Transcript Document 7670417

Recurrent Abdominal
Pain
Nir Bar
1
‫הגדרה ‪-‬‬
‫‪Recurrent‬‬
‫)‪Abdominal Pain (RAP‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ 3‬אפיזודות של כאבי בטן‬
‫בתקופה של ‪ 3‬חודשים‬
‫עם השפעה על פעילויות היומיום‬
‫ללא הוכחה של סיבה "אורגנית"‬
‫כיום ‪-‬‬
‫• כל ילד עם ‪ RAP‬שמגיע למרפאה‬
‫• גם אם לא עברו ‪ 3‬חודשים ‪. . .‬‬
‫‪2‬‬
‫‪Jhon Apley 1958‬‬
‫הקלסיפיקציה של בר‬
‫• ‪ – Organic‬ילד עם מחלה "ממשית" מאובחנת‬
‫(‪ .)Crhon’s ,PUD‬רק כ‪ 10%‬מה‪RAP‬‬
‫• ‪ – Psychogenic‬סומטיזציה של דכאון או פחד‬
‫מביה"ס‬
‫• ‪ – Functional‬כל ילד שאינו מתאים ל‪ 2‬הקבוצות‬
‫הקודמות‬
‫‪3‬‬
‫)‪Barr (not me‬‬
‫יש לשלול ‪Acute pain‬‬
‫• ‪Acute Abdomen‬‬
‫– הסמפטומים‪/‬סימנים ממוקדים בבטן או אחד‬
‫מאיבריה‬
‫• ‪Acute Abdominal Pain‬‬
‫– מופע אקוטי‪ -crescendo ,‬יכול להופעי חלש‬
‫ולהתגבר עם הזמן ללא הפוגות‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫אטיולוגיה לכאב בטן אקוטי‬
‫מגרמנית – ‪middle‬‬
‫‪ :pain‬כאב חד צדדי עקב‬
‫ביוץ‬
‫‪5‬‬
‫ִה ְתחַ לָּ ּות‬
‫‪faking‬‬
‫‪Appendicitis‬‬
‫פתוגנזה‬
‫• נגרם בד"כ עקב חסימת התוספתן – ע"י עיבוי הרקמה‬
‫הלימפואידית (‪ )peyer’s patches‬או ‪( fecalith‬אבן צואה)‪.‬‬
‫• הסיבה לגדילת זקיקי הלימפה היא כנראה ויראלי – ‪URTI‬‬
‫• החסימה גורמת לריבוי בקטריות מהפלורה הטבעית‪ ,‬עליית‬
‫לחץ וחסימה של כל"ד באזור התוספתן‪ .‬מכאן הדרך לאוטם‪,‬‬
‫נמק ופרפורציה סלולה‪.‬‬
‫• תהליך זה אורך בד"כ ‪ 48‬שעות‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫‪Appendicitis‬‬
‫קליניקה אופיינית‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫הכאב מתחיל סביב הטבור‪ .‬ומשנה מקום לאזור התוספתן עם‬
‫התקדמות הדלקת‪.‬‬
‫הכאב הוא ‪crescendo‬‬
‫הקלה בכאב יכולה לסמן את הקלת הלחץ בפרפורציה‬
‫תסמינים נלווים –‬
‫– אנורקסיה ‪ -‬לפני או עם תחילת הכאב ב‪periumbilical-‬‬
‫– חום ‪ -‬משתנה באופיו – לרוב לא מעל ‪40.2‬‬
‫– הקאות – מתחילות כשהכאב עובר ל ‪ .RLQ‬אם לפני ‪ -‬מוריד חשד‪.‬‬
‫הופכות למרתיות (ירוק) כשמגיע שלב הפריטוניטיס‪.‬‬
‫• שלשול לרוב אינו תסמין מתאים ומחשיד ל‪Gastroenteritis-‬‬
‫‪7‬‬
‫‪Appendicitis‬‬
‫בדיקה גופנית‬
‫• התבוננות (כרגיל הכי חשוב) –‬
‫– מראה חולה‪ .‬חוסר נוחות אם מנתר במקום‬
‫• בדיקת הבטן –‬
‫– מישוש איבר אחר ל‪ baseline‬של כאב (רגל‪ ,‬חזה)‬
