abdome com imagem
sugestiva de pancreatite
Introduzido Ganciclovir
Solicitado PCR para CMV
08/03/14
Picos febris consecutivos
Início de episódios de vômitos
Introduzido: Imipenem 500mg EV 6/6h +
Vancomicina 1g EV 12/12h
Tentativa de punção liquorica
Solicitada EDA
23/03/14
Sinais de infecção em cateter
femoral
Passagem de novo acesso central (jugular)
Solicitado cultura de ponta do cateter
27/03/14
Recebido resultado de cultura
ponta do cateter (candida)
A paciente retirou a SNE
Solicitado consulta com oftalmologia
Introduzido TARV via oral
HEMOCULTURA X ANTIBIÓTICO
Data
Tipo de Exame
Microorganism
o
Sensibilidade
/resistência
ATB
10/03/14
HEMOCULTURA
(amostra:
sangue)
Leuconostoc
resistencia
pseudomesente intrinseca a
roide
glicopeptideos
e responde
pouco a blactâmicos
Clindamicina e
Gentamicina
(D0:20/03/14)
20/03/14
CULTURA PARA
PIOGÊNICOS
(amostra:
Sangue)
Candida
dubliniensis
Sensivel a:
Fluconazol,
voriconazol e
Anfotericina B
Suspendido
Fluconazol e
Introduzido
Caspofungina
(D0:26/03/14)
24/03/14
HEMOCULTURA Candida
(amostra: ponta glabrata
de catéter)
Sensivel
voriconazol,
anfotericina B
Mantido
Caspofungina
CURVA TÉRMICA E CARGA VIRAL
Data
06/3
7/3
8/3
10/3
11/3
19/3
20/3
23/3
25/3
28/3
29/3
30/3
01/0
4
T°C
38,1
38°
39°
38,1
37,9
38,3
38,5
37,8
38°
37,8
37,9
38,3
37,9
Carga viral
CD4
02/05/2013
>500 mil cópias
91
09/10/2013
49 mil cópias
18
06/03/2014
49494 cópias
20
NOVOS EXAMES
Hb
Ht
Leuc
Seg
Plaq
Cret
Ure
Glic
TGO
TGP
LDH
GGT
Bt
Na
K
Ac ur Ca
19/2
8,5
25%
1770
761
47m
0,7
22
96
112
57
1023
88
0,5
134
3,3
2,2
20/2
6,7
19%
916
296
39m
0,7
15
FA
158
91
42
920
57
0,26
131
3,1
21/2
7,6
1200
721
36m
Am
866
Lip
6804
22/2
8,8
1360
730
24m
0,7
21
26/2
8,4
24%
5900
4307
23m
0,9
19
08/3
6,6
19%
2470
65m
11/3
8,1
23%
1640
618
19/3
8,4
24%
3060
1652
25/3
7,1
20%
3510
1509
29/3
6,8
19%
2360
FA
179
87
48
56
141
51
38
AM
188
LIP
753
139
3,0
0,5
25
33
AM
827
LIP
1508
0,5
43
41
AM
312
LIP
198
131
3,6
92m
TP
14,9
RNI
1,01
6,8
PCR
16
PCR
42
0,16
60m
84m
7,5
Lact
0,8
7,37
NOVOS EXAMES
• TC DE ABDOME TOTAL EM 26/02/14
• Impressão diagnóstica:
- Borramento da gordura do espaço pararrenal anterior e pequena quantidade
de líquido livre na cavidade peritoneal, aspecto que pode representar
pancreatite aguda, face a história clínica da paciente. Correlacionar com
dados laboratoriais.
•
•
-
USG DE ABDOME TOTAL (26/02/14)
Impressão diagnóstica:
Doença parenquimatosa hepática
Vesícula biliar não viasualizada (ausência cirúrgica?)
Hidronefrose grau II à direita não sendo possível a determinação do fator
causal no presente estudo
NOVOS EXAMES
• EDA em 12/03/14: Mallory-weiss
• TC DE CRÂNIO 26/03/14
• Observa-se pequenas hipodensidades em região nucleocapsular,
bilateralmente, sem captação de meio de contraste, efeito de massa ou
edema. Alargamento de sistema ventricular supratentorial com discreta
ampliação dos sulcos da alta convexidade. Fissuras silvianas e núcleos da base
sugerindo involução cortical, em desacordo com faixa etária. Ausência de
alteração significativa na fossa craniana posterior.
Impressão diagnóstica:
- Área de gliose/encefalomalácia em região nucleocapsular, bilateralmente
- Aspectos tomográficos sugestivos de involução cortical, em desacordo com a
faixa etária da paciente.
OBRIGADO!