‫– ניקוש לקביעת ‪ rebound‬ופריטוניטיס‪( .‬מקום כואב בסוף) ‪ .‬אין לעשות ‪rebound‬‬
‫(גם טינסלי אמר)‬
‫• סימני אפנדציטיס –‬
‫– האמין ביותר הוא ‪rovsing‬‬
‫• הטיפול כירורגי ואין לדחות את‬
‫היעוץ בשביל הוכחה בהדמייה‪.‬‬
‫‪8‬‬
‫‪Intussusception‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪9‬‬
‫בילדים בגילאי ‪ 6‬חודשים – ‪ 3‬שנים‬
‫פעמים רבות לאחר ‪URTI‬‬
‫התקפי כאב חריף כל ‪ 20‬דקות‬
‫בשלב מאוחר‪ ,‬שלשול רירי דמי ‪currant jelly -‬‬
‫אבחון ב‪US‬‬
‫טיפול‪/‬אבחנה בחוקן אוויר‪.‬‬
‫‪Ovarian Torsion‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪10‬‬
‫מתוך מקרי החירום הניתוחיים בנשים – מקום‬
‫חמישי בהארעותו – ‪.2.7%‬‬
‫מופע פתאומי‪.‬‬
‫רגישות למגע‬
‫ניתן לרוב למשש גוש‪.‬‬
‫אין קשר למחזור ראשון והכאב חמור יותר‬
‫מ‪mittelschmertz-‬‬
Reccurant abdominal
pain
11
‫אפידימיולוגיה‬
‫למי כואבת הבטן?‬
‫• עד ‪ 15%‬מגילאי ‪4-16‬‬
‫• עד ‪ 17%‬מהמתבגרים מדווחים על כאב בטן שבועי‬
‫• שיא הארעות בגילאים ‪10-12‬‬
‫• גילאים ומינים‬
‫• עד גיל ‪ 9‬שכיחות שווה בין שני המינים‬
‫• בין ‪ 9-12‬פי ‪ 1.5‬יותר בבנות‬
‫• נדיר לפני גיל ‪ – 5‬ויש לחפש סיבה אורגנית‬
‫‪12‬‬
‫פתופיזיולוגיה‬
‫• אורגני‪:‬‬
‫– לרוב תהליך דלקתי‪ ,‬דיסטנציה או חסימת איבר חלול‬
‫• פונקציונאלי‪:‬‬
‫– לרוב כאב ‪ periumbilical‬המיוחס למעיים‪ ,‬ללא הפרעה במוטיליות‪.‬‬
‫– ‪ - Visceral hyperalgesia‬מודעות יתר של ה‪ CNS‬לתחושות רגילות‬
‫– ייתכן קשר לסטרס נפשי‬
‫‪13‬‬
‫האם אלו ילדים לחוצים?‬
‫הדיעות חלוקות‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪14‬‬
‫מחקרים הראו שילדי ‪ RAP‬בעלי רמות חרדה ודכאון‬
‫גבוהים מילדים "בריאים"‬
‫מחקרים אחרים השוו ילדים עם ‪ RAP‬פונקציונלי לילדים‬
‫עם ‪ RAP‬ע"ר אורגני‪ .‬לא הודגם הבדל משמעותי בחרדה‪.‬‬
‫כאב בטן זו סיבה טובה ל"באסה"‬
‫ללחץ השפעה פיזיולוגית על רמת קורטיזול‪ ,‬קצב לב‪.‬‬
‫תתכן השפעה על המעיים שאינה ידועה‪.‬‬
‫קליניקה‬
‫‪15‬‬
DD
16
‫‪Functional Abd. Pain‬‬
‫• רוב הילדים‪.‬‬
‫• בד"כ ‪ self-limited ,periumbilical‬ואינו קשור‬
‫לאוכל או פעילות‪ .‬לא יעיר משינה בלילה‪ .‬נמשך עד‬
‫כשעה‪.‬‬
‫• ללא פגיעה בגדילה או ממצאים חריגים בבדיקה‪.‬‬
‫• יש המציינים שכמות החיסורים מבי"ס עומדת ביחס‬
‫הפוך לאורגניות ה‪.RAP‬‬
‫‪17‬‬
‫‪Irritable Bowel Syndrome‬‬
‫• קריטריונים אבחנתיים‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫כאב בטן המוקל ביציאה‬
‫תכיפות יציאות בסמוך לכאב‬
‫אופי יציאה משתנה – מוצק ומימי‬
‫יציאה עם ריר‬
‫בטן נפוחה (‪)bloating‬‬
‫• ללא ממצאים מעבדתיים‬
‫‪18‬‬
‫עצירות‬
‫• הגדרה‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪19‬‬
‫– תדירות נמוכה או קושי ביציאות‬
‫בעיקר תוצאה של תזונה – עודף עמילנים מעובדים‬
‫ומחסור בסיבים תזונתיים‪.‬‬
‫לילדים רבים אין סבלנות לשהות בשירותים זמן רב‪.‬‬
‫ילדים נמנעים משימוש בשירותים בבי"ס‪.‬‬
‫לעתים ההורה ישים לב לעצירות בילד‪.‬הילד יכול‬
‫יתבייש משיחה על יציאותיו‪.‬‬
‫ללא מידע מספק‪ ,‬צב"ס יכול להדגים עצירות‪.‬‬
‫‪IBD‬‬
‫• ‪UC‬‬
‫• מלווה בהמטוכזיה (צואה דמית עקב דימום מהקולון) וטנזמוס (צורך‬
‫עז להתפנות מלווה בכאב ללא יציאת צואה מספקת)‬
‫• ‪Crohn’s‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪20‬‬
‫לרוב האבחון ארוך יותר‪.‬‬
‫כאבי בטן עם שלשול אינטרמיטנטיים‬
‫יש לחשוד כשיש עצירה בגדילה‪ ,‬עיכוב התבגרות מינית או לתרגיה‬
‫מתמשכת‪.‬‬
‫תסמינים נלווים – אפתות‪ ,‬מעורבת פרי‪-‬רקטאלית‪ ,‬כאבי מפרקים‬
‫מאובחן באנדוסקופיה וביופסיה‪.‬‬
‫‪Lactose Intolerance‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪21‬‬
‫לא ברור עד כמה נפוצה אי סבילות ללקטוז כגורם‬
‫ל‪.RAP‬‬
‫חסר לקטאז הינו נפוץ מאד‪.‬‬
‫כאבי בטן (‪ )cramps‬מלווים ביציאות רכות (נדיר‬
‫שיתבטא רק בכאבי בטן‪).‬‬
‫ניתן לנסות להפסיק מוצרי חלב כאקט אבחוני וטיפולי‬
‫או לשלוח לתבחין נשיפה‪.‬‬
‫לרוב לא מוצאים תת תזונה או עצירה בגדילה‬
‫כתוצאה מאי סבילות ללקטוז‪.‬‬
‫זיהום ‪H. pylori‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪22‬‬
‫נפוץ בשכבות סוציואקונומיות נמוכות‪ .‬עד ‪ 40%‬במדינות‬
‫מפותחות‬
‫ללא כיב פפטי‪ ,‬הזהום עצמו לרוב לא גורם‪ .‬לכאבי בטן‪.‬‬
‫אין הבדל בהארעות של טיטר נוגדנים חיובי ל‪ HP‬בין ילדים עם‬
‫‪ RAP‬לאלו בלי‪.‬‬
‫בגרמניה – סמפטומים של כאבי בטן חלפו בשיעורים דומים‬
‫– במי שעבר ארדיקציה של ‪,HP‬‬
‫– במי שהארדיקציה נכשלה‬
‫– בילדים עם ‪ RAP‬פונקציונאלי‬
‫‪Peptic Ulcer Disease‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מצב זה אינו נפוץ בילדים‬
‫‪ 70%‬מ‪ 1ry PUD‬קשור ל‪ ,HP‬השאר אידיופתי‪.‬‬
‫בשניוני מדובר ב‪ ,NSAID‬גסטריטיס (‪ crhon gastritis‬ואחרות)‬
‫לכן בדיקת ‪ HP‬לא תהיה בהערכה הראשונית‪)urea breath test( .‬‬
‫קליניקה‬
‫• הכאב אפיגסטרי מלווה באנורקסיה‪ ,‬בחילה‪ ,‬הקאות חוזרות‪ ,‬אנמיה ודימום‬
‫‪GI‬‬
‫• הבדיקה להוכחת כיב הינה גסטרוסקופיה עם ביופסיה‬
‫• אם התמונה הקלינית היא של כיב אך האנדוסקופיה שלילית מדובר ב ‪Non‬‬
‫‪ulcer sydpepsia‬‬
‫‪23‬‬
‫מיגרנה בטנית‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪24‬‬
‫מצב שקיומו אינו מוסכם על כל‪.‬‬
‫לחלק מהילדים עם מיגרנה יש ‪.RAP‬‬
‫הגדרה – כאבי בטן פרקוסיזמליים עם קשר לבחילות‪ ,‬הקאות‬
‫ולעתים כאב ראש עם החלמה מלאה בין ההתקפים‪.‬‬
‫ניתן לראות פוטופוביה ואאורה לפני כאב הבטן‪.‬‬
‫יש קשר חזק להיסטוריה משפחתית של מיגרנה (לרוב מצד‬
‫האם)‪.‬‬
‫יש המחייבים אבחנה של מיגרנה בילד כדי לאבחן מיגרנה‬
‫בטנית‪.‬‬
Infestation or Infection
cramps-‫ – לרוב מופיע מלווה בשלשול ו‬Giardia •
‫ – מביא לאנטריטיס‬Yersinia enterocolitica •
IBD ‫דמויית‬
-‫ ו‬Dientamoeba Fragilis ‫• חושדים גם‬
‫ אינו‬RAP‫ אך תפקידם ב‬,blastocystis hominis
.‫ברור‬
.‫• לרוב אין צורך בבירור כשלא רואים שלשול‬
25
‫מצבים גניקולוגיים‬
‫• יש לחשוד בעיקר במתבגרות‪.‬‬
‫• האטיולוגיות הנפוצות – התחלת מחזור מוקדם‪,‬‬
‫אנדומטריוזיס‪ ,PID ,‬ציסטה שחלתית‪.‬‬
‫• ‪ US‬יעזור לאבחון מצבים אלו‬
‫‪26‬‬
‫‪Abuse‬‬
‫• התעללות פיזית ומינית עולות ב‪ ,DD‬וחשוב‬
‫לשים לב לרמזים באנמנזה‬
‫‪27‬‬
‫הערכה קלינית‬
‫‪28‬‬
‫מהו הכלי האבחוני החשוב ביותר‬
‫בידיו של הרופא במאה ה‪?21-‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪29‬‬
‫אנמנזה יסודית (שתראה להורים שהתלונה נלקחת ברצינות)‬
‫אנמנזה לא יסודית‬
‫‪ PCR‬ל‪ CSF‬של ‪JC‬‬
‫סטטוסקופ ורוד כמו של תמרה‬
‫בדיקה רקטאלית מחושבת‬
‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪30‬‬
‫(יסודית‪ ,‬כן?)‬
‫חשוב לתחקר מתבגרים גם בנפרד מההורים‪.‬‬
‫הכאב – אופי‪ ,‬מיקום‪ ,‬תדירות‪ ,‬זמן התחלה‪,‬‬
‫סמפטומים נלווים‪.‬‬
‫הופעת הכאב – קשור לבי"ס או משבר משפחתי‪.‬‬
‫תזונת הילד‪ ,‬הרגלי יציאות‪.‬‬
‫כמות חיסורים עקב הכאבים‪.‬‬
‫סימני חרדה או דכאון‪ ,‬תפקוד חברתי‪ ,‬תפקוד בבי"ס‪,‬‬
‫מצב משפחתי‬
Red Flags
31
‫בדיקה גופנית‬
‫• חשוב לבדוק גובה ומשקל‪.‬‬
‫• מיקום הכאב לפי תגובה ללחץ עדיפה על דיווח של‬
‫פעוט‪.‬‬
‫• בדיקה רקטאלית – התבוננות בעיקר‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫‪32‬‬
‫פיסורות‬
‫‪Skin tags‬‬
‫סימני התעללות מינית‬
‫בדיקה מנואלית רק במקרה הצורך‪.‬‬
Red Flags
33
‫מעבדה ובדיקות אחרות‬
‫• יש להמנע מבדיקות רבות שתיצורנה רושם של‬
‫שיש סיבה אורגנית שעדיין לא מצאו‪.‬‬
‫• בירור ראשוני‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫‪34‬‬
‫‪CBC‬‬
‫שתן לכללית‬
‫‪( FOCT‬דם סמוי בצואה)‬
‫תרבית צואה ובדיקת טפילים אם יש שלשול‬
‫מעבדה ובדיקות אחרות‬
‫• רנטגן – בחשד לעצירות‬
‫• כשאין מספיק מידע באנמנזה‬
‫• ‪ – US‬בחשד להפרעה כלייתית‪ ,‬גניקולוגית‪ ,‬כיס מרה‬
‫• בכאב לטארלי‪ ,‬בחלק התחתון של הבטן בבחורה בכל גיל‬
‫• חשד ל‪ ,CRP ,ESR – IBD‬אלבומין‪,FOCT ,‬‬
‫אנדוסקופיה‬
‫• חשד ל‪ - PUD‬גסטרוסקופיה‬
‫‪35‬‬
‫טיפול‬
‫• ברוב המקרים האבחנה היא ‪ RAP‬פונקציונאלי‪:‬‬
‫– הסברה (הילד לא מבלף)‬
‫• השוואה עם כאב ראש‬
‫– המנעות מטריגר לכאב וחיזוק התנהגות "לא כואבת"‬
‫• המנעות ממתח (לפני מבחן כואבת לך הבטן?)‬
‫• לא לשאול "עכשיו כואבת לך הבטן?"‬
‫• לא לעודד מנוחה‪ ,‬הפסקת פעילות או לתת יחס מיוחד‬
‫– יש לחקור את הסיבה לכאבי הבטן ביסודיות כדי ליצור יחסי‬
‫רופא וחולה‪/‬משפחה טובים ובעלי אמון‪.‬‬
‫‪36‬‬
‫טיפול‬
‫• תזונה‪:‬‬
‫– יתכן שיפור עם העלאת תצרוכת סיבים תזונתיים‬
‫• הפנייה (תלוי שיקול דעת)‬
‫– גסטרואנטורולוג – לשלול אבחנות נוספות או כדי‬
‫להדגיש שמאמינים לילד‪.‬‬
‫– תפקיד טיפול פסיכולוגי של ‪chronic pain‬‬
‫‪ management‬נתון במחלוקת‪.‬‬
‫‪37‬‬
‫טיפול‬
‫• עצירות – ‪ ,stool softner‬ולעתים חוקן מקדים‪.‬‬
‫– אם ‪ RAP‬נמשך מעבר לשבוע אחרי השגת יציאות רכות יש‬
‫לשקול אטיולוגיה אחרת‬
‫• אי סבילות ללקטוז – מניעה ממוצרי חלב‬
‫• זיהומים – יש להתאים טיפול‬
‫• מיגרנה בטנית – מחקר יחיד הראה שיפור עם‬
‫‪ pizotifen‬פרופילקטי‪ .‬בנוסף ‪-‬‬
‫– ‪cyproheptidine, propranolol, amytriptyline‬‬
‫‪38‬‬
‫פרוגנוזה‬
‫• ‪:)1973(Apley’s follow-up study‬‬
‫• ‪ 33%‬ממשיכים להתלונן על כאבי בטן‪ ,‬רק ל‪ 5%‬נמצאו‬
‫ממצאים אורגניים‪.‬‬
‫• (‪:Stickler and Murphy, MAYO (1979‬‬
‫• ‪ 25%‬ממשיכים להתלונן על כאבי בטן ל‪ 5-17‬שנים‬
‫• ‪:)1995,1998( Walker et al‬‬
‫– מבוגרים שהיו ילדי ‪ RAP‬מתלוננים פי ‪ 2‬על כאבי‬
‫בטן‪ ,‬עם יותר חיסורים מעבודה או לימודים‪.‬‬
‫‪39‬‬
‫מה הסיכון לפספס?‬
‫• ‪Stickler and Murphy, MAYO (1979‬‬
‫– מצאו שב‪ 3‬מ‪ 161‬התברר שהסיבה ל‪ RAP‬היא‬
‫אורגנית‪.‬‬
‫– אחוז דומה נמצא במחקרים אחרים‬
‫‪40‬‬